Клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

По клинической форме заболевание язвенной болезни бывает острым или хроническим. В зависимости от фазы выделяются периоды ремиссии, рецидива, затухающего обострения

Острый период может продолжаться до 8 недель. Время ремиссий колеблется     от    нескольких  месяцев     до  нескольких  лет.  Возможно

бессимптомное    течение    болезни.    При  хорошем лечении заболевание   

протекает без осложнений.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки определяется локализацией язвы и кислотностью желудочного сока.

При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, определяется положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки в эпигастральной области при перкуссии). Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога [28, 179].

Для язв малой кривизны характерны боли в эпигастральной области и ритмичность:  через 15 - 60 минут после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и «голодные боли», склонность к профузным кровотечениям, секреторная функция желудка при этом повышена.

Помимо болевого синдрома, язвенной болезни желудка присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, отрыжка воздухом, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Тошнота  чаще встречается при антральных язвах. Отрыжка тухлым может свидетельствовать о стенозе привратника. Рвота преимущественно возникает на высоте боли, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

При длительном язвенном анамнезе развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, снижается кислотная продукция, что сопровождается снижением аппетита, появляется склонность к поносам.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при язвенной болезни желудка может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью [19, 129].

Главным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки являются боли поздние (через 2 - 3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Ночные боли связаны с повышенным образованием соляной кислоты в желудке в ночное время. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Усиление болей вызывают: погрешности в питании, переедания, употребление алкоголя, стрессы, некоторые лекарственные препараты (например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), гормональные препараты («стероидные язвы») [13, 79]. 

Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств эквивалентом боли является изжога, сразу или через 2 - 3 часа после еды, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен,

но  может  встречаться  стеофобия - боязнь еды из-за  ожидаемых  болей [25,

137 ]. Характерна склонность к запорам. Часто имеется сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно обложен белым налетом. Часто выявляется выраженный красный дермографизм, гипергидроз ладоней.

При язве 12-перстной кишки могут отмечаться изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность.

Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40 - 60 минут появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1,5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога.

Если язва формируется у пациентов старше 40 - 50 лет, то чаще наблюдается стертое течение, нет болевых ощущений, диспептических расстройств. Проводится дифференциальная диагностика с раком желудка. Кроме того, у пожилых пациентов язва может сочетаться со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе, у таких больных необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов и брюшного отдела аорты [40, 156 ].  

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки разделяют на два типа: резкое обострение, угрожающее жизни пациента и вялотекущее. К первому типу относят кровотечение и перфорацию.

При кровотечении возникает рвота цвета кофейной гущи, но может быть и без примеси крови. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройствами, может наблюдаться острая постгеморрагическая анемия. Кровотечение может являться первым проявлением язвенной болезни, которая часто протекает без болевого синдрома.

Перфорацияхарактеризуется развитием кинжальных болей, рвотой, резким ухудшением состояния, симптомов перитонита. Перфорация может протекать подостро, если сальник прикрывает перфорационное отверстие. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Клинические признаки – положительные перитонеальные симптомы, печеночная тупость не определяется, лабораторно - положительные острофазовые показатели, рентгенографически - определяется скопление газа в поддиафрагмальном пространстве.

Ко второму типу относят пенетрацию, стенозы, перетекание в раковые опухоли.

Пенетрацияязвы чаще всего происходит в поджелудочную железу. В этом случае наблюдается резкое усиление болей, теряется цикличность болевого синдрома. Боли носят опоясывающий характер, отдают в спину, усиливаются при приеме пищи.

Малигнизация - перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не перерождается практически никогда.

Стеноз привратника - функциональный (устраняется приемом холинолитиков) и органический наблюдается в 1% случаев. Требует хирургического лечения. Преобладает синдром высокой кишечной непроходимости, а не болевой. Характерна желудочная диспепсия (рвота съеденной пищей, частота зависит от стадии стеноза, постоянное чувство тяжести в эпигастральной области, задержка стула, появление рвотных масс с гнилостным запахом в поздних стадиях) [31,92 ].

Для диагностики гастроэнтерологических заболеваний применяют лабораторные,  инструментальные,  инвазивные  и    неинвазивные   методы

иссдедования.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на анамнезе болезни, анамнезе жизни, объективном обследовании. данных лабораторных и инструментальных методах обследования.

Из анамнеза заболевания и жалоб выясняют, когда появились жалобы, связано ли появление болей с приемом пищи, беспокоят ли боли ночью, есть ли сезонность обострений (осенью и весной), с чем пациент связывает возникновение симптомов). Из анамнеза жизни выясняют, были ли ранее заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит (воспаление желудка), дуоденит (воспаление 12-перстной кишки). Также выясняют, имеется ли у ближайших родственников язвенная болезнь [6, 204].

Лабораторные методы включают в себя:

- клинический анализ крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ); можно выявить гипохромную анемию при кровоточащих язвах;

- копрограмма (для косвенной оценки кислотности желудочного сока и наличия воспаления в пищеварительном тракте);

- анализ каловых масс на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Перед исследованием за 3 дня исключают продукты, содержащие железо, следует воздержаться от щетки при чистке зубов;

- биохимический анализ крови (уровень общего белка, холестерина).

- суточное мониторирование внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции соляной кислоты, при язвах тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или сниженные.

К инструментальным методам относят:

- фиброгастродуоденоскопию (является самым высокоинформативным

и безопасным методом диагностики любых заболеваний ЖКТ), позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая или хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), оценить кислотообразующую функцию желудка и обсемененность Helicobacter рylori, провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз [45,98];

- рентгенография   желудка (гастрография)  первостепенное значение

приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования.

Рентгенологические изменения: «ниша» - доступность верификации язвенного дефекта не менее 2 мм, конвергенция складок, кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши, рубцовые деформации. Косвенные признаки – чрезмерная перистальтика желудка, втяжения по большой кривизне (симптом «пальца»). Рентгенологически язвы 12-перстной кишки обнаруживается чаще при локализация на передней и задней стенках луковицы.

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:

- УЗИ органов брюшной полости (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас);

- электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности);

Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии язвенной болезни желудка, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление Helicobacter pylori. При одновременном проведении фиброгастродуоденоскопии наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori служат инвазивные методы:

- быстрый уреазный тест;

- гистологическое исследование (определение микроорганизма при исследовании кусочка слизистой желудка, полученной при биопсии);

- молекулярно-генетическое исследование (проведение ПЦР диагностики  или  полимеразной цепной реакции). Метод заключается в том, что в забранном материале (биоптате) слизистой желудка и ДПК определяют участки ДНК Helicobacter рylorі;  

- метод фазово-контрастной микроскопии позволяет выявить в

организме человека наличие бактерии Helicobacter pylory в считаные минуты;

- бактериологическое исследование (посев на специальную среду для выявления роста Helicobacter pylori и определение ее чувствительности к антибиотикам) [27, 126].

Для проведения контроля излеченности, а также в случаях, когда фиброгастродуоденоскопия противопоказана или не рекомендуется, используются неинвазивные методы исследования. К ним относятся [49,72 ]:

- дыхательный уреазный тест (основан на определении углекислого

газа с   меченым атомом углерода);

- серологический метод (иммуноферментный анализ крови, ИФА

- обнаружение в кале антигена Helicobacter pylori. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонной помпы необходимо прекратить за 2 недели до контрольного исследования [42,469].

Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от неконтролируемого приема медикаментозных препаратов, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развития осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

Целью противоязвенного лечения является восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (рубцевание язвы)и сохранение длительного безрецидивного течения болезни.

Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач [37, 312]:

- снизить уровень кислотно-пептического фактора при условии интенсивного  кислотообразования в желудке по данным  рН-метрического

исследования;

- восстановить моторику гастродуоденальной зоны;

- провести эрадикационную терапию Неlicobacter руlоri, наличие которой доказано двумя методами исследования;

- определить индивидуальный объем терапии после проведения антихеликобактерной терапии (период лечения до заживления язвенного дефекта и проведения контрольной гастродуоденоскопии);

- повысить  резистентность слизистой  оболочки  гастродуоденальной

зоны;

- провести психоэмоциональную коррекцию пациента;

- включить в комплексную терапию средства с учетом сопутствующих заболеваний;

- наметить пути превентивной терапии обострении язвенной болезни.

Неотъемлемой составляющей лечения язвенной   болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки являются лечебное питание и режим питания. Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5 - 6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 по М.И.Певзнеру. Прежде рекомендовавшиеся диеты 1а и 1б как физиологические неполноценные в настоящее время практически не применяются.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, алкогольные напитки, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Медикаментозные принципы терапии язвенной болезни включают: подавление агрессивных факторов, стимуляцию факторов защиты, антихеликобактерную терапию. Больным рекомендуется проведение базисной антисекреторной терапии, способствующей заживлению язвенного дефекта: антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Антихеликобактерная терапия первой линии (продолжительность лечения 10 - 14 дней) включает:

- блокаторы протонной помпы: омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день, или рабепразол (париет) 20 мг 2 раза в день, или

- антибактериальные препараты: кларитромицин 500 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Антихеликобактерная терапия второй линии (продолжительность лечения 10 - 14 дней) включает:

- блокаторы протонной помпы;

- препараты солей висмута (де-нол 120 мг 4 раза в день);

- антибактериальные препараты: тетрациклин 500 мг 4 раза в день и метронидазол 500 мг 3 раза в день.

Важное место в реабилитации больных язвенной болезни занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2 - 3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск, которое включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;

- своевременное лечение заболеваний внутренних органов;

- регулярный профилактический осмотр у гастроэнтеролога в случае наличия в анамнезе острого гастрита;

- нормализация режима и характера питания;

- соблюдение правил личной гигиены, нормализацию режима труда и отдыха;

- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;

- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;

- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаци [33, 23].

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Характерным клиническим симптомом при язвенной болезни является боль. Локализация болевого синдрома зависит от локализации язвы. Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли через 15 - 60 минут после приема пищи, на высоте боли рвота, приносящая облегчение. При антральных язвах чаще встречается тошнота. Отрыжка тухлым может свидетельствовует о стенозе привратника. Главным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки являются боли поздние (через 2 - 3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов.

Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов (отрыжка кислым, тошнота, запоры).

Осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются кровотечение, перфорация пенетрация, стенозы, малигнизация язвы.

Для диагностики гастроэнтерологических заболеваний применяют лабораторные,  инструментальные,  инвазивные  и    неинвазивные   методы исследования. Наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori служат инвазивные методы. Из инструментальных методов самым высокоинформативными безопасным методом диагностики является фиброгастродуоденоскопия.

Целью противоязвенного лечения является восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (рубцевание язвы)и сохранение длительного безрецидивного течения болезни. Медикаментозные принципы терапии язвенной болезни включают: подавление агрессивных факторов, стимуляцию факторов защиты, антихеликобактерную терапию.

На основе проведенного теоретического исследования можно сделать следующие выводы.

В гастроэнтерологической практике язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает 2 место после хронического гастрита.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование язвы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами.

Преобладание факторов агрессии приводит к структурному повреждению слизистой оболочки и формированию вначале эрозивного, а

затем язвенного дефекта слизистой.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки определяется локализацией язвы и кислотностью желудочного сока. Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли, для язвенной болезни 12-перстной кишки - поздние, голодные, ночные боли. Постоянные боли могут быть проявлением осложнений заболевания - пенетрации, интенсивные «кинжальные» - при перфорации язвы. Из диспепсических проявлений отмечаются тошнота, рвота на высоте боли, приносящая облегчение, копростаз. При длительном язвенном анамнезе развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, снижается кислотная продукция, что сопровождается снижением аппетита, появляется склонность к диарее.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на анамнезе болезни, анамнезе жизни, объективном обследовании, данных лабораторных и инструментальных методах обследования. Для диагностики Helicobacter pylori применяются цитологическое исследование, уреазный тест, иммунологическое  и бактериологическое исследование. Из инструментальных методов исследования применяются ФГДС, рентгенологические методы, УЗИ, электрогастрография и антродуоденальная манометрия, внутрижелудочная pH-метрия.

Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и включать диетическое питание, проведение базисной антисекреторной терапии, способствующей заживлению язвенного дефекта санаторно-курортное лечение, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от неконтролируемого приема медикаментозных препаратов, нормализацию режима труда и отдыха,