V. История жизни (anamnesis VItae)

1. Краткие биографические данные

Родился в деревне Поселки Тульской области в семье колхозников. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Образование - 8 классов.

2. Семейно-половой анамнез

Имеет двух сыновей в возрасте 50 и 55 лет. Женат.

3. Трудовой анамнез

Трудовую деятельность начал с 15 лет в колхозе. Затем переехал в Москву и работал шофером на автобазе. Вышел на пенсию в 65 лет. Профессиональные вредности связаны с эмоциональными стрессами (вождение автомобиля) и подъемом тяжестей.

4. Бытовой анамнез

В настоящее время проживает с женой в отдельной 2-комнатной квартире с удобствами на 5-м этаже панельного дома. Условия проживания плохие в связи с аварийным состоянием дома.

5. Питание

Разнообразное, калорийное, регулярное.

6. Вредные привычки

Не курит. Алкоголь употреблял редко в количестве 50 г. Последние 10 лет не употребляет совсем.

7. Перенесенные заболевания

Детских инфекций не помнит. Больному произведена аппендэктомия в 1974 г. и аденомэктомия в 2003 г. Производственных и других травм не было.

8. Аллергологический анамнез

Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не выявлено.

9. Наследственность

Родители больного были практически здоровы. Наследственность не отягощена.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status presents objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: вынужденное (лежа, из-за гемипареза).

Телосложение: нормостенического типа, рост 178 см, вес 80 кг.

Осанка: прямая, не ходит.

Температура тела: 36,7°С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: розовой окраски. Пигментации и депигментаций нет. Высыпания, кровоизлияния и видимые опухоли отсутствуют.

Кожа: сухая, на ладонях умеренно увлажненная.

Тургор кожи: снижен.

Тип оволосения: мужской.

Ногти: правильной формы, розового цвета, без исчерченности. Симптома «часовые стекла» нет.

Видимые слизистые: розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно, толщина около 2 см, распространена равномерно, безболезненна при пальпации. Имеется легкая пастозность нижних третей голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются. Зев обычной окраски, без красноты и припухлости. Миндалины не увеличены, без припухлости, красноты и налетов.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус несколько снижен. При пальпации безболезненны. Кости не деформированы, болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. Симптома «барабанных пальцев» нет. Суставы правильной конфигурации, болезненности при ощупывании нет. Изменений температуры тела в области суставов не выявлено. Областей гиперемии нет. Объем движений в суставах полный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Гортань не деформирована, без припухлостей. Голос тихий, чистый. Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков умеренная (около 1,5 см), эпигастральный угол прямой. Ход реберных дуг имеет косое направление. Лопатки не выступают. Грудная клетка симметричная, локальных выпячиваний и западений нет. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - 1:1,5. Искривлений позвоночника нет.

Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Соотношение вдоха и выдоха - 1:1,5.

Пальпация

При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка умеренно эластична. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, не изменено и равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия.

На симметричных участках всей поверхности грудной клетки при перкуссии выявляется коробочный звук.

Аускультация

Над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония

Не изменена, проводится равномерно во всех отделах

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

 Осмотр

Шейные вены не изменены. Симптома «пляска каротид» нет. Область сердца нс изменена. Верхушечный толчок не виден.

Пальпация прекордиальной области

Верхушечный толчок не пальпируется (скрыт ребром). Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Дрожание в области сердца также не выявляется. Зон болезненности и гиперестезии нет.

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - на I см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - 3 ребро.

Поперечник относительной тупости сердца: 11 (8+3) см. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация

Сердечные сокращения ритмичные. Ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет. Второй тон ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Дополнительных сердечных шумов нет.

Исследование сосудов

Пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы определяется. Сосуды эластичны. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется. Сосудистых шумов на бедренных артериях не выслушивается. Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях 95 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова): на левой - 160/85 мм рт. ст., на правой - 155/80 мм рт. ст.

Вены шеи не изменены, не набухшие, без пульсации. Уплотнений, болезненности, расширения вен брюшной стенки, конечностей не выявлено. Симптома положительного венного пульса нет.