Пероральные антикоагулянты

Антагонисты витамина К. Механизм действия пероральных антикоагулянтов заключается в ингибировании синтеза в печени витамин К -зависимых факторов протромбинового комплекса — II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов С, S и Z (производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы).

Адекватной считается доза непрямых антикоагулянтов, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения (МНО) в интервале от 2,0 до 3,0.

 Варфарин - 2,5–5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов и у пациентов с нарушенной функцией печени.

Продолжительность терапии варфарином должна составлять:

- у больных с первым эпизодом ТЭЛА на фоне преходящих факторов риска (травма, оперативное вмешательство и т.п.) - 3 мес;

- при идиопатической ТЭЛА - 6 мес;

- при ТЭЛА у больных с тромбофилией или другими непреходящими факторами риска (например, онкологическим заболеванием) – 6-12 мес;

- у больных с рецидивирующей ТЭЛА и установленным кавафильтром или после тромбэндартерэктомии - пожизненно.

Низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах (не менее 3 мес) - при наличии противопоказаний к варфарину.

Хирургическое лечение ТЭЛА.

Показания: неэффективный тромболизис, противопоказания к тромболизису.

Открытая хирургическая эмболэктомия (операция Тренделенбурга)

Показания для профилактики ТЭЛА и лечения венозных тромбозов с использованием постоянных и удаляемых фильтров нижней полой вены:

- эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошных и бедренных вен;

- массивная тромбоэмболия лёгочной артерии;

- рецидив тромбоэмболии лёгочной артерии с выявленным и не выявленным источником;

- неэффективность ранее установленного кава-фильтра (КФ): прорастание тромба через КФ, эмболия лёгочной артерии;

-  тяжёлые травмы головы, позвоночника, таза и нижних конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и без них;

- обширные хирургические вмешательства (ортопедические, нейрохирургические, онкологические и другие) у пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями или выскоим риском их возникновения;

- беременность на последнем триместре в сочетании с тромбозом глубоких вен;

- совместное использование хирургической и эндоваскулярной катетерной тромбэктомии, эмболэктомии, антикоагулянтной и регионарной тромболитической терапии.

Четыре последних пункта служат показаниями к использованию временных КФ.

Профилактика ТЭЛА.

Ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства;

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей у пациентов при длительном постельном режиме;

- механические процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей;

- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений (низкомолекулярные гепарины).

Приложение (ESC, 2008).

Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска.

1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (I, A).

2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты (I, C). У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин (IIa, B).

3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия (III, B).

4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии
(I, C).

5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия (I, A).

6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия (I, C).

7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIb, C).

Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска.

1. Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза (I, С) - низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс (I, A).

У больных с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случае наличия тяжелой почечной дисфункции для стартовой антикоагулянтной терапии показан нефракционированный гепарин с удержанием активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах значений, в 1,5-2,5 раза превышающих нормальный показатель (I, С). Длительность терапии – до 5 дней, затем может быть замена на антагонист витамина К при достижении целевого международного нормализованного отношения (МНО) и удержании его на протяжении как минимум 2 дней (I, С).

2. Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском (IIb, B).

Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском
(III, B).

Глава 3. Легочное кровотечение.

Легочное кровотечение – выделение крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием. В клинической практике под легочным кровотечением понимают выделение значительного количества крови (более 50 мл в сутки).

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения: малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).

Легочные кровотечения могут быть разделены на первичные и вторичные.

Первичные кровотечения - фактически кровотечения только из дыхательных путей, причинами которых являются легочная гипертензия, поражение собственно легочной ткани.

Вторичные кровотечения - это кровотечения, возникающие при нарушении системы коагуляции, что наблюдается при геморрагических диатезах, передозировке антикоагулянтной терапии.

Клиническая картина.

В начале истинного кровотечения появляется ощущение першения в горле, иногда – чувство сдавливания и боль за грудиной, затем – кашель с клокотанием в горле и легкое удушье, выделение пенистой, обычно алой крови через носоглотку, с легкими кашлевыми толчками, иногда непрерывной струей.

Больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения.

При аускультации – крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких на стороне кровотечения.

Возможности первой помощи ограничены. Необходима срочная госпитализация в специализированное отделение.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, при нарушении дыхания – восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение (в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое).

При всех легочных кровотечениях: внутривенно капельно - ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 200 мл.