Модели врачевания, предложенные Р. Витчем

Влияние культурных традиций на взаимоотношения врача и пациента.

Взаимоотношения врача и пациента – это очень сложная разновидность социальных отношений. И если можно сказать, что проблема взаимоотношений врача и пациента возникла вместе с врачеванием, то нельзя говорить, о том, что эти взаимоотношения постоянно-статичны, даны раз и навсегда во все времена, во всех странах и культурах.

Безусловно, культурные и религиозные традиции накладывают отпечаток на взаимоотношения врача и пациента. Вопрос, соглашаться или нет на операцию в рамках разных культур будет решаться по-разному. Например, в Израиле человек пойдет к раввину и спросит его мнения. В Африке человек с тем же вопросом пойдет к вождю племени, а в Китае, где присутствуют традиции конфуцианства, буддизма, синтоизма, человек будет ориентироваться на решение главы семьи (отец или старший сын). В протестантских странах, таких как Англия или США, человек должен сам принимать решение. В Африке не работает правило конфиденциальности, для того, чтобы не обвинили в колдовстве. Женщина, придерживающаяся ислама, может придти на прием к врачу с отцом или мужем, который и будет описывать за нее симптомы.

В России в конце 90-х годов проводилось исследование, и 60% опрошенных ответили, что не хотели бы знать о смертельной болезни. Это выражение российской ментальности, тяготеющей к патернализму. Но это характерно не только для пациентов, но и для врачей, как носителей той же культуры. В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Впрочем, здесь уместно вспомнить и историю Зигмунда Фрейда, который, на слова его друга, врача, о диагнозе рак языка, воскликнул: «Кто вам дал право говорить мне об этом?!»

Целесообразно ли сообщить больному менее травмирующий диагноз, и какой должна быть мера правды? Мы часто предпочитаем не знать подробностей предстоящего нам лечения и связанного с ним риска. Впрочем, даже в Америке, где для большинства людей знание правды о своем состоянии является само собой разумеющимся правом, врачи учитывают культурные факторы. Пример: молодой врач сообщает 68-летнему пациенту китайского происхождения, что у него рак. С точки зрения врача он все делает правильно - реализует право пациента на правдивую и точную информацию о его состоянии. Но сын больного возмущен: он считает, что врач должен был сначала переговорить с членами семьи пациента, а уж они потом сами бы решили, сообщать ли своему родственнику правду и в какой форме. В китайской культуре этической основой принятия решений являются конфуцианство и буддизм, подчеркивающие ценности согласия и подчинения авторитету. Эта традиция прямо противоположна западной модели самостоятельной личности, в которой сокрытие информации рассматривается как нарушение фундаментальных прав личности.

При сокрытии информации пациент не может стать активным участником лечения. Однако, как указал Роберт Салливан с соавторами в статье в «Журнале медицинской этики», активные пациенты достигают лучшего результата и для них требуется более легкий курс лечения. Там же авторы отметили, что исследования, проведенные в Нью-Йорке, показали, что чем выше уровень образования пациента вне зависимости от возраста, тем более полную информацию о своем здоровье они хотят получать. Такую же картину показало и исследование, проведенное в Японии. Чем старше пациенты, тем больше они хотят, чтобы члены их семьи знали все нюансы их состояния.

Модели врачевания, предложенные Р. Витчем

Американский философ Роберт Витч выделил 4 базовые модели взаимоотношения врача и пациента: техническую, патерналистскую (сакральную), коллегиальную и кон­трактную. Все приведенные модели являются идеальными типами, которые не существуют в чистом виде. В реальной практике один и тот же врач может использовать разные модели, однако одна все равно окажется доминирующей.

1. Модель технического типа (инженерная модель. Техническая модель предполагает, что врач является носителем объективного научного знания, он сравнивается с ученым-прикладником, который должен «опираться на факты, избегая всех ценностных суждений», игнорируя мнение самого больного, как субъективное, а стало быть, неистинное. Тело больного рассматривается как механизм, который нужно починить. Такой подход приводит к обезличиванию не только больного, но и врача: если научное знание свободно от ценностей, то и личностные интересы врача в процессе лечения тоже не учитываются: «Даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами». Такая модель характерна для позитивизма, возможно, что предпосылки ее появления возникают раньше – в эпоху Просвещения, которая характеризовалась верой в разум, науку, которые должны были улучшить этот мир, победив пороки, голод, болезни. Однако такой подход, лишенный ценностей, ведет к дегуманизации врачевания и медицинских исследований. Витч: «Даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика. который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.»

2. Патерналистская (сакральная) модель взаимоотношения врача и пациента более древняя, находит свое выражение еще в клятве Гиппократа. Суть этой модели заключается в том, что врач уподобляется пастору, священнику, отцу, а больной – прихожанину, ребенку. Отцовская забота о пациенте – самая характерная черта данной модели. В медицине патернализм – это такая модель взаимоотношений врача и пациента, в которой главенствующее положение занимает врач: он определяет, в чем состоит благо пациента, а пациент, доверяя врачу, полностью подчиняется ему и выполняет все его назначения. Решая за пациента, в чем состоит его благо, врач лишает пациента возможности принимать решения самостоятельно. Главная цель врача – исцеление пациента, ради этой цели можно подходят любые средства.

3. Модель коллегиального типа подразумевает отношения врача и пациента как отношения коллег, равноправных соратников, а их мнения одинаково значимы. Общение строится на взаимном доверии, т.к. у врача и пациента общая цель – победить болезнь. Такая модель возможна при совпадении ценностей врача и пациента, что в реальности встречается не всегда. Такая модель взаимоотношений подразумевает высокую степень уважения автономии пациента, что позволяет ее отнести к новой модели, т.к. сам принцип уважения автономии пациента появляется в последние десятилетия ХХ века.

4. Контрактная модель имеет место там, где «два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды». Причем контракт может трактоваться не обязательно в юридическом смысле, но и в смысле символического договора. Он делает врача и пациента равноправными, при этом нет необходимости отказываться от своих моральных ценностей ни врачу (как в технической модели), ни пациенту (как в патерналистской модели) и «позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа».

В основу данной типологии положена степень выраженности автономии пациента. В технической она минимальна, в контрактной – максимальна.