Общие рекомендации по работе с больными и написанию академической истории болезни

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

Кафедра травматологии и ортопедии

 

 

Травматологическая

семиотика

 

Учебное пособие

 

 

ОРЕНБУРГ 2017 год.

УДК 617.3/.(075.8)

 

ББК 54.581/582я73

 

Т 38

 

Гурьянов А.М., Захаров В.В., Глухова Т.В., Сафронов Ал.А., Лапынин А.И.

 

Под редакцией заведующего кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава РФ доктора медицинских наук, профессора А.А.Сафронова

 

 

Травматологическая семиотика. Учебное пособие. – Оренбург, 2017. - 56 с.

 

В учебном пособии рассматривается актуальный с клинических и юридических позиций практической медицины вопрос оформления первичной медицинской документации, в частности истории болезни. Особое внимание уделено особенностям сбора необходимой информации, методам диагностики, правилам оформления диагноза и составления плана лечения у пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Учебное пособие составлено в соответствии с ФГОС высшего образования по специальности 31.08.66 - «Травматология и ортопедия» и предназначено для клинических ординаторов при изучении раздела «Частные вопросы травматологии и ортопедии» дисциплины «Травматология и ортопедия».

 

 

Рецензенты:

 

Есипов В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ.

 

Минасов Б.Ш., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО БГМУ.

 

 

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМУ

 

 

2

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..………4

 

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАБОТЕ С БОЛЬНЫМИ И НАПИСАНИЮ

 

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ…………………………………..…..7

 

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА………………………………………………...9

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ...................................................................................................................................... 10

 

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА……………………………...………11

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА…………………..……………………………………..…11

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ………………………………………..……………12

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ …………………………………………………………….....15

 

ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА…………………………………….……………16

 

ОПИСАНИЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ОРГАНОВ…………………………..…..16

 

ОПИСАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ……………………………..19

 

ОПИСАНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ОБЛАСТИ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС)……..31

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ……..…………………………………………………..39

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ …………………….……39

 

ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА….………………………..41

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА……………………….…….43

 

ЛЕЧЕНИЕ ………………………………………………………………………...44

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ………...…………………………………………………..45

 

ЭТАПАПНОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ…………..………...46

 

ЭПИКРИЗ…...…………………………………………...………………………….47

 

ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………………….48

 

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ……………………………………………..49

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ…..……………………….56

 

 

3

ВВЕДЕНИЕ

 

Задача, которую ставили перед собой авторы при написании учебного пособия - развить у обучающихся навыки работы с больным, научить постановке диагноза, составлению плана обследования и лечения, умению предвидеть и предупредить развитие осложнений, выстроить программу реабилитации, определить прогноз. Работа с учебным пособием позволит мотивировать будущих врачей на изучение наиболее часто встречающихся травм и ортопедических заболеваний, грамотно оформить учебную историю болезни, что, несомненно, будет полезным для профессионального становления будущего специалиста.

 

История болезни —основной первичный и юридический документ,составляемый на каждого поступающего в стационар пациента. Она содержит паспортные данные, диагноз, жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни, план обследования и лечения, данные физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования. В историю болезни вносятся результаты ежедневных врачебных обходов, проведенных диагностических и лечебных мероприятий, рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе.

 

Помимо лечебно-диагностической информации история болезни имеет научно-практическое, юридическое, социальное и воспитательное значение.

 

Научно-практическая роль заключается в том, что она являются незаменимым источником получения информации о причинах возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении, исходах, эффективности того или иного метода лечения. Анализ, большого количества историй болезни позволяет выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, усовершенствовать или разработать новые методы диагностики и лечения.

 

 

4

С юридических позиций история болезни - это, прежде всего юридический документ, в котором запротоколированы все действия медицинских работников по оказанию диагностической и лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни судят о необходимости, своевременности и правильности оказанной медицинской помощи. Особое значение эта информация приобретает: при наступлении смерти в лечебных учреждениях; установлении степени тяжести и характере травм полученных на производстве, в дорожно-транспортном проишествии, криминальных травм; при расследовании жалоб больных (их родственников); при возбуждении уголовных дел против медицинских работников; во всех других ситуациях, когда возникает необходимость в определении состояния здоровья пострадавшего, степени утраты им трудоспособности.

 

Правильное оформление истории болезни воспитывает у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить клиническую картину, поставить диагноз, определить тактику лечения, развивает и повышает чувство ответственности за пациента, а так же за свои действия. По словам профессора М.В. Черноруцкого - «только у постели больного с историей болезни в руках формируется настоящий врач».

 

Учебная история болезни представляет собой систематизированноеизложение объективных и субъективных данных, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента, результатов физикальных, лабораторных и рентгенологических методов исследования, а так же анализ полученных данных, выработка оптимальной тактики оказания первой врачебной помощи и дальнейшего лечения пострадавшего.

 

Учебная история болезни отражает грамотность, уровень клинического мышления куратора, его способность к анализу полученной информации и принятию решений на различных этапах оказания медицинской помощи.

 

Работа с учебным пособием должна способствовать формированию у обучающихся следующих компетенций:

 

5

- готовность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (УК-1);

 

- готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1);

 

- диагностическая деятельность: готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);

 

- лечебная деятельность: готовность к ведению и лечению пациентов с травмами и (или) нуждающихся в оказании ортопедической медицинской помощи (ПК-6);

 

- реабилитационная деятельность: готовность к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении (ПК-8);

 

- психолого-педагогическая деятельность: готовность к формированию у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ПК-9);

 

- организационно-управленческая деятельность: готовность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их подразделениях (ПК-10);

 

- готовность к участию в оценке качества оказания медицинской помощи с использованием основных медико-статистических показателей (ПК-11).

 

 

6

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАБОТЕ С БОЛЬНЫМИ И НАПИСАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

Работа над историей болезни должна вестись ежедневно. Обучающийся, курирующий больного, после изучения пособия должен самостоятельно (при необходимости с помощью преподавателя) решить задачу — поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки. Для этого необходимо проработать литературу по соответствующей нозологической единице, сопоставить полученные данные с результатами обследования пациента, провести их анализ.

 

Зачастую пациенты, которые предлагаются для курации, находятся в стационаре уже несколько суток, многие из них оперированы (переломы стабилизированы, вывихи вправлены). Клиническая картина оказывается стертой, симптомы не выражены. Поэтому особое внимание следует уделить выяснению жалоб, детальному сбору анамнеза травмы и описанию локального статуса на момент получения травмы (информацию при этом можно получить от самого больного, очевидцев, врача принимавшего пациента).

 

Правильно установленный диагноз – залог успешного лечения. Формулировать диагноз необходимо с учетом существующих в клинической практике классификаций.

 

Предлагаемые способы лечения и методы реабилитации должны быть обоснованы и адекватны виду травмы, состоянию и возрасту пациента. Показания к оперативному лечению должны быть тщательно обоснованы и сформулированы. Необходимо составить подробный план послеоперационного ведения и реабилитации.

 

Во время курации и на всех этапах написания истории болезни курирующий может консультироваться с преподавателем и лечащим врачом, с

 

7

их согласия использовать медицинскую документацию. Медицинская документация не должна выноситься за пределы отделения.

 

При общении с пациентами и их родственниками, медицинским персоналом необходимо помнить о соблюдении медицинской этики и деонтологии, врачебной тайны, ответственности за передачу полученной информации третьим лицам.

 

Курируемый в течение цикла должен быть продемонстрирован группе в присутствии преподавателя с докладом куратора. В завершении курации (по истечении 7 дней с момента начала курации) студент сдает оформленную в соответствии с требованиями кафедры учебную историю болезни. История болезни должна быть написана разборчиво, без исправлений и зачеркиваний, с соблюдением последовательности в изложении материала согласно указанных разделов. Листы учебной истории болезни должны быть прошиты илискреплены степлером. История болезни сдается на проверку за 2-3 дня до окончания цикла.

 

На итоговом занятии в присутствии всей группы проводится защита истории болезни, во время которой студент озвучивает данные, полученные во время курации, обосновывает диагноз, предложенный способ лечения и план реабилитации, с публичным обсуждением и анализом ошибок. Возможно проведение защиты у постели болезни.

 

 

Ниже приводится образец оформления и план академической историй болезни, которыми студент может пользоваться дома при самостоятельной подготовке, а также во время курации пациентов в клинике.

 

8

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации