Психоаналитическая психотерапия

Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии М. Гилла, Л. Стоуна, Е. Бибринга и концепции объектных отношений М. Кляйн [2]. Указанные авторы способствовали созданию психоаналитической психотерапии («психодинамической психотерапии», «инсайт-ориентированной психотерапии», «эксплоративной психотерапии»).

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Г. Куртис (1991), придерживаются мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими кроме того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Для того чтобы терапевтический процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; регулярно назначаемые приемы 4–5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы: перенос и сопротивление, – анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа в психоаналитическую психотерапию – это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. 

Проводя различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. 

Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и так далее. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать клиента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие клиента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Основываясь на главных характеристиках модели терапии, можно сказать, что клиент, для которого лучшим вариантом будет психоаналитическая психотерапия, будет обладать изначально способностью к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения, к самонаблюдению.  

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное – «то оно есть, то нет его» – переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких, как сны, фантазии, воспоминания или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляется эротическое или гневное состояние. 

Важным признаком этой работы в рамках данной терапевтической концепции является выявление у клиента различимых интрапсихических конфликтов, стимуляция адаптивных способностей, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее клиенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Г. Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии: 

1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;

2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6) поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда клиент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании терапии. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у клиента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание клиента прекратить терапию обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

 

Вопросы для  повторения:

1.  В чем отличие психоаналитической психотерапии от классического психоанализа?

2. С каким материалом работает психотерапевт?

3. Каковы основные принципы психоаналитической психотерапии?

4. Каковы основные технические приемы работы?

5. Каковы особенности терапевтических отношений в рамках психоаналитической психотерапии?

6. Каковы отличия позиции психотерапевта в рамках классического психоанализа и психоаналитической психотерапии?

 

  Литература:

1. Бурлачук, Л. Ф. Психотерапия [Текст] / Л. Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко. – СПб.: Питер, 2003. – 466 с.

2. Гринсон, Р. Р. Практика и техника психоанализа [Текст] /Р. Р. Гринсон. – Новочеркасск: Сагуна, 1994.

3. Калина, Н. Ф. Основы психотерапии [Текст] / Н. Ф. Калина. – Ваклер, 1997. – 264 с.

4. Кондрашенко, В. Т. Общая психотерапия [Текст] / В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской. – Минск, 1998. – 487 с.

5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академ. Проект, 1999. – 415 с.

6. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / под ред. Б. Д. Корвасарского. – СПб.: Питер, 1998. – 743 с.

7. Сандлер, Дж. Пациент и психоаналитик [Текст] / Дж. Сандлер, К. Дэр. – М.: Смысл, 1995. – 191 с.