Клинические признаки маниакального расстройства, диагностика, лечение

Тема 5 - Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства. Психопатии. Нарушение влечений. 

Теоретические вопросы

 

Клинические признаки депрессивного расстройства, диагностика, лечение.

Большое депрессивное расстройство — в отличие от обычной депрессии, под которой подразумевают практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, большое депрессивное расстройство представляет собой целый комплекс симптомов. Более того, большое депрессивное расстройство может вообще не сопровождаться плохим настроением, подавленностью или тоской — так называемая депрессия без депрессии, или маскированная депрессия, соматизированная депрессия (по DSM-5, если при большом депрессивном расстройстве отсутствует плохое настроение, то обязательно должны присутствовать потеря интереса и удовольствия от деятельности, иначе диагноз не ставится). Помимо сниженного настроения, при большом депрессивном расстройстве могут присутствовать бессонница, сонливость, слабость, чувство вины и самоуничижение, возбуждение или заторможенность, проблемы с весом и аппетитом.

 

Для постановки диагноза большого депрессивного расстройства должно присутствовать как минимум 5 из перечисленных критериев:

 

· Депрессивное настроение;

· Бессонница или гиперсомния;

· Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка в весе, либо снижение или увеличение аппетита;

· Значительно сниженный интерес или потеря удовольствия ко всей или почти всей деятельности;

· Уменьшенная способность концентрироваться, мыслить, либо нерешительность;

· Психомоторная ажитация или замедленная двигательная и умственная деятельность;

· Чувство никчёмности или чрезмерной вины;

· Усталость или потеря энергии;

Периодические мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, либо попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.

Симптомы должны присутствовать большую часть дня, почти каждый день. Отмечать симптомы может как сам больной, так и другие люди (они могут замечать, например, плач больного или заторможенность речи и движений). Наибольшая выраженность симптомов может наблюдаться утром или вечером, в зависимости от течения заболевания. Как минимум один из симптомов должен относиться к сниженному настроению, либо к потере интереса или удовольствия. Для постановки диагноза симптомы должны вызывать клинически значимые нарушения в профессиональной, социальной или в других важных областях. Для диагностики большого депрессивного расстройства длительность расстройства должна быть как минимум 2 недели.

У 20-30 % больных в ремиссии наблюдается остаточная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы).

Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия (флуоксетин, венлафаксин, бупропион, милнаципран, кломипрамин, имипрамин) используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, гиперсомнией, апатией и тоской.

Антидепрессанты преимущественно седативного действия (пароксетин, миртазапин, амитриптилин, миансерин) показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, плохом сне, угрюмой раздражительности.

 

Эффективной при резистентной депрессии может быть также стратегия потенцирования (то есть добавления другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант). Существует огромное множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии.

 

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

 

Клинические признаки маниакального расстройства, диагностика, лечение.

Maниaкaльнoe (мaниaкaльный cиндpoм, мaниaкaльный эпизoд) paccтpoйcтвo личнocти – aффeктивнoe cocтoяниe личнocти, кoтopoe xapaктepизуeтcя тpeмя ocнoвными cocтaвляющими: уcилeниe инcтинктивнoгo пoвeдeния, нeвoзмoжнocть cocpeдoтoчитcя, зaвышeннaя oцeнкa coбcтвeннoй знaчимocти.

 

Чpeзмepнo пpипoднятoe нacтpoeниe (гипepтимия). Пaциeнт иcпытывaeт пoвышeннoe нacтpoeниe дaжe в cитуaцияx, гдe oпpaвдaнными были бы иныe эмoциoнaльныe пpoявлeния. И этo вoвce нe тoт cлучaй, кoгдa пpoиcxoдит «cмex cквoзь cлёзы». Пoтoму кaк мaниaкaльнoм paccтpoйcтвe тepяeтcя кpитичнocть к пpoиcxoдящим cитуaциям и иcкaжaeтcя peaльнaя oцeнкa и иx знaчимocть.

Уcкopeниe мыcлитeльнoгo пpoцecca или тaxипcия, кoтopaя выявляeтcя пpи умeньшeнии cтpoгocти излoжeния и accoциaтивныx вывoдoв, пpи этoм никaкиe cкaчки идeй нe влияют нa oбщую лoгику cуждeний. Здecь жe вoзмoжны вoзникнoвeния идeй coбcтвeннoгo cвepx вeличия. Kpoмe тoгo, нepeдки вывoды кacaтeльнo oтpицaния вины и oтвeтcтвeннocти, пpичём эти умoзaключeния мoгут oтнocитcя кaк к ceбe, тaк к oкpужaющим или вooбщe иcтopичecким фигуpaм.

Пoвышeннaя двигaтeльнaя активность (гипepбулия), кoтopaя мoжeт пpoявлятьcя в нecкoлькиx вapиaцияx: пpoбуждeниe инcтинктивнoгo пoвeдeния в видe пepeeдaния и пoвышeннoй ceкcуaльнoй aктивнocти бeз peaльнoй oцeнки вcex фaктopoв pиcкa; пoбуждeниe пoлучeния удoвoльcтвия в видe чpeзмepнoгo упoтpeблeния aлкoгoля, нapкoтикoв, люди мoгут coвepшaть нeoбдумaнныe пoкупки, влeзaть в дoлги и кpeдиты, ввязывaтьcя в aзapтныe игpы, дaжe c pиcкoм для здopoвья, a тaкжe пpoбoвaть экcтpeмaльныe виды cпopтa и нe oбpaщaть внимaния нa тpaвмы и пoвpeждeния; пpoбуждeния бoльшoгo кoличecтвa paзнocтopoннeй дeятeльнocти c ущepбoм для eё пpoдуктивнocти. Пациенты фактически «хватаются зa вcё cpaзу, нe зaвepшaя нaчaтoe).

Семейно-ориентированная терапия маниакального расстройства у взрослых и детей начинается с предположения, что негативность в семейной среде (часто является продуктом стресса и бремени ухода за больным родственником) является фактором риска для последующих эпизодов маниакального синдрома.

 

Терапия преследует три цели:

 

· повысить способность семьи распознавать эскалацию ранних субсиндромальных симптомов;

· уменьшить семейные взаимодействия, характеризующиеся высокой критикой и враждебностью;

· повысить способность человека, подверженного риску, справляться со стрессом и невзгодами.

 

Это делается через три лечебных модуля:

 

· психологическое образование для ребёнка и семьи о природе, причинах, течении и лечении маниакального расстройства, а также о самоуправлении;

· усиление связи обучения для снижения негативных общения и достижения максимального защитного влияния семейной среды;

· навыки решения проблем, позволяющие непосредственно уменьшить влияние конкретных конфликтов в семье.

 

Психологическое образование начинается с знакомства семьи с целями и ожиданиями. Членам семьи предоставляется пособие по уходу за собой (Miklowitz & George, 2007), в котором излагаются основные симптомы расстройства настроения у детей, факторы риска, наиболее эффективные методы лечения и инструменты самоуправления. Цель второй сессии — ознакомить семью с признаками и симптомами тяжёлого расстройства настроения, его субсиндромальной и продромальной формами. Этой задаче способствует раздаточный материал, который различает в двух колонках “симптомы расстройства настроения” и “обычное настроение”. Раздаточный материал структурирует обсуждение того, как настроение подверженного риску ребёнка отличается и не отличается от того, что является нормативным для его возраста. Ребенку также рекомендуется отметить изменения настроения и ритма сна/бодрствования на ежедневной основе с помощью диаграммы настроения.

Лечение, ориентированное на семью, является одним из многих возможных способов раннего вмешательства. Другие методы лечения могут включать межличностную терапию для сосредоточения на управлении социальными проблемами и регулирования социальных и циркадных ритмов, а также индивидуальную или групповую когнитивно-поведенческую терапию для обучения адаптивному мышлению и эмоциональным навыкам саморегуляции.

Медикаментозное лечение маниакального расстройства включает в себя использование как стабилизаторов настроения (вальпроат, литий или карбамазепин) или атипичных антипсихотиков (оланзапин, кветиапин, рисперидон или арипипразол). Хотя гипоманические эпизоды могут реагировать только на стабилизатор настроения, полномасштабные эпизоды обрабатываются атипичным антипсихотиком (часто в сочетании со стабилизатором настроения, поскольку они, как правило, способствуют наибыстрому улучшению).

Когда маниакальное поведение исчезло, долгосрочное лечение фокусируется на профилактическом лечении, чтобы попытаться стабилизировать настроение пациента, как правило, путём сочетания фармакотерапии и психотерапии. Вероятность рецидива очень высока для тех, кто пережил два или более эпизода мании или депрессии. В то время как лечение маниакального расстройства важно для лечения симптомов мании и депрессии: исследования показывают, что полагаться только на лекарства — не самый эффективным метод лечения. Препарат наиболее эффективен в сочетании с психотерапией, самопомощи, копинг-стратегиями и здоровым образом жизни.

Литий является классическим стабилизатором настроения для предотвращения дальнейших маниакальных симптомов. Систематический обзор показал, что длительное лечение литием снижает риск маниакального рецидива на 42%. Противосудорожные средства, такие как вальпроат, окскарбазепин и карбамазепин, также используются для профилактики. Также используется клоназепам («Клонопин»). Иногда атипичные нейролептики применяются в комбинации с ранее упомянутыми препаратами, в том числе оланзапин («Зипрекса»), который помогает лечить галлюцинации или бред, «Асенапин» (инструкция, Sycrest), арипипразол («Абилифай»), рисперидон, зипразидон и клозапином, который часто назначается людям. которые не реагируют на литий или антиконвульсанты.

Верапамил, блокатор кальциевых каналов, полезен при лечении гипомании и в тех случаях, когда литий и стабилизаторы настроения противопоказаны или неэффективны. Верапамил эффективен как для краткосрочного, так и длительного лечения.

Антидепрессантная монотерапия не рекомендуется для лечения депрессии у пациентов с маниакальными расстройствами I или II типа. Сочетание антидепрессантов со стабилизаторами настроения не оказало на таких пациентов должного положительного эффекта.

 

Определение маниакально-депрессивного психоза. Течение маниакально-депрессивного психоза (спонтанное возникновение, сезонность, суточная динамика, продолжительность фаз). Фаза интермиссии. Прогноз.

МДП - заболевание, характеризующееся периодичным возникновением аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию.

Для МДП характерно чередование аффективных фаз и светлых промежутков. Аффективные фазы или эпизоды могут быть различной тяжести и продолжительности. При классическом варианте МДП - циклофрении - выраженность аффективных нарушений достигает психотического уровня. При абортивном варианте заболевания - циклотимии - наблюдают чередование гипоманиакальных и субдепрессивных состояний, не достигающих психотического уровня.

Маниакальные фазы обычно менее продолжительны, чем депрессивные. Средняя продолжительность маниакальных состояний составляет 5-6 мес, депрессивных - 6-9 мес. Минимальная продолжительность аффективной фазы, согласно критериям МКБ- 10, - не менее 1 нед при условии «полного нарушения обычной работоспособности и социальной деятельности». Максимальная продолжительность фазы может достигать нескольких лет.

После минования фазы психическое состояние полностью нормализуется. Временной интервал между фазами обозначают термином интермиссия (светлый промежуток). Термином «цикл психоза» принято обозначать одну аффективную фазу и следующую за ним интермиссию. Различают медленное (не более 2 фаз в год) и быстрое (4 фазы в год и более) течение заболевания.

 

МДП чаще манифестирует депрессивной фазой, реже - маниакальной. Характерна сезонность возникновения фаз. Психические нарушения возникают в определённые месяцы - чаще осенью- зимой и весной.

Депрессивная фаза характеризуется триадой симптомов: гипотимией, идеаторным и двигательным торможением. Гипотимия, или болезненно сниженное настроение, - наиболее характерный признак депрессивного состояния. Выраженность гипотимии различна: от неглубокой подавленности, угнетённости до переживания вселенской тоски, скорби. Характерна витализация аффекта - физическое, телесное ощущение сниженного настроения. Переживание «предсердечной тоски» характеризуется ощущением «тяжести», «сдавления», «сжатия» в перикардиальной или загрудинной области. Обычно отмечают достаточно чёткие колебания настроения с максимальной выраженностью гипотимии в утренние часы. Во второй половине дня, к вечеру, состояние несколько улучшается.

Прогноз при маниакально‑депрессивном психозе в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.