Предварительный диагноз

Возраст больного, отягощенный сосудистый анамнез, острое развитие настоящего заболевания с появления в неврологическом статусе левополушарной очаговой симптоматики без выраженных общемозговых и отсутствие менингеальных симптомов позволяет предполагать у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Этиологический фактор - атеросклероз сосудов головного мозга.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Предполагается выполнить следующее:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. ЭКГ.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Эхокардиография.

7. Консультация окулиста.

8. УЗДГ сосудов головного мозга.

9. КТ/МРТ головного мозга.

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови 13.01.19

Эритроциты                         4,5 млн/мкл

Гемоглобин                         135 г/л

Лейкоциты                           186,6-10⁹ ед./л

Палочкоядерные                 4%

Сегментоядерные               75%

Эозинофилы                1%

Базофилы                        1%

Лимфоциты                  14%

Моноциты                        5%

СОЭ                                  8 мм/ч

Биохимический анализ крови 10.01.19

Общий белок               80 г/л

Мочевина                        9,6 ммоль/л

Креатинин                        164 мкмоль/л

Глюкоза                        4,0 ммоль/л

Общий билирубин      12,6 мкмоль/л

Холестерин общий     9,8 ммоль/л

Тимоловая проба                      10 ЕД

Клинический анализ мочи 11.01.19

Цвет: насыщенно              желтый

Прозрачность:               прозрачная

Отн. плотность:               1010

Реакция:                        кислая

Белок:                          нет

Эпителий:                        -

Эритроциты:               0-1 в поле зрения

Лейкоциты:                  единичные в поле зрения

 

ЭКГ 15.01.19

 Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q - 0,12 с. QRS - 0,08 с. QRST - 0,38 с.

Рентгенография грудной клетки 16.01.19

На прямой рентгенограмме, выполненной в положении лежа из-за тяжести состояния больного, органы грудной клетки без острой патологии. Легочные поля прозрачны, корни тяжисты в базальных отделах. Тень сердца несколько расширена влево. Аорта развернута.

Консультация окулиста 15.01.19

Жалоб нет. OU - спокойны. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.

7. Люмбальная пункция больному не проводилась ввиду отсутствия показаний.

УЗДГ мозговых артерий.

Заключение: нарушение гемодинамики (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии.

МРТ головного мозга (рис. 1).

Заключение: ишемический инсульт в лобной доле левого полушария головного мозга. Энцефалопатия сосудистого генеза с множественными лакунарными инфарктами.

 

    Рис. 1. МРТ головного мозга

                                                                                                     (Т2-взвешенные снимки)

 

X. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

(сводка патологических симптомов и синдромов)

У больного имеются следующие патологические синдромы.

Синдром двигательных нарушений, представленный центральным парезом VII, XII черепно-мозговых нервов справа, правосторонним гемипарезом вследствие поражения корково-ядерных и корково-спинномозговых волокон пирамидного пути. У больного снижен корнеальный рефлекс справа за счет поражения корково-ядерных волокон лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекторной дуги данного рефлекса. Также у больного отсутствует подошвенный рефлекс справа, что свидетельствует о поражении соответствующего пирамидного пути.

Псевдобульбарный синдром, представленный только псевдобульбарной дизартрией, симптомами орального автоматизма.