Классификация, этиология, патогенез, факторы риска, основные симптомы язвенной болезни

 

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование язвы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами [12, 117].  

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Helicobacter pylori выделяют язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Helicobacter pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают язвенную болезнь как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами [7, 45].

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов), тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные

язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6 - 1,9 см в диаметре) размеров, большие (2 - 3 см в диаметре) и гигантские (свыше 3 см в диаметре) язвы [17, 245].

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие осложнений язвенной болезни (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Код по МКБ Х: К25 – язва желудка, К26 – язва двенадцатиперстной кишки.

Непосредственной причиной заболевания считают колонизацию слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori, спектр неблагоприятного влияния которых на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Helicobacter pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка [11, 145]. К повреждающим факторам хеликобактер относятся:

- высокая проникающая способность – изогнутая форма, наличие жгутиков, наличие фосфолипазы А и С, способность к адгезии к клеткам эпителия;

- ферментативная активность – уреаза (гипергастринемия, гиперхлоргидрия), образование цитотоксичных продуктов (гидроксиамина, монохлорамина); муциназа (снижение вязкости слизи), каталаза – снижение бактерицидного эффекта нейтрофилов;

- цитотоксичность – появление, возможно под влиянием антибиотиков, цитотоксичных штаммов, антитела к Нр, цитокины, интерлейкины – медиаторы воспаления.

Предрасполагающими факторами в этиологии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки являются:

-наследственная предрасположенность - имеет место примерно у 70% пациентов. Среди наследственных факторов у больных язвенной болезнью установлено увеличение массы обкладочных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; повышение образования пепсиногена-1, дефицит мукопротеинов слизи; расстройство гастродуоденальной моторики; недостаточность секреции IgA; врожденная неполноценность артериальной сети, кровоснабжающей желудок и луковицу 12-перстной кишки [12, 123];

- мужской пол, астенический тип телосложения, I (0) группа крови. Причины формирования болезни в большей мере у мужчин связано с тем, что женский организм от появления язв защищают половые гормоны. В период менопаузы количество случаев у обоих полов становится примерно одинаковым;

- нейропсихические факторы. В организме, испытывающем стресс или нервное  перенапряжение, происходит спазм капилляров - в данном случае, капилляров желудка. Это препятствует выделению слизи, защищающей слизистую оболочку. Желудочный сок разъедает слизистую и ткань желудка, что приводит к образованию язвы – и, следовательно, к развитию язвенной болезни;

-алиментарные(острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего, горячая и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, избыточное потребление кофе). В кофе содержатся хлорогеновые кислоты, которые могут вызывать изжогу, раздражение слизистой желудка. При злоупотреблении газированными  напитками (более 1 л напитка в день) негативный эффект проявляется в раздражающем воздействии диоксида углерода на стенки желудка. При употреблении слишком большого объема пищи желудок не в состоянии выработать достаточное количество желудочного сока, поэтому пища обрабатывается и усваивается неполноценно) [42, 327];

- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), низкая физическая активность: недостаток движения, а, следовательно, и отсутствие тонуса усложняет организму задачу борьбы с негативными факторами;

- неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных средств, салицилатов, глюкокортикостероидов.

Ведущим фактором патогенеза язвенной болезни в настоящее время считается наличие в организме дисбаланса между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции этого соотношения.

К факторам агрессии относят [12, 123]:

- нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс);

- усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина.

К основным  факторам  защиты относят резистентность   слизистой

оболочки к действию агрессивных факторов, которая в свою очередь обусловлена:

- секрецией слизи, адекватной продукцией бикарбонатов;

- способностью к быстрой регенерации покровного эпителия;

- хорошим кровоснабжением слизистой оболочки;

- локальным синтезом простагландинов и иммунными механизмами.

Ведущими факторами агрессии считают: соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты,гастрин, адреналин; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки; патогенное действие Helicobacter pylori.

Преобладание факторов агрессии приводит к структурному повреждению слизистой оболочки и формированию вначале эрозивного, а затем язвенного дефекта слизистой. Это обуславливает возникновение обострения заболевания. При устранении неблагоприятных воздействий и стимулировании собственных репаративных возможностей слизистой происходит заживление дефекта. Это является началом периода ремиссии. В период ремиссии (временное исчезновение симптомов болезни) какие-либо жалобы, как правило, отсутствуют [24, 37].

Для язвенной болезни характерно обострение симптомов весной и осенью, тогда как в летние и зимние месяцы симптомы стихают или отсутствуют вовсе.

При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки стадии болезни различаются по насыщенности симптоматики.

I стадия - пациент жалуется на сильную боль, не может передвигаться, хватается руками за живот. Его бросает в жар, у него синеют губы и снижается артериальное давление.

II стадия - нет выраженного болевого синдрома. Появляется сухость во рту, увеличение газообразования, повышение температуры тела.

III стадия - наступает с прободением язвы. В этот момент происходит формирование сквозного дефекта, который приводит к перитониту. Диагностика обычно на этой стадии не затруднительна, поскольку пациент ощущает острые боли, сравнимые с ударом кинжала [49,126].

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, несмотря на определенный полиморфизм признаков, связанных с особенностями локализации процесса, глубины и размеров дефекта, индивидуальных свойств больного, характеризуется довольно типичной клинической картиной, в основе которой лежит абдоминальный болевой синдром. Болевой симптом при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характеризуется следующими основными чертами: ритмичностью, периодичностью, характером, интенсивностью, локализацией. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Боли могут быть ноющими, режущими, тупыми, в 1/3 случаев весьма интенсивными. боль может быть висцеральной или висцеральной с иррадиацией при неглубоких дефектах и нарушениях моторики желудка. Постоянные боли не характерны для язвенной болезни, но могут быть проявлением осложнений заболевания - пенетрации, интенсивные «кинжальные» - при перфорации язвы. Нередко (примерно у 30% больных) в последние годы встречается безболевое,  малосимптомное течение язвенной болезни [18, 234].

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать

следующие выводы.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование язвы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами.

Ведущим фактором патогенеза язвенной болезни считается наличие в организме дисбаланса между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции этого соотношения. Непосредственной причиной язвенной болезни считают колонизацию слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. Основными предрасполагающими факторами являются погрешности в питании, вредные привычки, наследственность, стрессовые ситуации.

Болевой симптом при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характеризуется следующими основными чертами: ритмичностью, периодичностью, характером, интенсивностью, локализацией.