Клиника портальной гипертензии

Ранние проявления портальной гипертензии не имеют патогномоничных признаков и, также как ранние стадии цирроза печени, характеризуются неспецифическими симптомами: слабостью, дискомфортом и вздутием живота, тошнотой, снижением аппетита. При прогрессировании портальной гипертензии появляется асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, гепато - и спленомегалия.

С возникновением асцита  больных начинает беспокоить  дискомфорт, чувство тяжести в животе, увеличение живота. При большом, напряженном асците появляется одышка, особенно в горизонтальном положении, могут формироваться пупочные, паховые грыжи. Резистентный асцит при циррозе печени развивается в 60% случаев, летальность в течение года – 50%.

При истончении грыжевого мешка и кожного покрова над ним возможен разрыв пупочной грыжи с быстрым истечением асцитической жидкости. Из брюшной полости через плевроперитонеальные щели асцитическая жидкость может проникать в грудную полость с формированием гидроторакса. При инфицировании асцитической жидкости возникает асцит-перитонит, являющийся опасным осложнением цирроза печени и ведущий к высокой летальности. При асцит-перитоните необходима экстренная операция (ее можно выполнить и лапароскопически), заключающаяся в санации и дренировании брюшной полости.

Грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. При кровотечении возникает рвота или срыгивание неизмененной кровью, без предшествующих болевых ощущений. При затекании крови в желудок может возникать рвота ″кофейной гущей″, черный жидкий стул - мелена. У больных появляется бледность, тахикардия, снижение артериального давления. При тяжёлой кровопотере возникает геморрагический шок нередко заканчивающийся летальным исходом. Кровотечение может привести к прогрессированию печеночной недостаточности, даже если до этого была компенсация. Оно осложняет цирроз печени почти в половине случаев, летальность при этом достигает 60%.

Печеночная недостаточность проявляется неспецифическими симптомами: расстройство психики в виде неадекватного поведения, дезориентации в пространстве и времени, патологической сонливости, печёночной комы, которая как правило является конечной и необратимой стадией заболевания.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Диагностика портальной гипертензии

Как  начальные стадии цирроза печени, так и первые симптомы портальной гипертензии могут не иметь отчётливых признаков.

Клинически больные часто практически не предъявляют никаких жалоб и продолжают выполнять привычную работу.

На неблагополучие могут указывать незначительные боли после злоупотребления алкоголем и приёма острой пищи, чувство тяжести в правом подреберье. Такое скрытое течение заболевания продолжается годами в течение которых происходит увеличение печени, появление жидкости в животе, венозного рисунка на передней брюшной стенке. Нередко больные обращаются за врачебной помощью уже на этапе декомпенсации цирроза печени при наличии желтухи, асцита или кровотечения из варикозных вен пищевода.

При их осмотре выявляют желтушность кожных покровов, напряжённый асцит, при кровотечении – бледность кожных покровов, рвоту кровью, черный, дегтеобразный стул (мелену). Иногда эти признаки выявляют одновременно, что является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Для подтверждения диагноза и определения стадии заболевания необходимо проведение лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Из лабораторных данных наиболее информативными являются:

– уменьшение эритроцитов и гемоглобина в периферической крови,

– в сыворотке крови выявляют повышение уровней билирубина, трансаминаз и щелочной фосфатазы,

– уменьшение содержания альбумина и факторов свёртывания крови (в первую очередь протромбина).

Из инструментальных методов диагностики применяют те же, которые используют для диагностики цирроза печени:

– ультразвуковое исследование,

– допплерографию воротной вены,

– фиброгастродуоденоскопию,

– лапароскопию,

– биопсию печени.

Кроме того, для оценки уровня препятствия в воротной вене и выраженности портальной гипертензии применяют рентгеноконтрастные методы диагностики:

– спленопортографию (пунктируют селезенку, измеряют давление в её паренхиме и вводят контрастное вещество, которое заполняет селезёночную и воротную вены. Недостатком метода является высокая частота осложнений связанных с кровотечением в брюшную полость из места пункции селезёнки (до 20%)

– трансумбиликальную портографию (катетеризация пупочной вены, для которойнеобходима небольшая операция по созданию доступа к круглой связке печени, разбужированию и катетеризации пупочной вены).  

– чрескожная чреспеченочнуая портография – позволяет чётко визуализировать все основные притоки воротной вены, а также при этом можно выполнить эмболизацию варикозных вен желудка и пищевода. Недостатком метода, также как при пункции селезёнки, является высокая частота осложнений.

– целиакография – артериальную портографию (т.н. возвратная портография). При этом контрастное вещество вводят в чревную артерию. Это менее инвазивное исследование почти полностью вытеснило прямые пункционные методы контрастирования сосудов портальной системы печени. Повышение диагностических возможностей метода связано с контрастированием как артериальной, так и венозной систем.

– КТ в ангиорежиме