IV. История настоящего заболевания

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО КУРСУ НЕВРОЛОГИИ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного

Возраст

Национальность

Образование

Профессия

Семейное положение

Время поступления в клинику

Кем направлен

II. ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ

III. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются основные жалобы больного на момент поступления и отдельно

на момент курации. А также жалобы, не отмеченные больным, но выявленные

при опросе родственников или сопровождающих больного лиц.

IV. РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как и когда началось заболевание (медленно, постепенно, нарастающе,

внезапно). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие

факторы. Проявления болезни и их последовательность. Течение болезни

(прогрессирующее, ремиттирующее, обострениями и ремиссиями). Проводившееся лечение, его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Место рождения, наличие осложнений у матери во время беременности,

во время родов, в послеродовом периоде, раннем детском и детском периоде. Время наступления полового созревания (для женщин: начало и регулярность менструального цикла, беременности, выкидыши, аборты, роды).

Перенесенные заболевания, хронические интоксикации (алкоголь, курение).

Хирургические операции. Инфекции. Трудовая деятельность: характер

работы, режим труда, справляется ли больной с работой. Жилищно-бытовые

условия, питание.

6 Схема истории болезни по курсу неврологии

Наследственные заболевания в семье: психические заболевания, мигрень,

эпилепсия, туберкулез, сифилис, алкоголизм, болезни обмена и секреции.

Число детей в семье родителей. Их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти

родителей и родственников.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр

Настоящее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие

трофических расстройств (сухость кожи, ломкость волос, облысение,

пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы,

пролежни и т. д.). Форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов

и рубцов, контрактуры суставов. Перкуссия черепа (локальная болезненность). Конфигурация позвоночника (наличие кифоза, сколиоза, кифосколиоза), болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков,

болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

2. Органы дыхания

Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

3. Сердечно-сосудистая система

Жалобы (боли, сердцебиение, нарушение ритма). Данные перкуссии

и аускультации. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса.

ЧСС. Состояние периферических сосудов: пульсация левой, бедренной,

артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация

сонных артерий.

4. Органы пищеварения

Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушение аппетита). Данные

аускультации и перкуссии. Пальпация живота, точки желчного пузыря,

печени. Пальпация селезенки.

5. Мочеполовая система

Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций). Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

6. Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы (признаки гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко–Кушинга, акромегалия, адипозогенитальная

дистрофия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия, несахарный

диабет.

7. Неврологический статус

Сознание: ясное, оглушенность, сонливость, сопор, кома, состояние

возбуждения. Особенности выражения лица.

Общемозговые симптомы: головная боль (характер, локализация, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость

 

 

ПРИМЕР УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Директор института клинической

неврологии и медицинской

реабилитационной медицины:

к.м.н. С.В. Лебедев

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Иванова Иван Ивановича

 

Преподаватель,

проверивший работу:

профессор д.м.н. П.П.Калинский

Куратор:

студент 407 группы И.И.Петров

Даты курации: 16.01–27.01.19

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Иванов Иван Иванович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 82 года

4. Место жительства: г. Владивосток, проспект Острякова, д.2, кв. 378

5. Профессия: пенсионер, инвалид II группы, ВОВ

6. Дата поступления: 10.01.19

7. Дата курации: 16.01.19

II. ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ

Основное заболевание: острое нарушение мозгового кровообращения

по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Хроническая ишемия головного мозга III ст.

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. НК I.

III. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной жаловался на головную боль умеренной интенсивности диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения в виде

трудности произношения слов, слабость в правых конечностях. Жалобы на

момент курации: головная боль умеренной интенсивности диффузного характера, речевые нарушения в виде трудности произношения слов, слабость в правых конечностях.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Длительно (около 20 лет) страдает гипертонической болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм рт. ст. Адаптирован к АД 160/80 мм рт. ст.

Перенес инфаркт миокарда в 2010 г. Вечером 10.01.19 внезапно ослабели

правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал, сознание

не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не измерял.

Госпитализирован бригадой СМП. В приемном отделении проведена КТ

головного мозга: данных, свидетельствующих об ОНМК, на момент исследования не получено.