Методическая разработка учебного занятия №7

 (для студентов)

1. Тема: Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методика обследования органов дыхания детей раннего возраста.

     В основу положены ПК-1, ПК-5, ПК-16, ПК-17, ПК-18.

2. Учебная цель: Изучив данную тему, студенты должны овладеть навыками исследования дыхательной системы, оценить полученные результаты.

3. Значение темы:

    Закончив изучение данной темы, студенты должны знать:

1. Этико-деонтологические принципы общения с матерью и ребенком;

2. Внутриутробное развитие органов дыхания;

3.       Влияние факторов внешней среды на органогенез бронхиального дерева и легких. Особенности дыхательного центра у новорожденных детей. Механизм первого вдоха.

4. Анатомические особенности строения верхних дыхательных путей и как они проявляются у детей раннего возраста.

5. Морфологические особенности трахеи, бронхов у детей раннего возраста и их значение. Анатомические особенности строения легочной ткани у детей разных периодов. Механизм нарастания массы легких и процесс дифференцировки ацинуса в процессе роста. Сегментарное строение легких.

6. Особенности строения грудной клетки ребенка и их значение в дыхании.

7. Понятие о пуэрильном дыхании, его отличие от везикулярного, сроки появления и перехода в везикулярное.

Студенты должны уметь:

1.  Считать частоту дыхания у детей раннего возраста;

2. Определить проекцию долей и сегментов легких на грудной клетке;

3. Провести осмотр, пальпацию, перкуссию (топографическую и сравнительную) легких;

4. Провести аускультацию легких: различать пуэрильное и везикулярное дыхание, наличие или отсутствие патологических шумов.

Исходный уровень

1. Базовые знания, умения и навыки, формируемые предшествующими дисциплинами:

- в цикле гуманитарных дисциплин: биоэтика, психология и педагогика;

-в цикле естественно – научных дисциплин: анатомия, гистология, физиология, патологическая физиология;

- в цикле профессиональных дисциплин: пропедевтика внутренних болезней, основы формирования здоровья.

Базовые знания студентов включают:

- публичную речь и письменное аргументированное изложение собственной точки зрения;

- знание и соблюдение этики и деонтологии, моральные права пациентов;

- знания психологии в процессе выстраивания взаимоотношений с детьми и подростками, их родителями, с коллегами;

- обучение пациентов правилам и способам ведения здорового образа жизни;

- анатомо-физиологические, морфологические, функциональные особенности органов и систем у детей разного возраста;

- оценка физического и нервно-психического развития детей разного возраста;  

- латинской терминологии органов и систем у детей.

2. Тестовый контроль -  анатомо-физиологические особенности дыхательной системы (тесты исходного уровня приложение).

5. Краткое изложение теоретического материала занятий.  

Эмбриональное развитие дыхательной системы начинается с конца 3-й – начала 4 недели внутриутробного развития, когда появляется выпячивание стенки передней кишки, в ней образуется перегородка, делящая ее на дорзальную и вентральную части. Из дорзальной в последующем образуется пищевод, из вентральной – трахея. В дальнейшем в конце вентральной части формируются 2 колбовидных расширения – будущее правое и левое легкие. На 6 неделе формируются долевые бронхи, на 8 неделе – сегментарные бронхи. Эти выпячивания врастают в мезенхиму, и каждая часть делится на мелкие ветви. С 9-10 недели образуются лимфатические сосуды. Из энтодермального зачатка развивается эпителий легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов формируются из мезодермальной мезенхимы. С 13 недели в бронхах появляются железы, с 15 недели – образуются мотонейроны, а с 16 недель начинают формироваться респираторные бронхиолы. В развитии дыхательной системы выделяют несколько стадий: 1 стадия – до 16 недели внутриутробного развития происходит формирование бронхиальных желез. С 16 недели – стадия реканализации; клеточные элементы начинают продуцировать слизь, жидкость и в результате этого полностью вытесняются клетки, бронхи приобретают просвет, а легкие становятся полыми. 3 стадия – альвеолярная – начинается с 22-24 недели и продолжается до момента рождения ребенка. В этот период идет формирование ацинуса, альвеол, синтез сурфактанта. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. альвеол. С 22-24 недели начинается дифференцировка альвеолоцитов – клеток, выстилающих внутреннюю поверхность альвеол. Выделяют 2 типа альвеолоцитов: 1 тип – 95%, 2 тип – 5%. При повреждении альвеолоцитов 1 типа 2-й выполняет их функцию. Сурфактант – группа поверхностно – активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в легких. Он выстилает альвеолы изнутри тонким слоем, на вдохе объем альвеол увеличивается, возрастает поверхностное натяжение, что приводит к сопротивлению дыханию. Во время выдоха объем альвеол уменьшается более чем в 20-50 раз, сурфактант препятствует их спадению. Поскольку в выработке сурфактанта участвуют 2 фермента, активизирующиеся на разных сроках гестации (самое позднее с 35-36 недели), то понятно, что, чем меньше гестационный срок ребенка, тем более выражен дефицит сурфактанта и выше вероятность развития бронхолегочной патологии. Дефицит сурфактанта также развивается у матерей с гестозами, при осложненном течении беременности, при кесаревом сечении. Незрелость системы сурфактанта проявляется развитием респираторного дистресс-синдрома. Дефицит сурфактанта ведет к спадению альвеол и образованию ателектазов, в результате чего нарушается функция газообмена, повышается давление в малом круге кровообращения, что приводит к персистенции фетального кровообращения и функционированию открытого артериального протока и овального окна. В результате развивается гипоксия, ацидоз, увеличивается проницаемость сосудов и в альвеолы пропотевает жидкая часть крови с белками. Белки откладываются на стенке альвеол в виде полуколец – гиалиновые мембраны. Это приводит к нарушению диффузии газов и развитию тяжелой дыхательной недостаточности, которая проявляется одышкой, цианозом, тахикардией, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Клиническая картина развивается через 3 часа с момента рождения и изменения нарастают в течение 2-3 суток.

К моменту рождения ребенка дыхательная система достигает морфологической зрелости и может выполнять функцию дыхания. У новорожденного дыхательные пути заполнены жидкостью, обладающей низкой вязкостью и малым количеством белка, что обеспечивает ее быструю всасываемость после рождения ребенка через лимфатические и кровеносные сосуды. В раннем неонатальном периоде происходит адаптация ребенка к внеутробному существованию. После 1 вдоха наступает короткая инспираторная пауза, длящаяся 1-2 секунды, после чего наступает выдох, сопровождающийся громким криком ребенка. При этом первое дыхательное движение у новорожденного осуществляется по типу гаспинга (инспираторной «вспышки») – это глубокий вдох с затруднённым выдохом. Такое дыхание сохраняется у здоровых доношенных детей до 3 первых часов жизни. У здорового новорожденного ребенка с первым выдохом расправляется большинство альвеол, одновременно происходит и расширение сосудов. Полное расправление альвеол происходит в течение первых 2-4 дней после рождения.

Механизм первого вдоха. Основным пусковым моментом является гипоксия, возникающая в результате пережатия пуповины. После перевязки пуповины в крови падает напряжение кислорода, увеличивается давление углекислого газа и снижается рН. Кроме того, на новорожденного ребенка большое влияние оказывает температура окружающей среды, являющаяся более низкой, чем в утробе матери. Сокращение диафрагмы создает отрицательное давление в грудной полости, что обеспечивает более легкое вхождение воздуха в дыхательные пути.

Понятие о регуляции дыхания. Под рабочим (бульбарным) дыхательным центром понимают ограниченный участок центральной нервной системы, где происходит формирование импульса, вызывающего координированную деятельность дыхательных мышц. Дыхательный центр расположен в продолговатом мозге и состоит из дыхательных нейронов. Дыхательные нейроны подразделяют на инспираторные и экспираторные. В дыхательном центре выделяют 3 части: медуллярную, которая начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха, пневмотаксическую и апноэтическую. В верхних отделах варолиева моста расположен пневмотаксический центр. Нейроны этого центра реципрокно связаны с инспираторными нейронами дорсальной дыхательной группы. Функцией пневмотаксического центра является уменьшение периода активности инспираторных нейронов дыхательного центра путем выключения фазы вдоха и более раннее появление в дыхательном центре фазы выдоха. В результате пневмотаксический центр вызывает в бульбарном центре генерацию большего числа небольших по длительности инспираций, то есть увеличивает частоту дыхания.

На уровне нижней трети варолиева моста имеется область, определяемая как апноэтический центр. В обычных условиях активность этого центра заторможена со стороны пнвмотаксического центра. Отделение его от пневмотаксического центра вызывает остановку дыхания на вдохе (апнейзис). Эта область оказывает возбуждающее влияние на нейроны дорсальной дыхательной группы и ее роль заключается в увеличении времени фазы выдоха, а, следовательно, глубины дыхательных движений.

Регуляция дыхания осуществляется периферическими и центральными хеморецепторами. Центральные хеморецепторы, расположенные в дыхательном центре, более чувствительны к уровню кислорода, они функционально активны к рождению ребенка. Пневмотаксическая часть созревает на протяжении всего 1 года жизни, поэтому на первом году выражена аритмичность дыхания, апноэ, что наиболее часто наблюдается у недоношенных и маловесных детей.

У новорожденного ребёнка хорошо выражены защитные рефлексы – кашель и чихание. Уже в первые дни после появления ребёнка на свет у него функционирует рефлекс Геринга-Брейера, приводящий при пороговом растяжении лёгочных альвеол к переходу вдоха на выдох. У взрослого этот рефлекс осуществляется лишь при очень сильном растяжении лёгких.

Анатомически выделяют верхние, средние и нижние дыхательные пути. Нос относительно мал к моменту рождения, носовые ходы узкие, отсутствует нижний носовой ход и носовая раковина, которые формируются к 4 годам. Плохо развита подслизистая ткань (созревает к 8-9 годам), до 2 лет недоразвита кавернозная или пещеристая ткань (вследствие этого у детей раннего возраста не бывает носовых кровотечений). Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа — хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания.

Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или совсем отсутствуют. По мере того как увеличиваются в размерах лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина носовых ходов, объем придаточных пазух носа. Данными особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит в раннем детском возрасте. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз.

 Глотка узка и мала. Лимфоглоточное кольцо (Вальдейера – Пирогова) развито слабо. В его состав входит 6 миндалин:

1) 2 небные (между передней и задней небными дужками);

2) 2 трубные (возле евстахиевых труб);

3) 1 горловая (в верхней части носоглотки);

4) 1 язычная (в области корня языка).

Небные миндалины у новорожденных не видны, к концу 1-го года жизни начинают выступать из-за небных дужек. К 4-10 годам миндалины хорошо развиты, и может легко возникать их гипертрофия. В пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие. Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие отита. С возрастом они становятся узкими, длинными, извилистыми.

Гортань имеет воронкообразную форму. Голосовая щель узкая и расположена высоко (на уровне 4 шейного позвонка, а у взрослых – на уровне 7 шейного позвонка). Эластическая ткань развита слабо. Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы. С возрастом гортань приобретает цилиндрическую форму, становится широкой и опускается на 1-2 позвонка ниже. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у детей старшего возраста, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек.

Бифуркация трахеи лежит выше, чем у взрослого. Хрящевой каркас трахеи мягкий и легко суживает просвет. Эластическая ткань развита слабо, слизистая оболочка трахеи нежна и богата сосудами. Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно – на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.

Бронхи окутаны густой сетью сосудов, мышечные и эластические волокна у детей раннего возраста недостаточно развиты, просвет бронхов узок. Слизистая оболочка их хорошо васкуляризирована. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Выделяют бронхи 1 порядка – главные, 2 порядка – долевые (справа 3, слева 2), 3 порядка – сегментарные (справа 10, слева 9). Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно, кровоснабжение хорошее. Слизистая оболочка бронхов выстлана мерцательным реснитчатым эпителием, обеспечивающим мукоцилиарный клиренс. Он играет основную роль в защите легких от попадания различных возбудителей из верхних дыхательных путей и обладает иммунной функцией (секреторный иммуноглобулин А). Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции, ателектазов легких.

Легочная ткань менее воздушна, эластическая ткань развита недостаточно. В правом легком выделяют 3 доли, в левом 2. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Сегмент – самостоятельно функционирующая единица легкого, направленная своей верхушкой к корню легкого, имеет самостоятельную артерию и нерв. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани. Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом – 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента: 1, 2 и 3-й, средняя правая доля – на два сегмента: 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов: 4-го и 5-го. Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов: 6, 7, 8, 9 и 10-й, нижняя доля левого – на четыре сегмента: 6, 7, 8 и 9-й. Ацинусы развиты недостаточно, альвеолы начинают формироваться с 4-6 недели жизни и их количество быстро увеличивается в течение 1 года, нарастая до 8 лет.

У здоровых детей старше 7 лет высота стояния верхушек легких спереди составляет 2-4 см выше от середины ключицы. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет 3-6 см.

Вдоль дыхательных путей расположены лимфатические узлы: паратрахеальные, бифуркационные (верхние и нижние), бронхопульмональные (в месте вхождения бронха в легочную ткань).

Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых, что объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания. По мере роста ребенка ход ребер становится умеренно косым, уменьшаются межреберные промежутки, предрасполагающие к развитию грудного типа дыхания. До 7 лет верхушки легких не выступают над ключицами. На переднюю поверхность грудной клетки справа проецируются две доли – верхняя и средняя. Граница между ними проходит по 4 ребру по ходу добавочной междолевой щели. На боковой поверхности справа проецируются 3 доли: верхняя, средняя и нижняя, границы между которыми проходят по 4 и 6 ребрам. Сзади с обеих сторон проецируются 2 доли легкого – верхняя и нижняя, граница между ними проходит по оси лопатки.

У здоровых детей в зависимости от возраста определяется разный характер дыхания:

а) везикулярное – выдох составляет одну треть вдоха;

б) пуэрильное дыхание – усиленное везикулярное;

в) жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему;

г) бронхиальное дыхание – выдох длиннее вдоха.

Необходимо отметить и звучность дыхания (обычное, усиленное, ослабленное). У детей первых 6 мес. дыхание ослабленное. После 6 мес. до 6 лет дыхание пуэрильное, а с 6 лет – везикулярное или усиленно-везикулярное (прослушивается одна треть вдоха и две трети выдоха) и выслушивается равномерно по всей поверхности лёгкого.

Таблица 1