Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства

(катетеризация подключичной и других центральных вен или катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г № 323–ФЗ,

я,____________________________________________________________________________

пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента)_______________________________________________________

 ^{(Ф.И.О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)}

отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства в виде катетеризации подключичной, наружной яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании:___________________________________________ информирован.

диагноз

Мне разъяснены возможные последствия отказа от катетеризации центральных вен, а именно: ______________________________________________________________________.

Последствия отказа мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы и получен на них подробный ответ.

Я не буду иметь каких-либо претензий к Название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

                                                                                                                                         ^{Подпись}

Количественные и качественные изменения сознания в момент получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства отсутствуют.

 

«___»___________201_ г.                                        ____часов ___мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог_________________________________________________

Приложение Д

Рекомендуемая форма приказа о выполнении медицинской услуги катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера

(кодовые номера: А11.12.001 и A11.12.001.001)

Название медицинской организации

ПРИКАЗ

__ _______20__ г. № ___

Для улучшения качества и безопасности работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии «Название медицинской организации».

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Служебную инструкцию по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 1;

1.2. Форму информированного добровольного согласия на катетеризацию подключичной и других центральных вен и катетеризацию подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 2;

1.3. Форму информированного добровольного отказа от катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 3;

1.4. Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен и катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера — приложение 4.

2. Врачам анестезиологам-реаниматологам обеспечить выполнение служебной инструкции и заполнение утвержденных форм.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заведующего группы анестезиологии-реанимации (отделения анестезиологии-реанимации, отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии).

 

 

Главный врач Название медицинской организации

ФИО