Краткое изложение теоретического материала занятия

Жалобы при поражении костно-суставной системы:

- боли в костях и суставах (уточнить локализацию, характер, время появления, провоцирующие факторы).

- деформация костей или суставов (уточнить давность появления).

- ограничение подвижности (уточнить давность появления)

Необходимо выяснить наличие у ближайших родственников заболеваний костной системы и суставов, ревматической, инфекционной и аутоиммунной патологии, уточнить связь начала заболевания с какими – ибо предшествующим воздействием (травма, инфекция и т.д.)

Поражения опорно-двигательной системы у детей чрезвычайно многообразны и могут быть связаны как с аномалией развития костной системы, так и с нарушением функции других систем и органов, участвующих в костеобразовании (эндокринная, почечная и др.).

Боли в костях характерны для различных заболеваний воспалительной, опухолевой, дистрофической природы. У ребенка часто бывает трудно определить четкую локализацию болей (в костях или в суставах).

Боли в ногах ночного характера встречаются при обменных нарушениях у детей с нервно-артритическим диатезом. В период вытяжения часто отмечаются так называемые боли роста, связанные с более быстрым ростом костей относительно мышечно-связочного аппарата.

При остеомиелите  боли в костях интенсивные, сопровождаются резкой локальной болезненностью, отеком и гиперемией окружающих тканей, повышением местной температуры, общей лихорадкой. У детей очаг остеомиелита располагается в метафизе или эпифизе трубчатых костей с частым вовлечением в процесс суставов.

При туберкулезе костей боли и воспалительные изменения имеют меньшую выраженность. Туберкулезный процесс также преимущественно локализуется в эпифизах трубчатых костей с вовлечением в процесс суставов.

Боли характеры и для опухолей костной ткани, которые чаще встречаются у детей в период вытяжения. Интенсивные, изнуряющие боли отмечаются только при остеоид-остеоме, при других костных опухолях (хондробластома, остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) интенсивность болевого синдрома длительное время остается умеренной. При опухолях костей также удается обнаружить припухлость, отек тканей в области поражения, болезненное образование, исходящее из кости.

При переломах костей болевой синдром сочетается с припухлостью, кровоизлиянием в месте повреждения, нарушением функции конечности, ее деформацией, укорочением. У детей раннего возраста возможен поднадкостничный перелом по типу «зеленой ветки».

Боли в суставах – артралгии – встречаются при многих заболеваниях инфекционной и ревматической природы и не обладают какой-либо специфичностью.

Боли в тазобедренном суставе, нарастающие при нагрузке и ослабевающие в покое, с развитием в дальнейшем хромоты и ограничения подвижности при удовлетворительном самочувствии ребенка характерны для асептического некроза головки бедренной кости – болезни Пертеса.

Деформации костей могут быть следствием врожденных аномалий скелета, развивающейся дисплазии костной или хрящевой ткани, а также результатом дистрофических и воспалительных заболеваний костной системы.

Укорочение длинных трубчатых костей при нормальном росте позвоночника в сочетании с вальгусной или варусной деформацией конечностей характерно для хондродисплазии. Деформации костей могут быть при рахите и рахитоподобных заболеваниях.

Воспалительные изменения в суставах  – артриты – характерны для многих заболеваний инфекционной и аутоиммунной природы. Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, нарастающей их деформации, симптомом утренней скованности отмечаются при ювенильном ревматоидном артрите.

Развитие артрита после перенесенной инфекции бактериальной или вирусной природы характерно для реактивного артрита.

Летучесть артритов и артралгий, преимущественное поражение крупных и средних суставов встречается при ревматизме (ревматический полиартрит), для которого характерны связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, изменениями в сердце.

Асимметричный олиго-моноартрит (воспаление 1-2-3 суставов) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, болями в области пяток (талалгии) характерны для болезни Рейтера, при которой отмечается связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Помимо артритов, при этой патологии выявляются воспалительные изменения глаз (конъюнктивит, увеит) и урогенитального тракта (уретрит).

Поражение суставов (в том числе илеосакральных сочленений) в сочетании с ригидностью позвоночника характеризует анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева.

Деформации суставов при некоторых заболеваниях довольно типичны. Так, «сосискообразная» деформация пальцев свойственна псориатическому артриту, «веретенообразная» деформация пальцев характерна для ревматоидного артрита, изменение кисти типа «когтистой лапки» – системной склеродермии акросклеротического варианта, а у детей первого года жизни – поражения ЦНС.

Изменения формы черепа могут быть следующими:

- квадратный череп – выпячиваются лобные и теменные бугры за счет разрастания остеоидной ткани при подостром течении рахита;

- ягодицеобразный череп – избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними при рахите;

- макроцефалия – избыточное разрастание остеоидной ткани (подострое течение рахита), гидроцефалия;

- олимпийский лоб – выдаются лобные бугры (рахит);

- седловидный череп – вдавление на месте большого родничка;

-башенный череп – продолговатый, вытянутый вверх череп (при врожденном сифилисе);

- деформации затылочной кости – ее уплощение, скошенность;

- микроцефалия – внутриутробное недоразвитие головного мозга, преждевременное заращение черепных швов;

- краниотабес – размягчение чешуи затылочной кости (при остром течении рахита).

При пальпации может отмечаться западение большого родничка (эксикоз), выбухание – при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит, нейротоксикоз).

При осмотре лица может, отмечается готическое небо (высокое небо при уменьшении поперечных размеров верхней челюсти) либо прогнатизм (передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад), эти изменения отражают стигмы дисэмбриогенеза.

Патология зубов отражает следующие изменения:

- задержка прорезывания зубов – при рахите, болезни Дауна, гипотрофии, туберкулезе, гипотиреозе;

- преждевременное прорезывание;

- гетчинсоновские резцы – бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (при врожденном сифилисе);

- гипоплазия эмали – зубы теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы (при некоторых заболеваниях, сопровождающихся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные в период обызвествления зубов);

- необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) – при наследственных заболеваниях, осложнениях лекарственной терапии;

- сверхкомплектность – появление лишних зубов;

- врожденное отсутствие зубов;

- неправильное направление роста – зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, повернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты;

- кариес- деминерализация зубной эмали с формированием дефекта в виде полости;

- парадонтит – инфекционно- воспалительное поражение тканей, прилегающих к зубу связок и костей с развитием необратимой тканевой деструкции.

При осмотре грудной клетки возможные следующие изменения:

- плоская грудь – при астении, гипотрофии;

- килевидная грудная клетка – грудина выпячивается вперед в виде киля (при рахите, муковисцидозе);

- воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) – вдавление (западение) нижней части грудины (рис. 10);

- гаррисоновая борозда – западение по месту прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед (при рахите);

- сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца (при врожденных пороках сердца);

- ладьевидная грудь – впадение на боковых поверхностях (при рахите);

- рахитические «четки» – симметричные полушаровидные утолщения на уровне V-VIII ребер в области перехода костной части ребер в хрящевую (рахит);

- бочкообразная грудная клетка – равномерное ее расширение с горизонтальным расположением ребер (при бронхиальной астме, эмфиземе).

 

При осмотре позвоночника возможные следующие изменения:

- грудной гиперлордоз – следствие рахита, туберкулеза позвоночника;

- поясничный гиперлордоз – наблюдается при врожденном вывихе бедра, контрактуре тазобедренного сустава, выраженном плоскостопии, поражении длинной мышцы спины, полиомиелите, прогрессирующей мышечной дистрофии;

- доскообразная спина – выраженный поясничный лордоз при отсутствии грудного кифоза (при хондродистрофии);

- рахитический горб – выраженный грудной кифоз (при рахите, при туберкулезном спондиллите);

Сколиоз – боковое искривление позвоночника, при неправильном положении за столом, после травм, неправильном режиме дня, неполноценном питании.

Степени сколиоза:

I – нефиксированное искривление, при разгрузке позвоночника оно исчезает.

II – постоянное значительное искривление позвоночника, полного расправления позвоночника при его разгрузке не происходит.

III – резкое фиксирование позвоночника, выраженный реберный горб.

IV – грубые деформации.

При осмотре конечностей возможные следующие изменения:

- вальгусное (Х-образное) искривление нижних конечностей (при рахите);

- варусное (О-образное) искривление нижних конечностей (при рахите);

- длиннорукость (при врожденныех заболеваниях соединительной ткани – болезни Марфана);

- браслетки – утолщения в области эпифизов лучевой кости (при рахите);

- нити жемчуга – утолщения в области диафизов фаланг пальцев (при рахите);

- утолщение вокруг мелких межфаланговых суставов – проявление ревматоидного артрита;

- укорочение костей бедер и плечевых костей (при хондродистрофии);

- саблевидное искривление большеберцовой кости (при рахите, врожденном сифилисе);

- барабанные палочки – искривление фаланг пальцев (при хронической гипоксии);

- плоскостопие. 

Причинами плоскостопия могут быть рахит, неудобная обувь, слабость связочного аппарата стопы.

Степени плоскостопия:

I – вальгусная установка пяток без уплощения свода стопы, поддается коррекции.

II – стойкое вальгусное положение стопы, уплощение стопы, коррекции не поддается.

III – вальгусное положение пятки, уплощение внутреннего свода стопы, выпуклость внутреннего края, некоторая вогнутость наружного края стопы

Остеопороз– это разряжение костного вещества (на ограниченном участке какой-либо кости или во многих костях) после переломов, при различных заболеваниях.

 Факторы риска развития остеопороза

Наследственные и индивидуальные факторы риска	Факторы риска, связанные с образом жизни
– принадлежность к белой или восточной расе; – наличие случаев заболевания в семье; – женский пол; – первая менструация после 15 лет; – нерегулярные mensis; – отсутствие детей; – более 3 беременностей; – кормление грудью более 6 мес; – отсутствие лактации; – старость.	– малоподвижный образ жизни; – дефицит Са в суточном рационе; – употребление пищи с высоким содержанием белка; – употребление пищи с высоким  содержанием клетчатки; – употребление более 5 чашек кофе в сутки; – курение; – прием алкоголя.

 

Вторичные остеопорозы могут возникнуть при патологии органов и систем:

– мочевой системы (гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность);

– желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, хронический гепатит, цирроз печени);

– эндокринной системы (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа и др.);

– диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

– генетические заболевания (синдром Марфана и др.);

– системы крови (талассемия, лейкозы, ретикулезы, лимфомы, миеломная болезнь);

– ЦНС (параличи, парезы, анорексия);

– органов дыхания (хронические обструктивные заболевания легких);

– воздействие других факторов (иммобилизация, нарушение питания, голодание);

– при приеме лекарственных препаратов – глюкокортикостероиды, цитостатики, циклоспорин, тетрациклин, антациды, гепарин (более 3 мес.).

Симптомы рахита:

- остеомаляции (размягчение костей) – податливость костей черепа, краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, кариес зубов;

- остеоидной гиперплазии – лобные и теменные бугры, реберные «четки», «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах;

- гипоплазии костной ткани – задержка роста, позднее прорезывание зубов, позднее закрытие родничков.

 

6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:

1. Анатомо-физиологические особенности строения костно-суставной ткани у детей разного возраста.

2. Порядок и сроки прорезывания молочных и постоянных зубов.

3. Методика исследования костной-суставной системы у детей разного возраста.

7. Методика проведения занятия:

Перечень практических навыков:

- собрать анамнез;

- провести исследование костно-суставной системы у детей;

- сделать заключение о состояние костно-суставной системы у детей;

- оформить дневник курации.

Оснащение занятия: микротаблицы сроков прорезывания зубов, появления ядер окостенения, сроков закрытия большого родничка.

8. Список рекомендуемой литературы:

Обязательная литература:

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – СПб.: Фолиант, 2001.- 928 с.

2. Здоровый ребенок: учебное пособие. 1 часть / Б.И.Кузник и [и др.]. – Чита: РИЦ ЧГМА, 2012. – 160 с.

3. Пропедевтика детских болезней: учебник/ под ред. Р. Р. Кильдияровой, В.И. Макаровой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 680 с.

Дополнительная литература:

1. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред. В.В. Юрьева. – СПб.: Питер, 2003. – 352 с. – (Серия «Национальная библиотека»).

2. Пропедевтика детских болезней: учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 464 с. А.В.

9. Контроль знаний: тесты, контроль усвоения студентами практических навыков осмотра и пальпации костно-суставной системы; умения студентами сделать заключение по полученным результатам, решение ситуационных задач.