Кафедра травматологии и ортопедии

 

Зав. кафедрой- ___________________

 

Преподаватель - ___________________

 

Академическая история болезни

 

Пациент ____________________________________Возраст_____________

 

Группа крови и резус-принадлежность________________________

 

Лекарственная непереносимость______________________________

 

Клинический диагноз:

 

Основной______________________________________________________

 

Сопутствующий________________________________________________

 

Осложнения___________________________________________________

 

Куратор______________________________

 

Группа №_____________

 

Время курации с _______ по ___________

 

Оренбург _____год

 

9

Дата и час травмы____________________________________________

 

Дата и час поступления________________________________________

 

Кем направлен пострадавший__________________________________

 

Домашний адрес______________________________________________

 

Место работы________________________________________________

 

Профессия___________________________________________________

 

Диагноз, установленный направившим учреждением ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________

 

 

Диагноз при поступлении

 

____________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________

 

10

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

 

Дата и время первичного осмотра _____________________________ Жалобы на момент начала курации

 

Зачастую жалобы на момент вашего первичного осмотра могут отсутствовать, так как больной находясь в клинике, получает анальгетики, противовоспалительные препараты, место перелома иммобилизировано, проведен остеосинтез. В таком случае важное значение для постановки диагноза будут иметь жалобы пациента в день госпитализации.

 

Жалобы на момент поступления

 

Особое внимание необходимо уделить жалобам, отмечавшимся у больного в первые сутки после получения травмы, и учесть их при обосновании диагноза.

 

Рекомендации по выяснению жалоб:

 

Обращайте внимание на жалобы общего характера (слабость, недомогание, бессонницу), они позволят оценить общее состояние пациента и выявить наличие сопутствующей патологии.

 

Травматологические больные и пациенты с ортопедической патологией могут предъявлять жалобы на боли. Необходимо указать: локализацию боли (местная или разлитая), характер (ноющая, тупая, пульсирующая, приступообразная, постоянная, периодическая и пр.), интенсивность (выраженная, умеренная, слабая), иррадиацию, провоцирующие факторы (движение, дыхание и т.п.), сопровождающие боль симптомы (сердцебиение, головокружение, чувство нехватки воздуха и т.д.).

 

Жалобы,связанные с нарушением функции сегмента – невозможность опоры на конечность, хромота, ограничение подвижности суставов, нарушение функции конечности и прочие.

 

Столь подробный сбор информации позволит выявить осложнения и сопутствующие повреждения сосудов, нервов, органов груди, живота.

 

11

Анамнез заболевания

 

Необходимо выяснить время, место (на работе, дома, на улице, во время занятий спортом) и обстоятельства несчастного случая. При производственных травмах указать, при выполнении какой работы и по какой причине произошла травма. При умышленных травмах описать обстоятельства. Отметить - находился ли пострадавший в состоянии алкогольного опьянения.

 

Описать подробно причину и механизм повреждения: нарушение правил техники безопасности, правил дорожного движения и прочие причины. При этом необходимо помнить, что по механизму травмы можно предположить тот или иной вид повреждения. Например: повреждения «ныряльщиков» - переломы шейных позвонков; при падении с высоты - переломы поясничных позвонков в сочетании с переломом пяточных костей; при подворачивании стопы кнаружи - перелом наружной лодыжки; катание на коньках, лыжах – винтообразные переломы костей голени; падение с опорой на кисть – переломы лучевой кости «в типичном месте»; защита рукой от удара – переломовывих Монтеджи и Галеацци, повреждение внутреннего мениска при отклонении голени кнаружи, переломы грудины при ударе о рулевое колесо (рис 1).

 

 

Рис. 1. Зависимость вида повреждений от механизма травмы

 

12

Механизм травмы выясняется у пострадавшего или очевидцев и описывается наиболее подробно. Полученные данные могут помочь в постановке и обосновании диагноза, а так же имеют юридическое значение, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы.

 

Курируя пациента с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, отразите время начала, дебют заболевания, первые симптомы. Результаты предыдущих обследований, консультаций специалистов. Какое лечение пациент получал, какие операции проведены. Опишите результат проведенного лечения, его эффективность со слов пациента. Кратко отразите динамику заболевания. Укажите цель госпитализации, какое лечение больной получает в стационаре и план предстоящего лечения.

 

Механизм травмы может быть прямым и непрямым. Результатом прямого воздействия травмирующего агента на ткани организма будут ушиб тканей, гематома, поперечный или чаще оскольчатый перелом костей в месте удара. При непрямом механизме травмы повреждения возникают на протяжении от места приложения силы (рис 2). Такие повреждения возникают от скручивания, растяжения тканей или сдавления (компрессии). Характерно возникновение косых и винтообразных переломов, вколоченных переломов, разрывов связок и сухожилий, вывихов.

 

Рис. 2. Примеры прямого и непрямого механизма травмы плечевого сустава

 

13

Затем уточняют в каком положении находилось тело больного в пространстве: стоял, шел по дороге, падал вниз ногами, падал вниз головой, падал из положения стоя лицом вперед, назад, вбок, сидел в автомобиле.

 

Выясняют точку приложения травмирующего агента: удар по ногам (бедро, голень, стопа), по рукам (плечо, предплечье, кисть), по туловищу (грудная клетка, поясница, таз), по голове и шее.

 

Направление воздействия травмирующей силы (сзади, спереди, сбоку) и причину: удар бампером автомобиля, палкой, удар о землю, предметом, повреждение вращающимися частями станков и механизмов и др.

 

Описывают результат воздействия силы: потерял сознание, почувствовал хруст, боль, не смог встать, появилась деформация и др.

 

Указать первичные ощущения: боли и их локализацию. Мог ли встать на ноги, была ли потеря сознания и на какой срок? При термических поражениях указать в какой одежде находился пострадавший, чем нанесен ожог (пламя, горячие жидкости) и продолжительность воздействия.

 

В анамнезе обязательно отметить, кем и какая помощь была оказана: наложение повязки, жгута, транспортной шины, введение обезболивающих средств, чем обрабатывались ожоговые поверхности. Указать на дефекты оказания первой помощи, если таковые имелись. Каким транспортом пострадавший доставлен в клинику? Если доставлялся попутной машиной указать номер машины, фамилию водителя.

 

Очень важно подробно описать локальный статус на момент поступления пациента в стационар (со слов пациента, и исходя из записи врача, принимавшего больного). В связи с тем, что характерные симптомы (боль, хруст, патологическая подвижность, деформация), указывающие на то или иное повреждение, к моменту вашей курации могут уже отсутствовать, симтомы, описанные при поступлении, могут иметь решающее значение в постановке диагноза.

 

 

14

Указать какое лечение получал пациент в клинике до начала курации: реанимационные мероприятия, противошоковую терапию, анальгетики, дату проведения и название операции (протокол описать в разделе «Лечение»). Кратко оценить динамику состояния больного (без перемен, ухудшение, улучшение) и возникшие осложнения за время лечения в клинике.

 

 

Анамнез жизни

 

Сведения, полученные из анамнеза жизни, позволяют создать впе-чатление о личности курируемого, его привычках, образе жизни, наследственности. Ланная информация может помочь в установлении причин основного заболевания и диагностике сопутствующих заболеваний.

 

Необходимо описать динамику роста и развития человека, перенесенные заболевания и травмы, условия жизни. Профессиональный анамнез с указанием профессиональных вредностей. Трансфузионный анамнез, были ли переливания крови в прошлом, осложнения гемотрансфузий. Отметить лекарственный анамнез и непереносимость медикаментов. Отразить прививочный анамнез, в частности, прививки против столбняка. У женщин собирается гинекологический анамнез - количество родов, абортов, характер месячных. Отразить семейный анамнез - наследственные болезни, туберкулез и венерические болезни, указать вредные привычки.

 

Страховой анамнез: застрахован ли пациент в системе ОМС, длительность последнего пребывания на листе нетрудоспособности, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность: причина установления, дата установления, группа.

 

Вопросы, заданные больному должны точными, краткими, целенаправленными. Делать это надо тактично, корректно во избежание утраты доверительного контакта с больным.

 

 

15