Технические приемы клиент-центрированной терапии

 

 Клиент-центрированная психотерапия осуществляется в индивидуальной и групповой формах.

      Технические средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:

– вербализация (техника повторов) – высказывание другими словами того, что говорит пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное и обратить внимание клиента на «острые углы», а также показать, что его не только слушают, но и слышат;

– умелое использование молчания, молчаливое принятие;

– техника рефлексии («терапевтического зеркала») – словесного отражения чувств клиента: повторяются те слова пациента, в которых непосредственно выражаются эмоции;

– «сопровождение» клиента;

– фиксация проблемы;

– конфронтация;

– прояснение;

– суммация;

– работа с метафорой;

– эмпатическая поддержка со стороны психотерапевта.

 К. Роджерс подчеркивал, что вопрос должен стоять не о том, как должен вести себя психотерапевт, а о том, каким ему быть. К. Роджерс являлся противником нозологии, любых классификаций и типологий. Общая тенденция направлена на выражение и сообщение пациенту своих устойчивых чувств. Однако не стоит ожидать от психотерапевта, чтобы он был вполне конгруэнтной личностью в каждый конкретный момент. Это скорее идеальное условие, но чем оно более выражено, тем с большей вероятностью будет идти процесс психотерапии и тем значительнее степень происходящей при этом реорганизации личности.

Терапевтическое интервью представляет собой индивидуальную форму, в рамках которой встречаются психотерапевт и клиент. Групповая форма представлена группами встреч.

Остановимся на техниках терапевтического интервью. Следует особо подчеркнуть, что техники клиент-центрированного подхода – это не способ делания (действия), а способ существования с клиентом, поэтому они не могут рассматриваться в отрыве от необходимых и достаточных условий терапевтического изменения. Терапевт-роджерианец ответствен только за свою работу, изменяться или не изменяться – это выбор клиента.

Терапевт и клиент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с клиентом устанавливается в течение первых пяти минут. Если этого не происходит, то, как правило, клиент блокируется. Терапевт сопровождает клиента в его собственные переживания. Описываемая терапия – это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) клиента в его проблему. Клиент сам волен выбирать предмет разговора. Подталкивание к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами. При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме клиента. Терапевту важно показать клиенту свою готовность работать с ним. Терапевт должен чувствовать, хочет ли клиент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.

Терапевт сопровождает клиента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для клиента «здесь и сейчас». Некоторые клиенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него, во-первых, направляет клиента, во-вторых, «втаскивает» клиента в проблему, не учитывает готовности клиента войти в проблему самостоятельно. Формулирование проблемы или глубинных переживаний клиента за него приводит к тому, что терапевт идет впереди клиента, опережает его, задает процесс. 

 Терапевту не следует спешить спрашивать клиента, просить его уточнить что-либо, если проблема остается непонятой. Основное – быть в процессе вместе с клиентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для клиента. Эти вопросы помогают клиенту быть в процессе, а возможно, помогают ускорить и углубить его. Наиболее изящная метафора психотерапевтического процесса, как мы уже отмечали, – метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт. Следует избегать построения версии проблемы клиента и вести клиента по этой версии, собирая в ходе интервью материал, подтверждающий ее истинность. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.

Первоначально К. Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике – психотерапевт, как зеркало, отражает переживание клиента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт, несогласованность опыта с Я-концепцией, искажение в Я-концепции. В последние годы в работе Роджерса возросла доля метафор и интуиции.

Рассмотрим некоторые техники, позволяющие быть «в процессе» с клиентом. Клиент имеет право сам выбирать, о чем, сколько и когда говорить, и ответствен перед собой за этот выбор. Удачной будет следующая реакция терапевта: «Ну да, сегодня утром с вами многое произошло...», – после чего терапевт некоторое время ждет в тишине. В это время клиент решает, о чем говорить (из этих пяти частей) и нужна ли ему помощь в изменении. Это дает клиенту свободу, в том числе свободу не изменяться. И в этом случае не нужно тянуть клиента в терапию.

Возможна и другая техника – техника повторов. В этом случае психотерапевт просто пересказывает то, что сказал клиент. После такой реакции терапевта следует пауза. Если клиент, излагая свою жалобу терапевту, говорит много, то техника повторов не сработает – она выведет клиента из процесса. Здесь уместна техника обобщения. Приведенный первый вариант эффективного ответа и является обобщением.

В ранних работах К. Роджерс выразил мнение, что роль терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту понять и прояснить эмоции, которые тот переживает. Позже К. Роджерс писал, что такое понимание слишком интеллектуалистично и подразумевает, что только консультант знает, какие чувства переживает клиент. Если рефлексивная техника становится преобладающей, то это приводит к некачественному терапевтическому контакту.

Интересной техникой является метафора,которую можно использовать и как разовый терапевтический элемент, и как устойчивый образ, сопровождающий весь процесс терапии. Если метафора отвечает опыту клиента, она позволяет ему войти в символический пласт собственного сознания, уйти от предметной определенности мира, накладывающего существенные внешние ограничения на принятие решения самим клиентом. 

Метафора является прекрасным средством терапевтической регрессии в том смысле, что освобождает клиента от взрослой определенности мира, его причинно-следственной взаимосвязанности. «Ты чувствуешь, что подошел к краю и должен перебраться на другой берег?» Здесь, конечно же, клиент не дает технических вариантов перехода на другой берег (как построить мост, как найти лодку и т. п.). Этот переход не подчиняется предметной определенности ситуации, и главное здесь – переживания клиента, делающие внутренне необходимым такой гигантский прыжок «на другой берег». Очевидно, что если на уровне первичных метафорических образов проблема решена, то это значительное продвижение клиента к росту.

Важной техникой служат эмпатические ответы терапевта. Эмпатический ответ – это вербализация терапевтом миро- и самоощущения клиента. Эмпатические ответы дают клиенту возможность почувствовать, что терапевт его понимает и находится с ним в одном «танце». 

Обучение клиент-центрированной психотерапии – это прежде всего погружение в опыт переживания, качественных отношений. К техникам же человек как бы «дозревает». При этом техники не имеют статуса техники в точном значении этого слова. Подход К. Роджерса – это скорее стиль жизни, чем просто профессиональная техника.

Динамика в процессе психотерапии [2, 48, 49]:

· клиент все более свободен в выражении своих чувств, которое осуществляется по вербальным и моторным каналам;

· его выраженные чувства имеют все большее отношение к «Я» и все реже остаются безликими;

· все чаще он дифференцирует и распознает объекты своих чувств и восприятий, включающие среду, окружающих лиц, собственное «Я», переживания и взаимоотношения между ними;

· его выраженные чувства все больше относятся к несоответствию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;

· пациент начинает осознавать угрозу этого несоответствия;

· он осознает переживание чувств, в отношении которых в прошлом отмечались отказы и искажения;

· концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;

· по мере изменения концепция Я включает такие переживания, которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться; ослабляются механизмы защиты;

· клиент развивает способность переживать безусловное положительное отношение со стороны психотерапевта без какого бы то ни было чувства угрозы;

· он все более отчетливо чувствует безусловную положительную самооценку;

· источником представления о себе все в большей степени являются собственные ощущения;

· клиент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значимым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем.

 

Исход терапии относительно личности и поведения включает целый ряд изменений:

1) клиент становится более конгруэнтен, более открыт для опыта, менее защищен;

2) он становится более реалистичным и объективным, эмоциональным в восприятии;

3) он эффективен, решает свои проблемы;

4) психологическая адаптация улучшается, приближаясь к оптимальной;

5) уменьшается ранимость;

6) восприятие своего идеального Я более реалистично и доступно;

7) вследствие увеличения конгруэнтности уменьшается напряжение (физиологическое, психологическое, а также особый тип последнего – тревожность);

8) повышается степень положительной самооценки;

9) пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованным внутри самого себя, доверяет себе;

10) правильнее воспринимает окружающих;

11) он сильнее переживает принятие в отношении других людей вследствие меньшего искажения их в своем восприятии;

12) происходят изменения в поведении, увеличивается доля поведения, «принадлежащего» Я клиента;

13) окружающие воспринимают поведение клиента как более социализированное, более зрелое;

14) поведение клиента более креативно, более адаптировано по отношению к каждой новой ситуации и каждой вновь возникающей проблеме и, кроме того, представляет более полное проявление экспрессии его собственных намерений и оценок.

Развивая теорию клиент-центрированной терапии, К. Роджерс неоднократно модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если сначала внимание акцентировалось на создании климата невмешательства, то затем задачей психотерапевта все больше становится отражение эмоций пациента (роль «зеркала»). Следующий период связан с осмыслением процессов и опыта психотерапевтических групп.

 

Вопросы для  подготовки:

1. Каковы основные отличия клиент-центрированной терапии?

2. Опишите необходимые и достаточные условия психотерапевтического изменения клиента.

3. Каков патогенез неврозов в концепции К. Р. Роджерса?

4. Какие психотерапевтические механизмы актуализируются в клиент-центрированной психотерапии?

5. Что, согласно представлениям Роджерса, является основными терапевтическими факторами клиентцентрированной терапии?

6. Каковы цели роджерианской терапии?

7. Что такое техника рефлексивных ответов?

8. Опишите технику эмпатических ответов. Опишите технику терапевтической метафоры.

9. Каковы функции метафоры в психотерапевтическом процессе?

10. Каковы требования к консультанту?

11. Каковы основные приемы клиентцентрированной терапии?

 

 

Литература:

1. Бурлачук Л.Ф., А.С. Кочарян Психотерапия [текст]/Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян. - С-Пб. – Питер. - 2003.

2. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед. вузов [текст]/Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. – Питер. - 1999.

3.Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст] / В.В. Макаров. - М. - Академ. Проект. - 1999.

4.Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д. Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

5.Роджерс К. Клиент-центрированная терапия [текст]/К. Роджерс. – М. – Ваклер. - 1997.

6.Роджерс К. Консультирование и психотерапия [текст]/К. Роджерс. -  М. Эксмо-Пресс. - 1997.

 

 

 14. Гештальт-терапия

 

История гештальт-подхода – одного из ведущих методов современной гуманистической психотерапии – связана с биографией его основателя американского психолога и психотерапевта Фрица (Фредерика С.) Перлза (F. S. Perls). Метод создан Ф. Перлзом под влиянием идей экзистенциализма, гештальт-психологии, психоанализа, теории Вильгельма Райха и др [2, 9, 27, 42].

 Ф. Перлз родился в Берлине в 1893 г. Получив медицинское образование по специальности «Нейропсихиатрия», он в 1926 г. стал ассистентом известного гештальтпсихолога Курта Гольдштейна. Одновременно Перлз присоединяется к психоаналитическому движению; его учителем и аналитиком был Вильгельм Райх, с ним работали также Карен Хорни, Отто Фенихель и др. Ф. Перлз вместе с К. Хорни в 1926 г. обратился к психоанализу и открыл свою собственную практику в соответствии с принципами фрейдизма. В начале 30-х годов (в 1933 г., когда к власти пришел Гитлер) Ф. Перлз эмигрировал в Южную Африку (где основал психоаналитический институт), потом в Соединенные Штаты. В начале 40-х годов Ф. Перлз порывает с психоаналитическим движением. Он начал заниматься гештальттерапией около 1942 года. Благодаря сотрудничеству нью-йоркской группы, в состав которой, в частности, входили Лора Перлз и Пол Гудмен, в 1951 году были заложены теоретические основы метода на базе гештальтпсихологии, психоаналитических (З.Фрейд, Ференци, О.Ранк, В.Райх), феноменологических и экзистенциальных исследований. Первая книга Ф. Перлза – "Эго, голод и агрессия" – в первом издании носила подзаголовок "Пересмотр теории и метода Фрейда", во втором – "Введение в гештальттерапию". Первому формулированию основ нового психотерапевтического подхода, переплавившего в себе задачи психоанализа, прозрения гештальтпсихологии, откровения философии экзистенциализма и феноменологии, посвящена книга "Гештальттерапия: возбуждение и рост в человеческой личности", первую часть которой мы предлагаем читателю.

Гештальттерапия - это анализ процесса существования самого себя и своего присутствия в мире, анализ, способствующий созданию гибких и адекватных форм сознания и поведения и порождающий творческую ответственность.

Для немецкого слова "гештальт" нет точного перевода; до некоторой степени его значение может быть передано словами "конфигурация", "структура", "тема", "структурное отношение" (Кожибский), "значимое организованное целое". Гештальттерапия выдвигает на первый план осознание того, что происходит в настоящий момент на разных неразрывно связанных между собой уровнях: телесном, эмоциональном и интеллектуальном. То, что происходит "здесь и теперь", является полноценно протекающим опытом, затрагивающим организм во всей его целостности. Этот опыт также содержит в себе воспоминания, предшествующий опыт, фантазии, незавершенные ситуации, предвидения и намерения.

То, что происходит в настоящий момент - это опыт контакта с другими людьми и с окружающей средой. Психотерапевтический процесс концентрируется на осознавании того способа, которым субъект может нарушить этот опыт, игнорировать свои потребности и желания или отказаться от них, постоянно воспроизводить предшествующие ситуации, прерывать процесс творческого приспособления к окружающей среде. Это дает возможность пережить новый опыт контакта с вновь найденными знаниями и ясно определенными актуальными потребностями и осознать свою способность совершать выбор. Активация тела углубляет происходящий опыт и делает его более динамичным. Это также позволяет создать более благоприятные условия для развития, интеграции и изменения, для становления целостности личности.