Острый пульпит (К04. 01, МКБ-С, 1997)

Острый очаговый пульпит. Начальной стадией острого воспаления пульпы является «острый частичный пульпит». Очаг воспаления локализуется в участке пульпы, наиболее близко прилежащем к кариозной полости. Поэтому чаще воспалительный процесс начинается в области рога пульпы. Длительность заболевания не более 2 суток.

 Основные методы обследования. Больной жалуется на интенсивные боли от всех видов раздражителей (механических, химических, термических), боли сохраняются и после устранения раздражителей. Болевой приступ также может возникать самопроизвольно — без воздействия видимой причины. В начале заболевания частота и продолжительность приступов болей непостоянны: они могут длиться 10—30 мин, в большинстве случаев не более часа. Приступ боли сменяется достаточно длительным безболевым периодом («светлым промежутком»), продолжающимся несколько часов. Больной обычно правильно указывает на беспокоящий его зуб, что свидетельствует об отсутствии иррадиации боли. В ночное время боли носят более интенсивный характер. При осмотре определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягчённого дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в точке, прилегающей к рогу пульпы. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Перкуссия зуба безболезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня зуба безболезненна.

Дополнительные методы обследования. Температурные раздражители вызывают интенсивную боль, которая продолжается 12 долго и проходит медленно. Электровозбудимость пульпы чаще понижена, но лишь с того бугра, в области которого локализуется очаг воспаления. Иногда могут выявляться и нормальные показатели электровозбудимости. Рентгенографическое исследование показано лишь для определения локализации кариозной полости, если она находится на контактной поверхности (скрытая полость) и её не удаётся обнаружить с помощью зондирования.

Острый диффузны пульпит. При дальнейшем развитии острого воспалительного процесса (что по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.) соответствует «острому общему пульпиту») больные предъявляют жалобы на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными промежутками — интермиссиями, длящимися не более 30-40 мин. Больной указывает, что ещё недавно приступы боли были короткими, а периоды между ними - длинными. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Характерна упорная ночная боль, усиливающаяся в положении «лёжа», а также длительная боль от раздражителей. Продолжительность боли от 2 до 14 суток. Больной обычно не может указать причинный зуб, так как боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти — в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти — в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли в противоположную сторону челюсти. Возможно ухудшение общего состояния.

Основные методы обследования. При осмотре определяется глубокая кариозная полость. Зондирование резко болезненно по всему дну. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Вертикальная перкуссия может быть слегка болезненной, пальпация переходной складки безболезненна.

Дополнительные методы обследования. Все виды раздражителей вызывают усиление боли. По данным рентгенографии часто определяется кариозная полость, прилежащая к полости зуба. Изменения периодонта в области верхушки корня отсутствуют. Электровозбудимость пульпы по всему дну кариозной полости и со всех бугров от 20 мкА до 30-40 мкА, а иногда даже до 50—60 мкА. В международной классификации (МКБ-С, 1997) начальная и последующая фазы острого воспаления пульпы зуба не разделены и объединены в единый диагноз «Острый пульпит».

Дифференциальный диагноз. Острый пульпит необходимо дифференцировать с гиперемией пульпы, папиллитом, острым апикальным периодонтитом, невралгией тройничного нерва, синуситом (гайморитом) и луночковыми болями (альвеолитом). От гиперемии пульпы острый пульпит отличается наличием самопроизвольных приступообразных болей, усиливающихся ночью, а также продолжительной болевой реакцией на внешние раздражители. При пульпите всегда имеется отёчный, гиперемированный десневой сосочек, болезненный и кровоточащий при прикосновении. Кариозной полости может и не быть, а при её наличии не выявляются признаки воспаления пульпы. Для острого апикального периодонтита, в отличие от острого пульпита, характерны следующие признаки: локализованная постоянная ноющая боль в области причинного зуба, резкая боль при накусывании на больной зуб, а также боль при перкуссии. Иногда наблюдаются гиперемия и отёчность переходной складки, боль при пальпации в области проекции верхушки корня зуба. Реакция на температурные раздражители при апикальном периодонтите безболезненна, а на электроток — резко снижена (свыше 100 мкА). Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приёме пищи, разговоре, касании кожи лица. В ночное время боль отсутствует, а если и возникает приступ ночью, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки и других предметов к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактны. Для синусита (гайморита) характерны следующие симптомы: ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания и выделение гнойного экссудата, тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы вперёд. В диагностике помогают: характерная рентгенологическая картина придаточных пазух носа, другие методы обследования, применяемые в оториноларингологической практике. О луночковых болях (альвеолите) свидетельствует недавнее удаление зуба в анамнезе. При этом в лунке не обнаруживается кровяной сгусток, а её стенки покрыты серым налётом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна. Если определять диагноз пульпита по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.), то острый частичный пульпит отличается от острого общего пульпита тем, что при остром частичном пульпите не бывает иррадиируюших болей, болевой приступ всегда менее длительный по сравнению с безболевым периодом. Для острого общего пульпита характерна болезненная реакция на перкуссию.

Острый гнойный пульпит развивается обычно из острого пульпита и свидетельствует о формировании абсцесса в полости зуба.

Основные методы обследования. Больные жалуются на почти беспрерывную самопроизвольную боль рвущего или пульсирующего характера с тенденцией к усилению. Во время очень коротких интермиссий она не успокаивается совершенно, а только незначительно ослабевает. Болевой приступ может продолжаться от нескольких часов до целого дня или ночи. Прикосновение к больному зубу болезненно (начальные симптомы апикального периодонтита). Характерна иррадиация боли. При формировании абсцесса холод успокаивает боль. Такой же эффект в этом случае даёт перфорация свода полости зуба, сопровождающаяся выделением экссудата. Отмечается усиление боли от горячего. Иногда наблюдается повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость. Дно её покрыто размягчённым пигментированным дентином, не вскрывается и легко прободается зондом или острым экскаватором. При этом из полости зуба появляется капля гнойного экссудата. После этого боль постепенно успокаивается, пульсация прекращается. Перкуссия зуба болезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня - безболезненна. ЭОД снижена до 30-50 мкА, рентгенологических изменений нет. Дифференциальный диагноз. Острый гнойный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, острым апикальным периодонтитом. В отличие от острого пульпита при остром гнойном пульпите очень характерной является жалоба на усиление боли при приёме горячей пищи и облегчение боли от холодного. Интенсивность и продолжительность болевых приступов больше. Зондирование дна кариозной полости, как правило, слабо болезненно. При этом часто происходит вскрытие полости зуба, и появляется капля гноя. Перкуссия, как правило, болезненная. У пациента может наблюдаться повышение температуры тела, слабость, быстрая утомляемость. При проведении дифференциальной диагностики с острым апикальным периодонтитом важно помнить, что при остром гнойном пульпите больной будет указывать на иной характер боли. При остром апикальном периодонтите, как правило, более выражены изменения в костной ткани на рентгенограмме.