Тактика фельдшера при синдроме длительного сдавливания на этапах медицинской эвакуации

Государственное автономное образовательное учреждение 

Среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок

 

Тема лекции: Лечение пациентов травматологического профиля и тактика фельдшера при синдроме длительного сдавливания и травматическом шоке № 22

Дисциплина: ПМ 02. Лечебная деятельность МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля Раздел 2 Лечение пациентов хирургического,онкологического, травматологического профиля)

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Курс: 2  Семестр: I Количество часов:  2

21 ФЛ 21.04.2020 Владимирова

 Информационный блок

                                     ТЕКСТ ЛЕКЦИИ                                                                    

Повреждением, или травмой, называется воздействие на орга­низм внешних агентов (механические, термические, химические и др.), вызывающее в органах и тканях нарушение анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Классификация травм

I. В зависимости от условий, приведших к травме:

1) травмы непроизводственного характера: а) транспортные (железнодо­рожные, автомобильные, трамвайные и т. д.); б) при пешеходном движении; в) бытовые; г) спортивные; д) прочие; 2) травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйст­венные); 3) травмы умышленные (военные и др.).
II. По виду повреждающего фактора:

1) механические; 2) тер­мические, 3) химические, 4) операционные, 5) лучевые и др.
III. По характеру повреждения:

1) закрытые (без поврежде­ния кожи и слизистых оболочек); 2) открытые (повреждены ко­жа и слизистые оболочки); 3) проникающие в полости (с повреж­дением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.); 4) не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегоро­док); 5) одиночные; 6) множественные; 7) простые (поврежде­ния только одного участка тканей); 8) комбинированные (по­вреждения нескольких органов).
IV. По месту приложения травмирующей силы:

 1) прямые (повреждение наступило в зоне травмы); 2) непрямые (повреж­дение наступило в отдалении от зоны травмы).
V. По времени воздействия: 1) острые (возникают сразу после воздействия); 2) хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).

Понятие о травматизме и его профилактика
Под травматизмом понимают причинные моменты, которые привели к травме. В зависимости от условий и места, где произо­шло повреждение, различают травматизм:

1) промышленный, 2) сельскохозяйственный; 3) транспортный; 4) спортивный; 5) бы­товой; 6) военный.

 

Такое деление позволяет конкретно выявить причину данно­го вида травмы и условия, в которых она произошла.
Учитывая вид травматизма, соответствующим образом строят профилактику.

 К профилактике травматизма относятся следу­ющие мероприятия:
1) правильная организация труда и техники безопасности; 2) улучшение личной безопасности работающих; 3) соблюдение правил уличного движения и др.
Организация первой помощи при травмах

На месте происшествия должна быть оказана следующая помощь: прекращение воздействия травмирующего фактора, вре­менная остановка кровотечения, наложение асептической повяз­ки, транспортная иммобилизация, введение обезболивающих средств и средств, улучшающих деятельность органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, после чего организована береж­ная транспортировка больного в лечебное учреждение.

Травматический шок

 Под травматическим шоком понимают общее тяжелое состоя­ние больного, выражающееся в возбуждении или угнетении центральной нервной системы и других физиологических систем, наступившем вследствие тяжелой травмы.
Для развития травматического шока большое значение имеет состояние организма перед травмой: физическое переутомление, длительная бессонница, истощение, голодание, переохлаждение, кровопотеря, психические потрясения и т. д.
Причинами хирургического послеоперационного (вторичного) шока являются длительность операции, несовершенный наркоз или местное обезболивание, значительная кровопотеря, опериро­вание в особых шокогенных зонах, богатых нервными образова­ниями, и т. д.
В зависимости от времени развития шока его разделяют на первичный и вторичный.
Первичный шок развивается в момент травмы или тот­час после нее, вторичный — через некоторое время после трав­мы, иногда через несколько часов. В зависимости от состояния центральной нервной системы различают две фазы шока — эректильную и торпидную.
Эректильная фаза шока наступает непосредственно после травмы и характеризуется сохранением сознания, двига­тельным беспокойством. Кожные покровы гиперемированы или нормальной окраски. Отмечается повышенная потливость. Зрачки расширены, их реакция на свет усилена. Пульс учащен (иногда, наоборот, замедлен), артериальное давление нормальное или не­сколько повышено. Эта фаза кратковременна и переходит в сле­дующую.
Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и тор­можением всех функций организма. Сознание сохранено, но больной вял, безучастен. Артериальное давление снижается. Пульс учащен, слабого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот. Лицо осунувшееся, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Может быть тош­нота и рвота.
В зависимости от артериального давления и общего состоя­ния больного различают 4 степени шока.
I степень — общее состояние удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 90—100 мм рт. ст.
144
II степень — общее состояние ухудшается, появляются блед­ность, холодный пот, пульс 120 — 140 ударов в минуту, артериаль­ное давление 70—90 мм рт. ст.
III степень — общее состояние тяжелое, пульс 120— 160 уда­ров в минуту, артериальное давление 50—70 мм рт. ст.
IV степень — крайне тяжелое состояние, на границе с терми­нальным (клиническая смерть), пульс нитевидный, не поддается счету, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.

При профилактике шока необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к развитию шока, и попытаться устранить их. Следует правильно и своевременно оказать первую помощь и ор­ганизовать быструю транспортировку больного.

 В плане лечения шока следует выполнить следующие меро­приятия: 1) прекратить болевое раздражение в зоне поврежде­ния; 2) нормализовать нарушения функции центральной нервной системы; 3) нормализовать кровообращение и дыхание; 4) нор­мализовать обменные процессы и ликвидировать эндокринные нарушения.

В связи с этим должны быть применены анальгетики (мор­фин и его производные), но необходимо учесть, что при шоке III —IV степени их вводить не следует, так как они снижают ар­териальное давление и угнетают дыхание. Применяют нейроплегические и ганглиоблокирующие средства: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина. Необходимо широко использовать новокаин в виде раз­личных блокад. Переливание крови, кровезаменителей и проти­вошоковых жидкостей (полиглюкин, синкол, поливинилалкоголь и др.) является мощным лечебным фактором. Переливание про­изводят капельно или струйно; количество жидкости от 500 до 2000 мл и более.

При шоке III —IV степени весьма эффективно внутриартериальное переливание крови (200—800 мл). С целью воздействия на сердечно-сосудистую систему вводят 2—5 мл рас­твора камфоры, 1—2 мл 20% раствора кофеина, 1—2 мл 25% раствора кордиамина, 1—2 мл 5% раствора эфедрина, 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона. Для нормализации обмена веществ и эндокринных нарушений приме­няют 20—60 мл 40% раствора глюкозы, 100—200 мл кортизона или гидрокортизона, 20—100 мг преднизолона, 50 ед. АК.ТГ. Производят ингаляцию кислорода.

Закрытые повреждения

К закрытым повреждениям относят все виды травм, происшедшие без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек.
Ушибы.

 Под ушибом понимают повреждения мягких тканей без видимых анатомических повреждений в результате удара.
Наблюдаются локальная боль, припухлость тканей, изменение чувствительности кожных покровов, кровоизлияние (гематома). Возможно нарушение функций пострадавшего участка тканей. Цвет гематомы (кровоподтек) в связи с постепенным разрушением пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.
Растяжение и разрыв связок.

При движении в су­ставе, превышающем его объем, происходит растяжение (над­рыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.
Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограниче­ние движений. При разрыве связок возникают гематома и избы­точная подвижность.
Необходимо обеспечить покой конечности. На область суста­ва накладывают давящую повязку. В первые дни местно приме­няют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности кон­сервативного проводят оперативное лечение.
Разрыв мышц

Разрыв мышц наступает вследствие силь­ного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит раз­рыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.
В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появ­ляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.
Необходим покой в положении максимального сближения ра­зорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и хо­лод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые про­цедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.
Синдром сдавления.

 Под этим понимают определенный симптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавливания мягких тканей конечностей различными предметами (де­рево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические веще­ства, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, на­поминающей шок.
Профилактика и лечение синдрома сдавления заключаются в осторожном и медленном освобождении конечности от сдавли­вающих предметов, предварительном наложении жгута выше места сдавления, проведении футлярной новокаиновой блокады и противошоковых мероприятий. В дальнейшем производят лече­ние развивающейся почечной недостаточности, токсикоза и мест­ных изменений конечности.
Сотрясение.

 При быстром воздействии силы может на­ступить повреждение внутренних органов без повреждения по­кровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологи­ческих изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объе­ме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, пе­чень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверх­ностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).
Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направ­лено на нормализацию функции пострадавшего органа.
Вывихи.

 Под вывихом понимают патологическое смещение суставных поверхностей с нарушением одной или нескольких ко­стей, их нормальных анатомических взаимоотношений. Различа­ют полные и частичные (подвывих) вывихи.
Известны следующие виды вывихов:

1) травматиче­ские — вследствие травмы;

2) патологические — при забо­леваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и су­ставных концов костей, например при опухолях, воспалительных процессах;

3) врожденные;

4) привычные — при большом растяжении связочного аппарата, часто возникающие после не­правильно леченных травматических вывихов;

5) застаре­лые — своевременно не вправленные.
В момент вывиха отмечается выраженная боль; в последу­ющие дни она постепенно уменьшается. Вывихнутая конечность принимает вынужденное положение. Объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движе­ния. Конфигурация сустава резко меняется как за счет изменения положения суставных поверхностей, так и за счет гематомы.

 При диагностике большую роль играют пальпация и рентгеновский снимок.
Необходимо произвести иммобилизацию конечности. С целью уменьшения болей к зоне вывиха прикладывают пузырь со льдом или холодной водой, вводят анальгетики, после чего больного срочно доставляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха производит врач.
В зависимости от вида вывиха и его локализации существуют определенные приемы вправления. Вправление производят после хорошего местного обезболивания новокаином, введенным в полость сустава. При вывихах в крупных суставах, например тазобедренном, приходится применять общее обезболивание с миорелаксантами для снятия тонуса скелетной мускулатуры. После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой или гипсовой лонгетой на 4—5 дней, после чего назначают лечебную гимнастику, массаж и тепловые процедуры.
При застарелых вывихах прибегают к оперативному вправле­нию. При привычных вывихах оперативным путем укрепляют связочный аппарат.
Переломы.

 Нарушение целостности кости называется пе­реломом. При переломах в большинстве случаев наступает рас­хождение костных отломков. Но в ряде случаев расхождения ко­стных отломков не происходит: при так называемых поднадкостничных переломах, чаще наблюдаемых у детей, когда надко­стница сохраняет свою целостность, или же при так называемых сколоченных и вколоченных переломах, когда костные отломки сцепляются между собой или же один костный отломок вклини­вается в другой. У детей до периода наступления окостенения эпифизарной линии часто вместо перелома образуется расхожде­ние эпифиза и диафиза (зпифизеолиз).
Переломы могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденными переломами называют такой вид поврежде­ния, который образуется во время утробной жизни под влиянием различных факторов. Приобретенными принято считать такие виды переломов, которые возникают вследствие тех или иных механических факторов у взрослых и детей. Переломы, ко­торые происходят в процессе родового акта, относят к приобре­тенным. Выделяют еще так называемые патологические переломы, которые наблюдаются при тех или иных заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста и т. д.).
Наиболее часто переломы возникают у лиц пожилого возра­ста вследствие потери костной системной эластичности.
По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31%, таз и позвоночник — 12% и череп — 6%.
В зависимости от механизма происхождения переломов их де­лят на:

 1) переломы от сдавления. В этих случаях один конец кости может внедриться в другой, например диафиз кости внедряется в эпифиз (вколоченный перелом), происходит их сцепление (сколоченный перелом) или расплющивание (компрес­сионный перелом);

 2) переломы от сгибания. Это наибо­лее частый вид переломов. Кость ломается в поперечном направ­лении с образованием костного треугольника со стороны сгиба­ния;

3) переломы от скручивания (торсионные, винто­образные, спиральные), наступающие в том случае, когда один конец кости фиксирован, а другой подвергается скручивающей силе. Линия перелома при этом имеет вид спирали;

 4) отрыв­ные переломы наступают при выраженном сокращении мышц. При этом обычно отрывается костный фрагмент в зоне прикрепления мышцы к кости.

В зависимости от направления плоскости перелома по отно­шению к оси кости различают следующие виды переломов:

 
1) поперечный — линия перелома перпендикулярна к оси кости;

 2) продольные — линия перелома по оси кости;

 3) косые — линия перелома в косом направлении по отношению оси кости;

4) винтообразные, или спиральные,— линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.

 
В зависимости от числа различают одиночные и мно­жественные переломы.

 При сочетании перелома и пов­реждения костными отломками каких-либо органов переломы называют осложненными и неосложненными.

 При со­хранении целостности кожи различают закрытые переломы и при повреждении кожи костным отломком — открытые пе­реломы.

 
Как правило, при переломах наблюдается смещение костных отломков. Если смещение произошло вследствие механического фактора, вызвавшего перелом, то оно называется первичным. Впоследствии смещение может увеличиться за счет тяги мышц или опоры на поврежденную конечность; такое смещение назы­вается вторичным.

Известно несколько видов смещения костных отломков.
Смещение под углом — оси костных отломков распола­гаются под углом друг к другу.

 
Боковое смещение — оси костных отломков отстоят друг от друга по ширине.

Смещение по длине — костные отломки заходят друг за друга и смещаются по длине, чем вызывается укорочение конеч­ности.

 
Ротационное смещение — периферический костный отломок смещается вследствие поворота вокруг оси.

 
Различают абсолютные (характерные только для перело­мов) и относительные (могут наблюдаться и при других травмах) признаки переломов.
Абсолютные признаки: 1) деформация конечности в зоне пере­лома; 2) крепитация костных отломков при трении друг о друга; 3) абсолютное укорочение конечности за счет смещения по дли­не; 4) патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.
Относительные признаки: 1) боль в зоне перелома; 2) гемато­ма в зоне перелома; 3) отек и припухлость мягких тканей в зоне перелома; 4) нарушение функции конечности. Эти признаки имеют значение только при наличии абсолютных признаков. Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенографию в двух проекциях — фасной и профильной.
Первая помощь при переломах заключается в иммобили­зации поврежденной конечности. Если перелом открытый, пред­варительно накладывают асептическую повязку. Больному вводят анальгетики и госпитализируют его в ближайшее лечебное уч­реждение травматологического профиля.

Тактика фельдшера при синдроме длительного сдавливания  на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь: после освобождения сдавленной конечности необходимо наложить жгут проксимальнее сдавления и туго забинтовать конечность для предупреждения отека. Желательно осуществить гипотермию конечности с использованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку до известной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация, введение обезболивающих и седативных средств. При малейшем сомнении в возможности быстрой доставки пострадавшего в лечебные учреждения необходимо после бинтования конечности и ее охлаждения, снять жгут, транспортировать пострадавшего без жгута, в противном случае реально омертвение конечности.