2020-05-21
729
Общие рекомендации:
Осмотр -простой,но достаточно информативный метод исследования.
Нередко определиться с диагнозом можно уже после проведения осмотра.
Обращают внимание на положение больного и травмированного сегмента.
Активное положение - пациент передвигается обычным способом и пользуется конечностью без каких либо затруднений.
Вынужденное - больной принимает определенную позу или придерживает конечность в определенном положении, для уменьшения боли.
Пассивное - пострадавший лежит в постели неподвижно (кома, тетраплегия) или конечность неподвижна вследствие паралича мышц или др.
Осмотр должен быть сравнительным, сопоставляя пораженную часть со здоровой. В случае постельного режима - описать положение больного в постели, если больной ходит – оценить походку (обычная, паретическая, атаксия, хромота).
Далее при осмотре определяют состояние кожного покрова травмированного сегмента. Описывают цвет кожи (обычной окраски, бледный, гиперемия и т.п), форму и размеры кровоизлияний, наличие эпидермальных пузырей (фликтены). Небходимо описать размеры фликтен и характер их 31
содержимого (серозное, геморрагическое, гнойное). Особое внимание уделяют описанию нарушения целостности кожного покрова (ссадин и ран), если таковые имеются.
Пальпация позволяет установить наличие болезненности в областитравмы, изменение температуры кожи, изменение тургора, наличие патологических образований, патологическую подвижность сегмента конечности, степень подвижности суставов и наличие контрактур. Температура кожи определяется поверхностной пальпацией сегмента путем одновременного легкого прикосновения к травмированному и неповрежденному сегментам конечностей. Определение болезненности начинают при поверхностной пальпации. Она может быть локализованной и разлитой. Степень болезненности определяется от незначительной до выраженной. Если при поверхностной пальпации болезненность не выявлена, приступают к глубокой пальпации тканей. При глубокой пальпации так же определяется болезненность
С состояние тургора тканей. Причин изменения тургора тканей может быть несколько. Чаще наблюдается увеличение тургора – уплотнение тканей. По площади оно может быть разлитым, локализованным и ограниченным (то есть имеющим четкие границы). По интенсивности уплотнение тканей можно характеризовать от незначительного до выраженного (последняя степень «плотности костной ткани»). Уплотнение тканей может сопровождаться увеличением их объема или без такового. Повышение тургора тканей может быть обусловлено наличием отека, кровоизлияния, гематомы и т.п. Снижение тургора тканей наблюдается, например, при мышечной атрофии, связанной с нарушениями иннервации. Глубокой пальпацией определяется наличие патологических образований, описываются их локализация, размеры, консистенция и прочее.
Перкуссия и аускультация при обследовании травматологическогобольного имеют второстепенное значение и используются в основном при
32
сочетанных повреждениях для выявления повреждений органов грудной и брюшной полости.
Наличие патологической подвижности – важный симптом перелома кости. Однако подвижность костных отломков, как правило, сопровождается выраженными болевыми ощущениями, поэтому при обследовании больного выявить этот симптом, во что бы то ни стало, не следует. Патологическая подвижность определяется опосредованно, например, ее можно заметить при перекладывании больного, транспортировке или записать со слов пациента о наличии патологической подвижности в первые часы после получения травмы
(целенаправленно выявлять патологическую подвижность и крепитацию костных отломков нельзя!).
При пальпации выявляется ряд других важных симптомов, характерных для той или иной патологии, которые следует описать в истории болезни и дать им интерпретацию. Заканчивают пальпацию определением степени подвижности в суставах конечности. Следует заметить, что в ряде случаев выполнить эту часть обследования невозможно, а иногда и недопустимо из-за выраженного болевого синдрома и возможности дополнительных смещений. Измерение объема движений в суставах выполняют с помощью угломера по описанной выше методике и записывают в истории болезни.
Рекомендации по описанию локального статуса в зависимости от характера повреждения:
При переломах костей конечностей описать положение конечности впостели или на шине (болевые контрактуры, ротация и пр.), наличие повязок, транспортной или лечебной иммобилизации. При скелетном вытяжении - место проведения спицы, величина груза, натяжение спицы, состояние «спицевых» ран. Отметить ось конечности (нижняя конечность – линии Микулича, Брюкке), видимую деформацию конечности (вальгусная, варусная, антекурвация, рекурвация). Оценить цвет кожи, втяжение ее над местом
33
перелома, наличие отеков, кровоподтеков, изменение венозной сети кожи, контуры и форму прилежащих к месту перелома суставов. При открытых переломах описывается локализация, характер и размеры раны (см. классификацию А.В. Каплана и О.Н. Марковой) и Gustylo-Andersen. При пальпации выявляются и описываются зоны болезненности, повышения кожной температуры, наличие газа в подкожной клетчатке (крепитация), ненормальная подвижность и хруст костных отломков (целенаправленно не выявлять!), боль при осевой нагрузке, западение мягких тканей над зоной перелома, наличие гематом, выпота в суставах. Аускультативно определяется проведение перкуторного звука по поврежденному и симметричному с ним сегментам конечностей. Описывается чувствительность и пульсация магистральных сосудов в дистальных сегментах конечности. Отметить сохранность или отсутствие активных и пассивных движений. Необходимо провести измерения конечностей сантиметровой лентой, а объем движений – угломером (сравнивая пораженную сторону со здоровой!). В случае укорочения конечности указать за счет какого сегмента оно произошло, и определить его вид: истинное (анатомическое), относительное (дислокационное), функциональное (кажущееся). При осмотре так же определяют изменение конфигурации сегмента конечности. Может наблюдаться изменение объема сегмента увеличение за счет отека, или уменьшение за счет атрофии мышц. Оно должно быть подтверждено сравнительным измерением объема конечности. Может наблюдаться изменение длинны сегмента (удлинение или чаще укорочение), необходимо определить его характер (истинное, относительное или функциональное) посредством посегментного сравнительного измерения длинны конечности. Наконец может наблюдаться изменение формы сегмента за счет грубого смещения костных отломков.
При повреждении таза описывается положение больного в постели(вынужденная поза Волковича и пр.) и его активность, наличие в анамнезе 34
симптома «заднего хода» Лозинского, симптома Габая. Форма таза и его симметричность. Сравнительное измерение длины нижних конечностей. Линия Шумахера. Наличие кровоподтеков и мочевых затеков в подкожной клетчатке
- указанием их локализации. Объем пассивных и активных движений в тазобедренных суставах, симптом «прилипшей пятки». Локальная болезненность при пальпации таза, а также при сдавлении таза с боков в сагиттальной и косой плоскостях (симптомы Вернейля и Ларрея). Указать, где локализуется боль. Западение при пальпации в области симфиза.
Необходимо помнить, что травмы таза в 26 – 30% случаев сопровождаются повреждением других костей (позвоночник, бедро, пяточные кости), тазовых органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, влагалище) и органов брюшной полости, а также черепно-мозговой травмой. При обследовании пациентов с подобными травмами обратите внимание на наличие затеков мочи и гематом в промежности, состояние половых органов, боль и напряжение мышц живота, перитонеальные симптомы, симптом Кулленкампфа, данные перкуссии и аускультации живота. Исключите признаки повреждения тазовых органов (задержка мочи, переполнение мочевого пузыря, уретроррагия или симптом «кровавой росы», непроходимость уретры при попытке катетеризации, гематурия, симптом Зельдовича, кровотечение из прямой кишки и из влагалища и пр.).
Повреждение позвоночника. Изменение оси позвоночника и егофизиологических изгибов (сглаженность или увеличение лордоза, кифоза, анталгическая поза), характер линии остистых отростков (не нарушена, искривлена). Наличие кровоподтеков, ссадин, отека и гематом в области спины, их локализация. Локальная болезненность при пальпации позвоночника. Расстояние между остистыми отростками поврежденного и соседних с ним позвонков, западение межостистого промежутка (указать между какими позвонками). Напряжение мышц спины - симптом Томпсона. Боль при осевой нагрузке на позвоночник (допустимо проверять только после
35
рентгенологического исследования, если рентгенография не позволяет уточнить диагноз, проверяется только в положении лежа ). Перкуторная болезненность. Объем пассивных и активных движений в позвоночнике.
У пациентов с осложненной травмой позвоночника необходимо обратить внимание на тип дыхания, вздутие живота, задержку газов, нарушения мочеиспускания и дефекации. Выявить изменения чувствительности (анестезии, гипестезии, гиперестезии, парестезии) и движений в конечностях с указанием их локализации и типа (монопарез, гемипарез, парапарез, тетрапарез или моно-, геми-, пара-, тетраплегия). Оцениваются рефлексы с верхних и нижних конечностей и патологические рефлексы.
Повреждения грудной клетки. Описать вынужденную позу больного,форму грудной клетки, отставание одной половины ее в акте дыхания, тип дыхания, «симптом прерванного вдоха». Наличие кровоподтеков, ссадин и гематом. Имеется ли парадоксальное движение отдельных участков грудной клетки. В случае ранения грудной клетки описать рану, отделяемое из раны, обращая особое внимание на наличие «шума воздуха» при проникающих ранениях. У пациентов со сдавлением грудной клетки выявляются признаки травматической асфиксии (петехии на лице, коньюнктивах, шее и пр.). При пальпации выявляются болезненность по ходу ребер и при осевой нагрузке, с указанием точной локализации, «симптом щелчка», признаки подкожной эмфиземы, голосовое дрожание. Перкуторно оценивается характер «легочного звука» (укороченный, тимпанический), его изменения и локализация по межреберьям, положение и границы средостения. Аускультативно определяется отсутствие или ослабление дыхания, наличие шумов и хрипов. При подозрении на ушиб или ранение сердца особое внимание необходимо обратить на характер верхушечного толчка, границы сердца, изменение сердечных тонов, парадоксальную пульсацию.
Зачастую переломы ребер при их наличии не видны на рентгенограммах, что обусловлено сложностью их анатомического строения, наложением теней
36
лопатки, диафрагмы, средостения. В таких случаях при наличии только клинической картины перелома устанавливается диагноз «Перелом ребра клинически» с указанием локализации переломов.
Обследуя больного в первую очередь необходимо исключить такие грозные осложнения как гемоторакс, пневмоторакс и тампонада сердца.
Травма органов живота. При осмотре описывается поза пострадавшего,форма и симметричность живота, участие его в акте дыхания, наличие ссадин и кровоподтеков на передней брюшной стенке. При пальпации определяется болезненность и резистентность брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Перкуторно определяются и описываются размеры селезенки и печени, притупление в отлогих местах брюшной полости, симптом Спижарного, Джойса. Записываются результаты аускультации живота. При ранении живота рана описывается по общепринятой схеме, с обязательным указанием ее характера, размеров, точной локализации, отделяемого из раны. Исходя из записей в истории болезни, необходимо указать проникает ли рана в брюшную полость (самостоятельно не определять), перечислив характерные симптомы и признаки (на основании анамнеза и записей в истории болезни).
Описание раны –характер(резаная,рваная,ушибленная и т.п.),расположение и размеры раны, состояние её краёв, прослеживаемую глубину и поврежденные ткани. Указать, что является дном (фасции, мышцы, кость и др.). Кровотечение (капиллярное, венозное, артериальное) и его интенсивность (например: незначительное капиллярное кровотечение или выраженное струйное артериальное кровотечение). Признаки проникающего характера раны: эвентерация органов живота или истечение содержимого кишечника, желчи. Состояние внутренних органов при локализации раны в области груди или живота. Признаки воспалительного процесса - отечность краев, гиперемия. Необходимо описать вид и количество отделяемого из раны (серозное, геморрагическое, гнойное). Описать характер грануляций, признаки эпителизации. Схематично изобразить рану.
37
При описании ожоговой поверхности отмечается её расположение иплощадь (правило «девяток» Уоллеса, правило ладони). Для определения площади ожога можно применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Указываются наличие гиперемии, отечности, эрозий, вскрытых и невскрытых пузырей (характер их содержимого – цвет, прозрачность, напряженность), характер экссудата, наличие некроза кожи. Оценивается цвет, плотность и болезненность ожогового струпа. Проводится определение температурной и болевой чувствительности. При наличии гранулирующих ран указываются характер грануляций (цвет, гипер-, нормо- или гипотрофичные, мелко- или крупнозернистые), наличие рубцевания, островковой и краевой эпителизации. Оцениваются подвижность в прилежащих суставах. С помощью клише необходимо зарисовать различным цветом ожоги разных степеней.
Обследование больного с черепно-мозговой травмой. Описатьсостояние сознания - полностью сохранено, оглушение, сопор, кома. Указать на видимые повреждения на голове (раны, кровоподтеки, деформация костей, ликворея или кровотечение из слуховых проходов, носа). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), спокоен или возбужден. Возбуждение двигательное, речевое. Имеется ли вынужденный поворот головы. Величина глазных щелей, подвижность глазных яблок: в полном объеме, неподвижны, совершают плавающие движения, наличие нистагма (вертикальный, горизонтальный, ротационный), косоглазия (сходящееся, расходящееся), содружественного поворота головы и глаз. Сравнительная величина зрачков (симметричны или имеется анизокория), фотореакция и конвергенция. Роговичный рефлекс. Симметрия лица, положение языка в ротовой полости и при высовывании. Какими конечностями совершает движения, активные движения в конечностях и их симметрия. Сухожильные рефлексы с бицепсов, трицепсов, карпо-радиальные рефлексы, кожные рефлексы, наличие патологических рефлексов. Состояние чувствительности на теле. Наличие менингеальных симптомов, судорожных припадков и их характер.
38
В анамнезе заболевания необходимо указать имели ли место амнезия (ретроградная, антеградная), потеря сознания (длительность), симптом «светлого промежутка».
Особое значение имеют консультации невролога, нейрохирурга и окулиста. Заключения консультантов записываются сразу после описания локального статуса.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью дифференциальной диагностики предполагаемого заболевания и установления окончательного клинического диагноза. Необходимо последовательно указать перечень необходимых для установления диагноза у курируемого вами пациента лабораторных и инструментальных исследований. Назначаются консультации врачей (эндокринолог, терапевт, невролог и пр.). План обследования должен быть записан в истории болезни в первый день осмотра больного.
