Ушиб
Под ушибом (contusio) понимают повреждение мягких тканей вследствие кратковременного действия травмирующего агента без образования ран. Чаще ушибы возникают от прямого насилия. Тяжесть их зависит от вида, массы и скорости действия ранящего агента, зоны повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения и других факторов.
Клиническая картина и диагностика
Жалобы на боль в месте травмы, интенсивность которой бывает различной. Чем выраженнее гематома и отёк, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. В месте повреждения отмечают припухлость за счёт кровоизлияния и воспалительного отёка. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой подкожной клетчатки. Примером могут служить отёки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах выражены и кровоизлияния. Их выявляют на 2-3-е сутки после травмы в виде синих пятен («синяков»), которые по мере распада и всасывания элементов крови изменяют окраску на сине-багровую, зелёную, жёлтую. Паль- пация припухлости болезненна. В местах, где ткани более плотные, окутаны апоневротическими футлярами, например предплечье, сдавление
|
|
нервных окончаний кровоизлиянием и отёком вызывает особенно силь-
ные боли. Нарушение функций из-за боли часто обнаруживают при повреждении конечностей.
Лечение
Лечение ушибов включает в себя создание покоя повреждённой части тела, применение холода в течение первых суток для предупрежде-н ия кровоизлияния и отёка, рассасывающую и восстановительную терапию в последующем.
Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или прикладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. С 3-х суток назначают УВЧ, позднее по стиханию болевого синдрома применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы), магнит, электро- или фонофорез обезболивающих и рассасывающих средств (прокаина, метамизола натрия, гепарина), ЛФК. При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия. Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяют индивидуально. Наиболее часто — от 3 дней до 4 нед.
Растяжения
Растяжение (distorsio) — повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц).
Патологоанатомическая картина близка к ушибу и сопровождается разволокнением и разрывом отдельных волокон травмированных тканей.
|
|
Причиной растяжения становится движение или тяга, несколько превышающая физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения возникают в области суставов—лучезапяст-ного, коленного, голеностопного.
Клиническая картина и диагностика
Характерен механизм травмы в анамнезе. Беспокоят боль в месте повреждения и ограничение функций. При обследовании находят отёк, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде кровоподтёка в зоне повреждения, болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения. На рентгенограммах костной патологии не определяют. Рентгенография — обязательный метод диагностики для исключения отрывного перелома.
Лечение
Лечение растяжений мягких тканей схоже с лечением ушибов. Сроки лечения и восстановления трудоспособности составляют в среднем от 1 до 4 нед.
Разрыв
Разрыв (ruptura) — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности.
Клиническая картина и диагностика
В анамнезе у таких больных—травма, по механизму подобная травме при растяжении. Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах выявляют симптомы, специфичные для этой травмы: обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения; патологическое увеличение объёма движений в суставе; резкое нарушение функций конечности, например потеря опороспособ-ности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, то при её сокращении определяют выпячивание брюшка мышечной культи.
Лечение
Может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение используют чаще при неполных разрывах связок, мышц, реже -сухожилий и в ранние сроки, не позднее 3-5 дней с момента травмы. Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3—6 нед. С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции — максимального отклонения в сторону повреждённых тканей. Например, при растяжении внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения (cms varus), при повреждении ахиллова сухожилия конечность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 30° {pes equinus) с целью максимального расслабления трехглавой мышцы голени. Повреждённой конечности придают возвышенное по-ложение на подушке. С 3-4-го дня назначают УВЧ (6-8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации рекомендуют массаж ЛФК тёплые, хвойные ванны, ритмическую гальванизацию пострадавших мышц, электрофорез, фонофорез прокаина на зону повреждения. Наиболее надёжный метод восстановления разрывов - хирургический. На ранних стадиях необходимо сшить разорванные образования, в поздние сроки прибегают к различным видам пластических вмешательств.
Синдром длительного раздавливания
Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения») - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягкихтканей или сдавлени-ем магистральных сосудистых стволов конечностей, с характерным тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью. Наблюдают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.
Ведущие факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания - травматическая токсемия, потеря плазмы и болевое раздражение Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего возникает внутрисо-судистое свёртывание крови. Потеря плазмы - результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
|
|
Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента, травмированию нервных стволов. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом возникает блок фильтрационной способности почек. Конечная стадия этого процесса -острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), атакже поступающие из поврежденных мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислотаи др.
В результате потери плазмы происходит сгущение крови, возникают массивные отёки повреждённых тканей. Потеря плазмы может достигать 30% объёма циркулирующей крови (ОЦК).
Клиническая картина и диагностика
• Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.
-1 период (начальный или ранний), возникает в первые 2 сут после освобождения от сдавления. Для него характерны локальные изменения и эндогенная интоксикация. В клинической картине преобладаютпроявле-ния травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креа-тинемия; в моче — протеинурия и цилиндрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после которого состояние пациента ухудшается и наступает следующий период.
- II период—период острой почечной недостаточности. Его продолжительность с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже возникают пузыри, кровоизлияния. Гемодилюция сменяет гемоконцентрацию, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Максимально высокие гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.
|
|
- III период — восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Происходит нормализация функций почек, содержания белка и электролитов крови. Возможны инфекционные осложнения, развитие сепсиса.
• По тяжести течения синдрома длительного раздавливания выделяют четыре степени. В основу градации положена продолжительность сдавления конечности:
• лёгкая степень — сдавление до 4 ч;
• средняя степень— до 6 ч;
• тяжёлая степень — до 8 ч;
• крайне тяжёлая степень — сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 ч.
Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени компрессии, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой трав- мой, повреждением внутренних органов резко ухудшает течение травматической болезни и прогноз.
Первая помощь
После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизуют, при-меняют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При компрессии конечности свыше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности сле-дует наложить жгут по уровню сдавления. Первая врачебная помощь вклю-чает: коррекцию или производство манипуляций, не вьшолненныхна первом этапе, налаживание инфузионнойтерапии (независимо отпоказателей гемодинамики).Дляинфузиижелательнь1декстран [ср. мол.масса 50000-70000], 5% раствор декстрозы или 4% раствор гидрокарбоната натрия.
Лечение
Терапия должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:
• Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки, декстрана [ср. мол.масса 50000-70000], детоксикацион-ных средств (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат). Плазмаферез с извлечением за одну процедуру до 1,5 л плазмы.
• Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тканей.
• Раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемо-фильтрация — в период острой почечной недостаточности ежедневно.
• Фасциотомия (пампасные разрезы), некрэктомия, ампутация — по строгим показаниям.
• Сорбционная терапия — приём энтеродеза внутрь, местно после операций — угольная ткань АУГ—М.
• Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.
• Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.
Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания.
Повреждения мышц
Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце. Однако чаще возникают по- вреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может пострадать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдают преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже — трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной.