Обоснование клинического диагноза

 

При обосновании диагноза необходимо попытаться обосновать каждый его пункт (каждое определение). При наличии осложнений, каждое из них обосновывается. Например:

1. Отдельно обосновываются диагноз перелома той или иной локализации, указывается, почему перелом открытый или закрытый, на основании каких признаков установлено смещение отломков, вид смещения. Диагноз открытого перелома устанавливается согласно классификации Каплана и Марковой и Gustylo-Andersen, отдельно обосновывается его тип

 

(2А,1Б).

 

2. Диагноз ожога записывается по формуле Ю.Ю. Джанелидзе. Обосновывается этиология ожога (термический, химический и пр.), его площадь. При наличии ожогов различной степени,каждая из степенейобосновывается отдельно. У пациентов с ожоговой болезнью должна быть обоснована стадия ожоговой болезни с учетом общепризнанных временных, клинических и лабораторных критериев.

 

Необходимо обратить внимание на то, что клинические и лабораторные симптомы ожогового шока, токсемии и септикотоксемии, такие как: возбуждение, эйфория, заторможенность, признаки гиповолемии, гемоконцентрации, нарушение диуреза, изменение цвета мочи, лейкоцитоз, гипопротеинемия, диспротеинемия и др. должны быть отражены в соответствующих разделах учебной истории болезни и учтены при обосновании диагноза.

При обосновании каждого из пунктов диагноза необходимо по возможности придерживаться следующей последовательности - жалоб пациента, анамнеза заболевания с учетом механизма травмы, данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, дополнительных методов исследования.

 

Обоснование диагноза не должно быть простым перечислением всех 43

полученных сведений. Это обдуманный взвешенный анализом жалоб, данных анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и дополнительных методов исследования, с указанием только тех из них, которые говорят в пользу установленного вами диагноза. Это один из важнейших разделов академической истории болезни, отражающий общую подготовку куратора, уровень его клинического мышления, знания полученные при изучении дисциплины. Правильность постановки диагноза заболевания залог его успешного лечения.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

План лечения (от момента поступления до выздоровления).

 

Стол, режим, консервативное лечение. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи. Необходимо обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий.

 

Показания к операции, наиболее оптимальные сроки ее выполнения, какой метод операции наиболее целесообразен по вашему мнению. При наличии противопоказаний, указать их. Медикаментозное лечение до операции

 

в виде рецептов. Предоперационная подготовка. Выбрать оптимальный метод обезболивания.

 

Оперативное лечение: название операции, вид обезболивания, фамилии хирурга, ассистентов и анестезиолога. Протокол операции с подробным описанием всех этапов.

 

Назначения лекарственных препаратов после операции в виде рецептов. При необходимости проводится физиотерапевтическое лечение с указанием методов, ЛФК. Обосновывается их назначение.

 

У пациентов с ожоговой болезнью описать первичный туалет ожоговой раны, лечение в стадию ожогового шока (объем и режим инфузионной терапии), острой ожоговой токсемии и септикотоксемии.

 

44

В заключении раздела указывается двигательный режим, фиксация конечности или позвоночника (способ фиксации) после операции. Сроки иммобилизации и нетрудоспособности.

 

Лечение не должно сводиться к механическому переписыванию вами лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом. Данный раздел предполагает самостоятельную работу студента, выбор и назначение наиболее оптимального консервативного и оперативного лечения, с учетом основного диагноза, сопутствующих заболеваний и осложнений, общего состояния пациента, современных сведений полученных вами при изучении литературы.

 

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

 

Дневник должен отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику заболевания, контроль эффективности лечения.

 

Дата, какой день после травмы или операции. Жалобы. Описать, как больной провел минувшие сутки, что его беспокоило, сон, аппетит. Отметить утреннюю и вечернюю температуру тела. Кратко описать состояние больного, пульс, АД, данные исследования легких. Какие изменения произошли в поврежденной области? Как функционирует скелетное вытяжение, состояние гипсовой повязки, ортеза? Изменение длины, степени отечности поврежденного сегмента, объем движений в прилежащих суставах. Описать состояние раны при перевязке. При повреждении внутренних органов - описывается их состояние, возникшие осложнения. Физиологические отправления.

 

В случае ухудшения состояния больного описываются возможные причинах такого ухудшения (нарушение режима, прогрессирование основного или сопутствующих заболеваний, неэффективность лечения, возникшие осложнения и т. п.). Намечается план дальнейшего обследования и лечения больного. В конце дневника ставится подпись куратора.

 

45

ЭТАПАПНОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Условно провести курируемого больного по этапам оказания медицинской помощи и оказать ему необходимый объем помощи, провести сортировку с учетом имеющихся у данного пациента повреждений и очередности оказания, указать медицинскую документацию.

 

Первая медицинская помощь и доврачебная помощь

 

1. Кем осуществляются?

 

2. Оказать необходимую помощь и указать возможные методы обезболивания, средства иммобилизации, временной остановки кровотечения, устранения асфиксии, профилактики шока и инфекционных осложнений (если больной в них нуждается).