Уровень достоверности доказательств IIa. Уровень убедительности рекомендаций – B

· Не рекомендуется предпринимать более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены. В последующем разрешается еще одна попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом («3 + 1»). При отсутствии должного эффекта, от дальнейших попыток следует отказаться и использовать альтернативные пути доступа к венозному руслу (например, периферическая венесекция, дистантный доступ) [13, 18, 22].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – D.

· При неудачной попытке катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены проводить катетеризацию с другой стороны рекомендуется только при исключении развития пневмоторакса/гематомы на стороне манипуляции не ранее чем через 6 часов [18].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – С.

· Для проведения гемодиализа с ожидаемой продолжительностью более трех недель предпочтение рекомендуется отдавать временной катетеризации (по убывающей): правой внутренней яремной вены, бедренной вены, левой внутренней яремной вены, подключичной вены [15].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – D.

· В случае временного доступа для гемодиализа с ожидаемой продолжительностью менее трех недель с последующей установкой перманентного катетера через внутреннюю яремную вену рекомендуется рассмотреть возможность катетеризации подключичной вены в связи с минимальным риском инфекционных осложнений [21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – С.

· В течение 6 часов после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены, рекомендуется выполнить рентгенологический и/или УЗ-контроль и/или рентгеновскую компьютерную томографию для исключения гемо/пневмоторакса [20, 21].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – С.

Комментарии

Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70%. В частности, это относится к выявлению т. н. малого и/или «переднего» пневмоторакса. В случае использования УЗ-контроля опытным оператором чувствительность метода достигает 79–92 % [4,5]. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [13, 18].

· Не рекомендуется нахождение катетера в подключичной вене более трех недель. В этой ситуации рекомендуется переустановка катетера или установка туннельного катетера через внутреннюю яремную вену [15].

Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности рекомендаций – B.

Комментарии

Длительное нахождение катетера в подключичной вене сопровождается риском ее стеноза [12,15].

Дополнительная информация

При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной вене для дальнейшего лечения в профильное отделение, в соответствие со ст. 70 Федерального закона РФ № 323 ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	УДД	УУР
1.	Выполнена верификация положения катетера	I	C
2.	В течение 6 часов с момента катетеризации выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование грудной клетки на предмет пневмоторакса после выполнения катетеризации подключичной или внутренней яремной вены	IIa	C
3.	Выполнено не более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены одним специалистом	IIa	D

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 914–947.

2. Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». — Январь, 2018. – 44 с. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf

3. Процедуры и техники в неотложной медицине / под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда; пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — 392 с.: ил — (Неотложная медицина).

4. Сумин С.А., Горбачев В.И. Катетеризации центральных вен с позиций нормативно-правовых актов. Вестник интенсивной терапии. — 2017. № 4. — с. 5–12.

5. Сумин С.А., Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология и реаниматология. — 2018. — № 1. – с. 4 - 8.

6. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis // Crit Care. — 2013. — Vol. 17— P. R208.

7. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis // Chest. — 2012. — Vol. 141. — P. 703–708.

8. Bodenham A. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? // Crit. Care. — 2006. — Vol. 10. — P. 175–176.

9. Bodenham A., Babu S., Bennett J. et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia 2016 — Vol. 71. — P. 573–585.

10. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization // Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1: CD006962.

11. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization // Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1: CD011447.

12. Clark EG, Barsuk JH. Temporary hemodialysis catheters: recent advances // Kidney Int. — 2014. — Vol. 86. — P. 888–895.

13. Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F. et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. — 2014. — Vol. 58. — P. 508–524.

14. Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J. et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2013. — Vol. 57. — P. 573–579.

15. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury // Nephron Clin Pract. — 2012. — Vol. 120. — P. 179–184.

16. Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E. et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement // J. Am. Coll Surg. – 2009. – Vol. 208. — P. 104–109.

17. Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 17–35.

18. McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization // N. Engl J Med —2003. —Vol. 348. P. 1123–1133.

19. McGee W.T., Ackerman D.L. et al. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial // Crit Care Med. — 1993. — Vol. 21. — P. 1118–1123.

20. Milling T. J., Rose J., Briggs W. et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3) trial // Crit. Care Med. — 2005. Vol. 33. — P. 1764–1769.

21. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B et al; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site // N Engl J Med.— 2015. — Vol. 373 — P. 1220–1229.

22. Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C et al; American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access // Anesthesiology. — 2012. — Vol. 116 — P. 539–573.

23. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J–L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice // Crit Care. — 2017. — Vol. 21 — P. 225.

Приложение А1. Состав Рабочей группы

№	ФИО	Ученая степень, звание	Должность
1.	Сумин С. А	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
2.	Кузьков В. В.	Д. м. н., доцент	профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
3.	Горбачев В. И.	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ
4.	Шаповалов К. Г.	Д. м. н., профессор	заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач анестезиолог-реаниматолог.

2. Клинические ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица А1.