Тема 5.Биомедицинская этика, её принципы и основные проблемы

1.Формирование современной биомедицинской этики и её принципов.

2.Основные проблемы биомедицинской этики.

2.1.Модели взаимоотношения «врача и пациента» и их принципы.

2.2. Проблема критерия смерти.

2.3. Этико-правовые аспекты проблемы трансплантологии.

2.4. Проблема эвтаназии, открытость её решения.

2.5. Специфика моральной медицинской генетики.

2.6. Проблема аборта и новых репродуктивных технологий.

2.7. Проблема гуманизма при экспериментах на человеке.

 2.8. Этическая проблема в психиатрии и психотерапии

3.Статус биоэтики в современном образовании.

                               

 

1. Формирование современной биомедицинской этики и ее принципов. Следует отметить, что современная биомедицинская этика формируется как очередная модель врачебной этики. Её формой является биоэтика, а основной задачей – сохранение жизни человеческого рода. Биомедицинская этика призвана защищать и отстаивать принципы биоэтики (см. тему 4, вопрос 1), а также сделать эти принципы своими. Исходя из них биомедицинская этика должна помочь врачу найти достойный моральный выход из ситуаций, касающихся здоровья и болезни, жизни и смерти, прерывания жизни, управление процессами жизни и смерти и прочее.

Рекомендуется обратить внимание на проблему «растерянности» молодого специалиста при соблюдении им сегодня профессиональной медицинской этики. Наблюдается отход от исторически оправдывающих себя когда-то моделей врачебной этики. Требуется модернизация их основных принципов. Напрашивается вывод: нужна ли новая модель медицинской этики и, соответственно, новый тип нравственности. В пользу этого говорит и технологическое перевооружение современной медицины, кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, что, в свою очередь, нашло выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии и т.д. Всё это обостряет моральные проблемы, встающие перед врачом, медицинским персоналом. Ясно одно, современные открытия в биомедицинской науке, революционный прорыв в биотехнологии не только не снижают нравственную и профессиональную ответственность тех, кто занимается медициной, а, наоборот, повышают её за возможные негативные последствия использования новых технологий, позволяющих вмешиваться в естественно-природные процессы живого и, прежде всего, человека. Биомедицинская наука требует философского осмысления, усиления правовой, законодательной базы. Право на жизнь, на смерть, на свободу, справедливость и охрану здоровья явно осознаётся через основные проблемы новой модели биомедицинской этики.

2. Основные проблемы биомедицинской этики.  По вопросу 2.1 информацию можно взять из статьи Р. Вича «Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений».(См. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений// Вопросы философии,1994 № 3).

 Главное внимание следует уделить четырем типам моделей взаимоотношения «врач – пациент»: модель технического типа; модель сакрального типа; модель коллегиального типа; модель контрактного типа. Необходимо отметить в этих моделях значимость соответственно принципов «патернализма» и «антипатернализма».

Раскрывая вопрос 2..2 следует подчеркнуть, что критерий смерти находится в постоянном поиске. На сегодняшний день медицина признаёт два вида смерти – клиническую и биологическую. Сама же смерть есть не акт, а процесс. Современная медицина уже способна фиксировать продолжительность клинической смерти. Она зависит от того, как долго подкорка и кора мозга сохраняют жизнеспособность при недостатке кислорода. Ученые выделяют два срока:

1) 5-6 минут. При превышении этого срока возможно «выключение» коры мозга;

2) десятки минут. Наблюдаются в особых условиях - при ударе электрическим током, утоплении, применении некоторых медицинских препаратов, переливании донорской крови и др. Отмирание высших отделов мозга при этом замедляется.

Необходимо совершить исторический экскурс по проблеме медицинского диагностирования смерти. В прошлом имели место случаи мнимой смерти, преждевременного захоронения, оживления умерших и т.п.. Но с развитием медицинской техники констатация смерти становится более точной. Так, в 60-70-е годы XX века реаниматология внесла революционные изменения в определение критерия смерти, а именно, смерть мозга, а не остановка дыхания и сердцебиения. Это предполагает выход на новый уровень нравственных ориентиров в медицине.

Особое значение правильное определение критерия смерти имеет для решения следующей проблемы - проблемы трансплантологии (вопрос 2.3.) Необходимо подчеркнуть, что трансплантология органов и тканей человеческого тела есть значительный успех медицины на современном этапе. Но этот успех не устраняет вопросы, имеющие отношение к этике и праву. Специфичным здесь является то, что они касаются, прежде всего, двух лиц – донора и реципиента. Наряду с чисто профессиональной разработкой техники выполнения пересадки органов и тканей, устранения их биологической несовместимости с реципиентом, актуализируется этико-правовой вопрос об оправданности или неоправданности применения органа живого донора, пересадки органов от трупа и т.д. Следует показать, обращаясь к исторической справке о трансплантации человеческих органов, как развивались научные направления трансплантации и какие соответственно принимались нормативно-правовые акты о её проведении. В этой связи необходимо раскрыть две основные позиции в данном вопросе: либеральную и консервативную (см. Силуянова И.В. «Биоэтика в России: ценности и законы», М.,2001).

Проблема эвтаназии (вопрос 2.4) в прикладной этике рассматривается как открытая проблема, то есть, общество просто не знает полного ответа на неё. Поэтому рекомендуется при её раскрытии проанализировать моральные, правовые и социальные аспекты эвтаназии.

Прежде всего, надо отметить, что термин «эвтаназия» происходит от греческих слов «eu» - хорошо и «tanatos»- смерть. Чаще всего под эвтаназией понимают сознательное прекращение жизни человека, испытывающего страдание от неизлечимой болезни. Но, с точки зрения американского психолога Филиппы Фут, эвтаназия есть новая нравственная сфера принятия морального решения, когда смерть обретает ценность блага, а жизнь – ценность зла.

Затем следует подчеркнуть правовую сторону эвтаназии. Надо отметить, что в отдельных странах она законодательно разрешена, но при определенных видах заболевания. Необходимо остановиться на правовом аспекте эвтаназии в нашей стране.

Студенты должны дать характеристику активной и пассивной эвтаназии, рассмотреть добровольную, недобровольную и непреднамеренную (невольную) эвтаназию, и провести их сравнительный анализ.

В завершение  этого вопроса необходимо обратить внимание на отношение определённых социальных слоёв, групп к решению проблемы эвтаназии. Их можно сгруппировать в две позиции «за» и «против». Сторонники эвтаназии выдвигают следующие аргументы:

1) либеральная позиция (эвтаназия - работающий принцип с учетом автономности больного и обязательством врача уважать выбор больного);

2) альтруистическая (желание тяжело больного человека не обременять собою близких ему людей);

3) демографическая (старение населения, рост числа инвалидов, неполноценные новорожденные);

4) экономическая (зачем тратить средства, деньги на то, что ведёт к угрозе «биологического вырождения»).

Аргументы противников эвтаназии:

1) консервативная (оправдание эвтаназии как милосердного и справедливого способа «отбирания жизни» может привести к социальному беспределу);

2) медицинская (основывается на врачебной практике, например, известны факты «самопроизвольного» излечения от рака, развитие самого медицинского знания может затормозиться);

3) религиозная (в 1999 г. Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике принял Заявление «О современных тенденциях легализации эвтаназии в России», в котором отметил, что признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальных свойств личности, созданного по образу и подобию Божьему, православные служители, ученые, врачи считают недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или согласию родственников), либо самоубийство (по просьбе пациента), либо сочетание того и другого).

Важную проблему в биомедицинской этике создают этические аспекты медицинской генетики (вопрос 2.5). В связи с реализацией международного исследовательского проекта «Геном человека» появляются следующие этические проблемы медицинской генетики:

1) применение методов, используемых медициной для диагностики и коррекции мутантных генов (например, генеалогический метод, генетическое тестирование и др.);

2) степень допустимости вмешательства в генетический аппарат человека;

3) генотерапия половых клеток, возможности изменения и (или) улучшения природы человека;

4) этический коридор технологий трансплантации                  стволовых клеток, статус эмбриона и терапевтического клонирования.

  По поводу решения вышеуказанных проблем можно выделить либеральные и консервативные позиции(см. Силуянова И.В. Указ. работа).

Особое место при обсуждении специфики моральности медицинской генетики занимает вопрос о допустимости и возможных последствиях клонирования человека. Последнее в огромной степени открывает возможность манипуляции с генетической составляющей личности и способствует её дальнейшему обесцениванию. Замысел клонирования, сам по себе, уже есть вызов самой природе человека, неотъемлемой частью которой является свобода и уникальность личности. «Тиражирование» людей есть нарушение этой уникальности, извращение естественной основы деторождения, кровного родства, материнства и отцовства. Здесь же возникают и психологические последствия: «клон» может ощущать себя не самостоятельной личностью, а лишь «копией» кого-то из живущих или ранее живших людей.

Но, вместе с тем, современная медицина для успешного решения своих задач не может отказаться от клонирования изолированных клеток и тканей организма. Считается, что это не является посягательством на достоинство личности и в ряде случаев оказывается полезным в медицинской практике. В связи с этим перед моральностью человека и человечества обнажается дилемма: «жизнь» как ценность растёт или, наоборот, идёт падение её ценности. Гегель,в своё время, утверждал противоречивость связи прогресса с уничтожением человеческого достоинства. Это и есть трагедия нравственности. Парадоксальность этого падения проявляет себя, прежде всего, в технологиях воспроизводства человеческой жизни, в пренатальной диагностике, как прерывании беременности и превращении зародышей в «фармацевтическое сырье». В этой связи необходимо остановиться на проблемах аборта (вопрос 2.6) Современная медицина располагает такими формами вмешательства в репродуктивную способность человека как искусственный аборт, контрацепция и стерилизация. Обратите внимание на две противоположных позиции этико-медицинского отношения к плодоизгнанию: 1) консервативная позиция врачебного сословия об этической недопустимости участия врача в производстве искусственного аборта, 2) либеральная – право матери распоряжаться функцией своего тела и отрицание личностного статуса плода. Следует особо выделить неоднозначность подходов к решению проблемы статуса эмбриона как с естественно-научной или физиологической позиции, так и с точки зрения этического знания. В последнее время физиологические рубежи «жизнеспособности» плода выходят на клеточный уровень. Отсюда, одна позиция – целостность индивидуума образуется в течение 2-й недели после зачатия, другая позиция связывает «начало» человеческой жизни с момента оплодотворения яйцеклетки как обретение полного индивидуального набора генов будущего биологического организма.

Этические подходы связывают начало человеческой жизни с определением критерия морального статуса человеческой жизни (человеческого плода). Такими критериями могут считаться внутренняя целостность, реакция на раздражители, жизненность, когда плод(сгусток ткани) становится объектом моральной рефлексии для матери.

Отдельно выделяется позиция, основанная на моральных ценностях религиозной культуры. Она рассматривает аборт как препятствие рождению. Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике не приемлет искусственное прерывание беременности, считая его этически недопустимым в силу прямого нарушения Божественной заповеди «не убий».

Таким образом, в случае аборта врач и женщина вступают в моральные отношения с человеческой жизнью в стадии некоторого срока (дней, недель, месяцев), тогда как при искусственном оплодотворении это отношение вообще связано с возможностью начала этой жизни. В связи с этим рекомендуется осмыслить медико-моральные аспекты «детей из пробирки». Какие же они, «дети in vitro»? Однозначно ответить ученые не берутся. Существует масса трудностей при проведении исследований в этой области, в том числе и социального характера. Тем не менее исследования показывают, что у «пробирочных детей» каких-либо значительных отличий в частоте пороков развития не отмечалось.

В целом определяющими позициями по отношению к репродуктивным технологиям являются либеральная и консервативная. Первая исходит из принципа – искусственное оплодотворение есть право женщины иметь ребёнка. Вторая - отстаивает ценности христианства: рождение детей – одна из основных, но не единственных целей брачных отношений, основанных на пожизненной и всецелой верности мужчины и женщины, соединенных благословенным от Бога союзом любви.

Следовательно, анализ проблемы новых репродуктивных технологий наряду с признанием достижений науки не может игнорировать необходимость ответственно учитывать этические последствия внедрения этих технологий.

Вопрос 2.7 рассматривает проблему экспериментов на человеке. Вторжение науки в реальную жизнь человека требовало экспериментов на людях в различных областях науки и технологий. Главное внимание следует уделить смене этических принципов и специфике медико-биологических исследований на человеке в XX веке. Поэтому значимой задачей обсуждения данного раздела должны стать этико-правовые принципы в руководстве проведением экспериментальных исследований на человеке:

1) защита прав испытуемых, их информированное согласие на эксперимент, обязательное страхование пациента;

2) этическая экспертиза клинических исследований, анализ потенциальных рисков;

3) невозможность проведения экспериментов на несовершеннолетних детях и психических больных;

4) разработка и оценка методик проведения клинического испытания, что ведёт к уменьшению риска при эксперименте в медицине;

5) этическая степень, оправдывающая проведение опытов врачей на себе.

Наконец, в вопросе 2.8 осуществляется сравнительный анализ этических подходов к человеку в области психиатрии и психотерапии в прошлом и настоящем. Необходимо показать, как психопатология осмысливалась в культурном контексте того или иного исторического периода: «образ человека» и понятие «болезнь» в психиатрии и психотерапии; этиология душевных больных (психопатия, одержимость, порочность, юродство, блаженность, убогость).

Следует раскрыть особенности взаимоотношения «врач-пациент» в психиатрии и психотерапии, а именно некомпетентность и уязвимость пациента, ответственность врача, особенность принципа «не навреди», милосердие и уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами.

Рекомендуется отметить правовую сторону защиты профессиональной независимости самого врача-психиатра а также указать на инструкцию МЗ и МВД от 1948 г. «О порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психических больных, совершивших преступление». Не менее важным является закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1993 г.). При анализе этого закона особое внимание должно отводиться морально-этическим аспектам согласия и отказа от психиатрической помощи, основаниям для госпитализации и лечения в недобровольном порядке и правам пациента, находящегося в психиатрическом стационаре.

3. Статус биоэтики в современном образовании. При рассмотренииэтого вопросарекомендуется подвести итог не только по последней теме, но и по всему курсу биоэтики. Прежде всего, следует обосновать осознание необходимости изучения биоэтики в медицинских вузах и не только. Последние десятилетия XX века показали, что биоэтика играет заметную роль в мировой культуре. Именно биоэтика послужила толчком к развитию прикладной этики, которая расширила понимание проблем морали, включив в неё глобальную ответственность за сохранение жизни на Земле. Для современного общества постмодернизма биоэтика в общекультурном поле делает акцент на феномене личности. Биоэтическая направленность культуры приоритетной ценностью ставит человека и его здоровье.

По определению Оксфордского словаря (1989) биоэтика это «дисциплина, имеющая дело с этическими проблемами, возникающими в результате прогресса медицины и биологии». Преподавание биоэтики прочно утвердилось за рубежом. Так, в США изучению биоэтики предшествует мощная гуманитарная подготовка. Изучаются философия и логика критического мышления и др. Затем идет перевод на 3-й курс университета и изучается биомедицинская этика в течении 3-х триместров. На зачеты и экзамены выносятся вопросы по данной дисциплине.

В Великобритании базисный курс биомедицинской этики преподаётся в разделе практической философии: сначала излагается этика как практическая философия, а затем – биоэтика.

В России в 2001 году МЗ Российской Федерации также разработана «Программа по биоэтике (общий курс)». Но ещё в 1993 году в Вестнике Российской академии медицинских наук» была опубликована статья «Биоэтика», в которой чётко были обозначены задачи для решения биомедицинских проблем. Таким образом, биоэтика в России занимает своё равноправное место наряду с другими дисциплинами.

 

 

Задания для самоконтроля и творческого анализа.

1.Какой из принципов биомедицинской этики вы считаете основным?

2.Может ли врач, следуя биомедицинской этике, нарушить принцип «врачебной тайны». Если «да», то в каких случаях? Привести примерыак оссииодуго исторического вреИстория и этика сестринского дела.-             и обосновать.

3.Укажите на основные моральные трудности при решении основной задачи биомедицинской этики.

4. Проанализируйте альтернативный характер принципов «патернализма» и «антипатернализма» в отношениях «врач-пациент».

5.Раскройте структуру принципа «информированного согласия»: что такое компетентный пациент?; при каких условиях можно признать согласие больного информированным?; каковы факторы, определяющие добровольность согласия?

6.Что принимает современная медицина в качестве критерия смерти?

7.Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»? Привести пример из медицинской практики.

8.Что, на Ваш взгляд, является наиболее актуальным в этико-правовых аспектах проблемы трансплантологии сегодня?

9.Допустима ли, с точки зрения нравственности, торговля человеческими органами или это моральное зло?

10.Имеет ли право человек на своё тело после смерти?

11.Проанализируйте следующую ситуацию. Человек смертельно болен. Поместить его в хоспис и оказывать достойную помощь или применить эвтаназию?

12.Назовите основные аргументы противников и сторонников эвтаназии. Выскажите собственную точку зрения.

13.Разрешена или запрещена законодательно эвтаназия в России?

14. Может ли генная инженерия быть этически допустимой и генетически безопасной?

15.Как вы понимаете принцип «неприкосновенности частной жизни» и «конфиденциальность» генетической информации?

16.Что предпочтительнее в медицинской генетике: право или мораль?

17.Как Вы думаете, может ли женщина сохранить ребёнка, отказавшись от аборта, если ей предложат материальную помощь (деньги, недвижимость, материальные ценности)?

18.Охарактеризуйте с моральной позиции такую новую профессию как «суррогатная мать».

19.Перечислите основные этические проблемы новых репродуктивных технологий.

20.Существует ли связь между абортом и репродуктивными технологиями? Привести пример.

21.В чем специфика экспериментов на человеке?

22.Что нового появилось в правовой системе России в связи с проведением экспериментов на человеке?

23.Как вы понимаете «добровольное информированное согласие» испытуемого?

24.Почему понимание личности является основной проблемой психопатологии?

25.Насколько возможны рыночные отношения (или имущественные сделки) с пациентом при оказании ему психиатрической помощи?