Патологоанатомические изменения

Макроскопически при циррозе печени наблюдается увеличение или уменьшение объёма органа, изменение цвета от вишнёво-коричневого до «кирпичного» или серого. Поверхность печени становится бугристой, консистенция более плотной.

Выделяют мелкоузловую и крупноузловую формы цирроза печени.

При мелкоузловой форме – узлы одинакового размера, диаметром менее 3 мм. Большинство исследователей считают, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии болезни и наблюдается чаще при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе

При крупноузловой форме – узлы различной величины, намного больше 3 мм в диаметре. Некоторые из них достигают нескольких сантиметров. Соединительнотканные перегородки между узлами часто бывают широкими, втянутыми и выглядят как рубцы. Их выраженность определяет серый цвет печени и уменьшение её размеров. Как правило, при таких изменениях бывает усилен венозный рисунок на связочном аппарате печени и брюшине в непосредственной близости от неё. При этом часто наблюдается асцит, желтушность кожных покровов и внутренних органов. На разрезе видны те же узлы и плотные соединительнотканные перемычки, венозный рисунок печени обеднён, цвет ткани оранжевый или серый.

При микроскопическом исследовании дольчатое строение паренхимы печени, с характерным расположением венозных сосудов, артериол и желчных капилляров, искажено. Вместо печёночных долек, определяются узлы-регенераты состоящие из округлых, беспорядочно лежащих клеток, разного размера. Портальные синусы и центральная вена отсутствуют или резко деформированы. Узлы окружены широкими прослойками соединительной ткани с редкими венозными, артериальными и билиарными сосудами.

 

Клиника.

Клиническая картина при циррозе печени может быть весьма разнообразна и зависит от выраженности изменений в паренхиме печени и её функционального состояния.

Только половина всех больных циррозом печени обращаются к врачу с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, чувство тяжести в животе, плохой аппетит, быстрое насыщение, увеличение живота, быструю утомляемость, потемнение мочи после употребления алкоголя и других погрешностях в диете. Нередко, больные указывают на перенесенный гепатит, злоупотребление алкоголем, наркоманию. 

При осмотре - кожа сухая, серо-желтоватого цвета, питание нормальное или сниженное, при том, что живот кажется непропорционально увеличенным. На передней брюшной стенке часто заметен усиленный венозный рисунок.

При пальпации живота может определяться передний край печени, который спускается ниже рёберной дуги, плотный на ощупь. У неполных больных удается определить бугристую поверхность печени.

Перкуторно часто определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости или явные признаки асцита – вздутие и напряжение живота, «зыбление» передней брюшной стенки при постукивании кончиками пальцев.

Около 30% больных узнают о циррозе печени как о случайной находке при обследовании по поводу другой патологии или при диспансерном обследовании. Они не предъявляют жалоб и не считают себя больными, поскольку продолжают выполнять привычную для себя работу и некоторое беспокойство (тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота и др.) объясняют другими причинами.

Примерно 20% больных поступают в стационар с осложнениями цирроза печени – острой печёночной недостаточностью, напряжённым асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Выраженность острой печёночной недостаточности может быть различной – от появления едва заметной желтухи до печёночной комы. Часто в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, хронического гепатита, цирроза печени. Появляется желтушность кожных покровов, потемнение мочи, уменьшение её суточного объёма, увеличение живота, нарушение психики больного от заторможенности и неадекватной реакции на события до интоксикационного делирия и комы. Иногда у таких больных начинает резко нарастать асцит. Ограничение приёма жидкости и применение диуретиков не вызывают желаемого эффекта. Нарастание асцита приводит к дыхательной недостаточности, невозможности находиться в горизонтальном положении (напряжённый асцит). Нередко при физической нагрузке, натуживании, поднятии тяжести, кашле, наклонах туловища вперёд возникает рвота тёмной или почти неизменённой кровью, снижение артериального давления, потеря сознания. Кровотечение может быть достаточно обильным, приводить к выраженной анемии, а иногда к летальному исходу. У больных с выраженными изменениями паренхимы печени и декомпенсацией её функции могут наблюдаться все 3 перечисленных осложнения (печеночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Нередко, такие больные умирают от прогрессирующей полиорганной недостаточности или кровотечения.

Течение цирроза печени зависит от выраженности деструкции печёночной ткани и соблюдения охранительного режима больным. Если острый гепатит, первопричина развития цирроза печени, протекал в лёгкой форме, был своевременно диагностирован и адекватно пролечен, а больной соблюдает диету с исключением острых блюд и алкоголя, то цирроз печени может развиваться очень медленно. В таких случаях, через 10 лет после выявления заболевания 50% больных остаются компенсированными. Первично тяжёлый деструктивный процесс в печени с развитием крупноузлового цирроза, нарушение больным диеты и злоупотребление алкоголем быстро приводят к декомпенсации функции печени и развитию таких тяжёлых осложнений, как печёночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, что резко ухудшает прогноз заболевания. При этом лишь 16% больных остаются живыми в течение 5 лет.

 

Диагностика

В зависимости от выраженности морфологических и функциональных изменений печени диагностика цирроза  может представлять определённые трудности или быть очень простой.

Понятно, что при отсутствии жалоб, клинических и лабораторных проявлений весьма трудно поставить правильный диагноз. При этом, могут помочь анамнестические указания о перенесенном вирусном гепатите, сведения об имеющейся или бывшей ранее алкогольной или наркотической зависимости, физикальные признаки увеличения печени и наличия асцита.

Лабораторные данные могут показать небольшое повышение содержания билирубина в сыворотке крови, желчных пигментов в моче. При обострении хронического гепатита повышается уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование может показать увеличение печени, уплотнение её ткани, ширину внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, наличие конкрементов в желчных путях, размеры и плотность поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости.

2. Дуплексное сканирование позволяет судить об увеличении диаметра воротной вены и замедлении кровотока в ней.

3. При компьютерной томографии следует обратить внимание на размеры печени и плотности печёночной ткани, диаметр внутрипечёночных желчных протоков и кровеносных сосудов, однородность печёночной ткани, наличие жидкости в брюшной полости.

4. При фиброгастродуоденоскопии можно увидеть наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода, морфологические изменения желудка, двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка.

5. Лапароскопия позволяет оценить размеры и цвет печени, характер её поверхности, усиление венозного рисунка связочного аппарата печени, наличие асцитической жидкости. Во время лапароскопии может быть выполнена щипковая или пункционная биопсия печени, позволяющая судить о морфологических изменениях печёночной ткани.

Дифференциальный диагноз проводится с желчнокаменной болезнью и её осложнениями, патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и острым панкреатитом, а также онкологическими заболеваниями названных органов. Для дифференциальной диагностики используются те же инструментальные методы.

Лечение

Поскольку цирроз печени это необратимые органические изменения ткани печени, то лечение данного заболевания – задача трудная. Суть его сводится к созданию охранительного режима для печени и предупреждению быстрого прогрессирования процесса. Преимущественно это соблюдение режима питания и диеты, применение витаминотерапии, гепатопротекторов, гормонов. То есть, лечение этого заболевания в большей степени консервативное.

Хирургическое лечение применяются лишь при осложнённых формах болезни – при наличии устойчивого к консервативным методам лечения (так называемом резистентном) и напряжённом асците, а также кровотечении из варикозных вен пищевода. В подавляющем большинстве эти методы носят паллиативный характер, поскольку направлены на устранение основного проявления заболевания - асцита, остановку и профилактику кровотечения из варикозных вен пищевода. Только последние 20 лет благодаря успехам трансплантологии стало возможным радикальное лечение цирроза печени и его осложнений путём пересадки органа.