Книга адресована логопедам, студентам дефектологических факультетов педвузов, невропатологам и нейропсихологам

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Часть I                                       i,

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ,

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ,, ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ

ФУНКЦИЙ (ВПФ) ЧЕЛОВЕКА                     *

1. Мозговое кровообращение........................... 12

2. Строение коры головного мозга и проводящие пути
головного мозга.................................... 20

3. Данные биоэлектрической активности мозга   *

и вопросы становления ВПФ у ребенка....... 11..]........ 36

4. Учение А. Р. Лурия о трех функциональных блоках

мозга............................................ 43

5. Межполушарная асимметрия мозга человека

и проблема афазии................................... 51

Часть II

ФОРМЫ АФАЗИИ

1. Акустико-гностическая сенсорная афазия................ 63

2. Афферентная моторная афазия (АМА).................. 75

3. Эфферентная, кинетическая моторная афазия (ЭМА)....... 96

4. Нарушение речемыслительной деятельности при поражении
третичных полей левого полушария головного мозга....... 106

5. Динамическая афазия................................ 109

6. Акустико-мнестическая афазия........................ 119

7. Амнестико-семантическая афазия...................... 132

8. Флуктуативная «подкорковая» дисфазия................. 138

9. Сенсомоторная афазия............................... №

10. Особенности нарушения мышления при афазии........... 1^5

11. Нейролингвистический подход к проблемам

нарушения речи................................................................. 149

Заключение к I и II частям....................................................... 157

Часть III ПРОБЛЕМА ПРЕОДОЛЕНИЯ АФАЗИИ

1. Решение проблемы преодоления афазии

в первой половине XX века................................................. 162

2. У истоков восстановительного обучения.............................. 168

3. Проблема раннего этапа восстановления речи...................... 183

4. Вопросы «перестройки» высших психических функций.... 188

Основные принципы стратегии коррекционно-

педагогической работы...................................................... 198

Роль сохранной затылочной доли левого полушария»s
(вертебро-базиллярной системы кровообращения)............. 209

Выводы по III части монографии............................................. 218

Часть IV

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПРИ АФАЗИИ

1. Технология общения............................................................ 223

2. Проблема установки............................................................ 226

3. Динамика восстановления ВПФ при черепно-мозговой

травме и афазиях сосудистой этиологии.............................. 231

4. Тактика восстановительного обучения при афазиях............. 239

5. Преодоление акустико-гностической сенсорной афазии....... 243

6. Восстановление речи у больных с афферентной

и эфферентной моторными афазиями на ранних этапах

после инсульта.................................................................... 259

7. Преодоление афферентной кинестетической

моторной афазии (АМА)..................................................... 260

8. Преодоление апраксии артикуляционного аппарата

методом зрительно-слуховой имитации............................... 269

9. Преодоление эфферентной кинетической

моторной афазии (ЭМА)..................................................... 301

10. Преодоление сенсомоторной афазии................................... 321

11. Преодоление амнестико-семантической афазии.................. 325

12. Преодоление акустико-мнестической афазии...................... 335

М.К. ШОХОР-ТРОЦКАЯ (БУРЛАКОВА)

\                                               '

стратегия и тактика' восстановления

РЕЧИ

 

Нейропсихологическое введение в логопедию

В.СЕКАЧЕВ
эксмо-прёсс!
2 о о 1                      -*ге*в»-м-е view

ББК 88.4 Ш82

Оформление художника С. Киселевой

Шохор-Троцкая (Бурлакова) М. К.

Ш 82  Стратегия и тактика восстановления речи. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, В. Секачев, 2001. — 432с., илл". "

ISBN 5-04-008576-1

В монографии обобщен 40-летний опыт работы автора в преодолении афазии с позиций современной нейропсихологии.

Стратегия восстановительного процесса опирается на привлечение со­хранных при той или иной форме афазии долей мозга с учетом особеннос­тей кровообращения левой средней мозговой артерии, обеспечивающей функционирование всех речевых зон головного мозга; и роли вертебо-бази-лярной системы кровообращения, глубинных отделов мозга, обеспечиваю­щих тонус и бодрствование коры головного мозга и, что особенно важно, затылочной доли левого полушария, являющейся основой прочного навыка чтения.

В монографии подчеркивается особая роль мозолистого тела, связующе­го правое и левое полушария головного мозга, при помощи которого левое полушарие оречевляет гностические функции правого полушария, то есть все то, что мы видим, слышим и чувствуем.

Тактика восстановления речи при афазии зависит не только от раннего или резидуального (позднего) этапов восстановления речи, но и от форми­рования у больного установки на преодоление речевого недуга, а также на использование функций лобной и других сохранных долей мозга левого по­лушария при той или иной форме афазии.

Книга адресована логопедам, студентам дефектологических факультетов педвузов, невропатологам и нейропсихологам.

ББК 88.4

© Шохор-Троцкая (Бурлакова) М. К. Текст, 2001
© Секачев В., 2001
ISBN 5-04-008576-1         © ЗАО «Издательство «ЭКСМО-Пресс», оформление, 2001

Посвящается светлой памяти

основоположника

отечественной нейропсихологии

Александра Романовича Лурия

аа г»

у,

a а С О-

Автор считает необходимым принести особую благодар­ность за участие в создании настоящей монографии директору НИИ неврологии РАМН, академику, профессору Н.В. ВЕРЕЩА­ГИНУ; заведующему III сосудистым (восстановительным) отде­лением, д.м.н. А.С. КАДЫКОВУ; старшему научному сотруднику III сосудистого отделения Л.А. КАЛАШНИКОВОЙ; сотрудникам научной библиотеки НИИ неврологии РАМН Т.Д. ЛИСОВОЙ и Н.В. КАЛЫГИНОЙ, содействующим в сборе специальной литера­туры по сосудистой неврологии и нейрофизиологии; зав. кафед­рой логопедии дефектологического факультета МПГУ д.м.н. Л.И. БЕЛЯКОВОЙ и к.п.н. С.Н. ШАХОВСКОЙ за предоставленную возможность вести в течение почти 40 лет лекционную работу со студентами факультета по темам «Афазия», «Основы нейропси­хологии», а также написания XIII главы «Афазия» в учебнике «Ло­гопедия» под ред. Л.С. ВОЛКОВОЙ; старшему преподавателю кафедры логопедии МПГУ Р.Е. ИДЕС за помощь в оформлении книги.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние десятилетия XX века в нескольких изданиях вышел новый учебник «Логопедия» под редакцией Л.С. Волко­вой, в котором глава XIII посвящена проблеме описания и преодоления всех форм афазии. Это позволяет нам надеяться на то, что логопеды отчасти знакомы с формами афазий по классификации основоположника современной нейропсихо­логии А.Р. Лурия. В 1997 и 2000 годах вышел наш Сборник уп­ражнений «Коррекция сложных речевых расстройств», в кото­ром приведены типовые задания по преодолению высших пси­хических функций (ВПФ) при каждой из шести форм афазии. Сборник упражнений рассчитан не только на логопеда, но и на больного и его родственников, помогающих больному преодо­леть возникшие у него нарушения речи.

Однако, с нашей точки зрения, настало время на базе работ А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской и других нейропсихологов МГУ, а также неврологов, физиологов, патологоанатомов, клиницис­тов познакомить следующие поколения логопедов, а возмож­но, и всех дефектологов с основами нейропсихологии и подго­товить их к освоению проблемы «перестройки» нарушенных ВПФ при афазиях. О «перестройке» ВПФ неоднократно писа­ли И.П. Павлов, Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, не раскрывая ее «механизмов». Как показал наш 40-летний опыт работы по преодолению афазий у 3000 больных, спонтанной «перестройки», спонтанного восстановления на­рушенных ВПФ у больных, перенесших инсульт (инфаркт мозга), не происходит (за исключением полного и очень бы­строго восстановления ВПФ у левшей и частично при парци­альном левшестве).

М. К. Шохор-Троцкая

В связи с этим, обобщая свой многолетний практический и научный опыт работы логопеда-афазиолога, мы в настоящей книге позволяем себе раскрыть найденные нами «механизмы», а точнее, стратегию и тактику перестройки нарушенных ВПФ при афазиях, восстановления у них понимания речи, вариан­тов нарушения устной речи, чтения, письма и счета. При этом мы опирались на работы отечественных нейропсихологов МГУ, научных сотрудников НИИ неврологии РАМН, в кото­ром нам посчастливилось работать почти всю жизнь, а именно на работы всех трех директоров института неврологии, акаде­миков Н.В. Коновалова, Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина, док­торов наук, профессоров Э.С. Бейн, Л.Г. Столяровой, а также сотрудников других научно-исследовательских институтов Москвы и Санкт-Петербурга — Г.И. Полякова, С.Б. Дзугае-вой, Д.А. Фарбер, С.М. Блинкова, Н.А. Бехтеревой, Н.Н. Трау-готт и других. В настоящей работе мы позволили себе кратко осветить проблему воспитания у больного установки на вос­становление нарушенных у него ВПФ, формируемых у челове­ка с самого раннего детства.

Таким образом, как нам представляется, нам удалось разра­ботать тактику и стратегию перестройки и восстановления на­рушенных после инсульта ВПФ. Предлагаемая нами стратегия и тактика преодоления афазий основана на теории А. Р. Лурия о трех функциональных блоках. Наш подход к проблеме «пере­стройки» мы назвали «плазным» (от фр. plasse — место), а точ­нее, «плазной разметкой». Этот термин заимствован нами из теории планирования судостроения. «Плазная разметка» раз­решает проблему произвольной, привнесенной извне, теорети­чески и практически разрешающей процесс «перестройки» на­рушенных ВПФ взрослого человека. «Плазная разметка» осно­вана не только на теории А. Р. Лурия о трех функциональных блоках, но и на учете цитоархитектоник ядерных и внеядерных зон (первичных, вторичных и третичных полей) II и III функ­циональных блоков (ФБ), сохранности или нарушения ВПФ

Стратегия и тактика восстановления речи

обоих полушарий головного мозга, а также на учете огромной системы проводников, а точнее, проводящих путей, опоясыва­ющих системами ассоциативных и комиссуральных проводя­щих путей не только поверхностную часть коры головного мозга, но и все без исключения ее извилины, проводящие, ас­социативные и комиссуральные пути, — осуществляющие вза­имодействие обоих полушарий мозга через систему мозолисто­го тела и проводящие восходящие и нисходящие пути I функ­ционального блока, тонизирующие кору головного мозга.

Рисунки первой части монографии подобраны нами в такой последовательности, чтобы их можно было как бы нало­жить друг на друга, сравнить и увидеть основы «плазной раз­метки».

И наконец, во многих разделах настоящей работы мы так или иначе останавливаемся на вопросах формирования ВПФ у здоровых детей, поскольку нейропсихологические исследова­ния детей с «отклоняющимся развитием», проводимые ней-ропсихологами МГУ, пока что находятся в стадии становле­ния.

ЧАСТЬ I

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ,

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

И ДРУГИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА

(ВПФ)

Прежде чем перейти к вопросам стратегии и тактики вос­становления ВПФ у больных с сосудистой патологией голов­ного мозга, кратко напомним огромной аудитории логопедов основы неврологии, изучением которой они занимались, буду­чи студентами всех дефектологических факультетов страны. Однако в курсе неврологии даже в учебнике Л. О. Бадаляна не приводится система кровообращения головного мозга, в связи с чем мы уделим этому вопросу специальное внимание.

Желательно, чтобы логопеды помнили азы невропатоло­гии, которые им преподавались на 1-м или 2-м курсах.

Приведем небольшой текст из учебника по неврологии Л.О. Бадаляна (стр. 62—63).

В «глубине» средней части оба полушария мозга соединены между собой большой спайкой — мозолистым телом. В каждом полушарии различают доли: лобную, теменную, височную, за­тылочную и островок.

Доли мозговых полушарий отделяются одна от другой глу­бокими бороздами. Наиболее важны три глубокие борозды: центральная (роландова), отделяющая лобную долю от темен­ной; боковая (сильвиева), отделяющая височную долю от те­менной, и теменно-затылочная, отделяющая теменную долю от затылочной на внутренней поверхности полушария.

Стратегия и тактика восстановления речи

Каждое полушарие имеет верхнебоковую (выпуклую), ниж­нюю и внутреннюю поверхность.

Сверху полушарие покрыто корой — тонким слоем серого вещества, которое состоит из нервных клеток (см. Г.И. Поля­ков, А.Р. Лурия, 1969).

Кора головного мозга — наиболее молодое в эволюцион­ном отношении образование центральной нервной системы. У человека она достигает наивысшего развития. Кора головного мозга имеет огромное значение в регуляции жизнедеятельнос­ти организма, в осуществлении сложных форм поведения и становления психических функций.

Под корой находится белое вещество полушарий, оно со­стоит из проводников. Из-за образования мозговых извилин общая поверхность коры головного мозга значительно увели­чивается.

Общая площадь полушарий составляет 1200 кв. см, причем 2/3 ее поверхности находится в глубине борозд, а 1/3 — на ви­димой поверхности полушарий. О последнем обстоятельстве нельзя забывать.

В 1975 году в свет вышла коллективная монография сотруд­ников НИИ неврологии АМН СССР «Сосудистые заболевания нервной системы» под редакцией академика Е.В. Шмидта. В этой огромной монографии особое место занимают главы, на­писанные патологоанатомами А.Н. Колтовер и Н.В. Верещаги­ным, а также самим Е.В. Шмидтом. Кроме этого источника информации, необходимого для базисного исследования ВПФ при сосудистых заболеваниях головного мозга, имеет огромное значение цикл монографий Н.В. Верещагина с соавторами, труды сотрудников Института мозга АМН СССР — Г.И. Поля­кова, С.Б. Дзугаевой, труды сотрудников МГУ Е.Д. Хомской и других учеников и сотрудников А.Р. Лурия и, несомненно, труды самого А.Р. Лурия.

Обратимся к рисункам и схемам, заимствованным из их работ. Начнем с рисунка изображения очага поражения у боль­ного, наблюдаемого, версифицированного и опубликованного

П. Броком (рис. 1), первым обнаружившим место «локализа­ции» моторной афазии. Как видно, очаг поражения у этого больного располагается не только в нижней лобной извилине, но распространяется на передневисочные и нижнетеменные доли. В настоящее время такая форма афазии называется ком­плексной моторной или сенсомоторной афазией. Более по­дробно о работах первооткрывателей очагов поражения коры головного мозга смотрите в прекрасной монографии И.М. Тонконогого «Введение в клиническую нейропсихологию» (1973).

1. МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Н.В. Верещагин и др. (1993), описывая современные мето­ды исследования мозгового кровообращения, указывают, что в настоящее время разработаны различные методы изучения со­стояния мозга и особенностей нарушения мозгового кровооб­ращения (МК), позволяющие дифференцировать преходящие

нарушения МК, состояние стенок сосудов от значительного поражения магистральных сосудов головного мозга, приводя­щих к стойкой мозговой патологии. Причем электронные ме­тоды (КТ, ГМ и др.) постоянно находятся в развитии и насчи­тывают множество модификаций.

В последние годы большое распространение получил метод магнитно-резонансного изучения мозгового кровотока и пора­жения вещества мозга, а также исследования магистральных артерий головы при помощи ультразвуковой доплерографии (УЗДГ). Метод УЗДГ позволяет определить извитость сосудов,

М. К. Шохор-Троцкая

наличие в них не только склеротических бляшек, но и их вели­чины, места расположения и т.п.

Все данные изучения мозгового кровотока, предупрежде­ния риска нарушения мозгового кровообращения решают чрезвычайно важный вопрос — возможность своевременного нейрохирургического вмешательства или проведения экстрен­ной медикаментозной терапии.

Метод КТ головного мозга позволяет определить не только величину инфаркта мозга, но и прогнозировать темп и степень восстановления высших психических функций (ВПФ), харак­тер инсульта (ишемию, геморрогию, разрыв аневризмы), нали­чие опухолевого процесса и даже определить по величине ви­сочной «площадки», лобной и затылочной долей доминантное по речи полушарие.

В 1975 году под редакцией Е.В. Шмидта вышла моногра­фия «Сосудистые заболевания нервной системы» с многочис­ленными иллюстрациями вариантов нарушения сосудистой системы головного мозга в норме и патологии (см. рис. 3, 4, 5, 6, которые подготовлены в основном А.Н. Колтовер).

В высшей степени ценны для афазиолога не только дан­ные, приведенные Н.В. Верещагиным и Е.В. Шмидтом, но и С.Б. Дзугаевой «Проводящие пути головного мозга человека» (1975), которые позволяют по-новому посмотреть на проблему компенсации нарушенных ВПФ, поскольку именно проводя­щие пути головного мозга человека «подсказывают», на какие сохранные отделы мозга можно опираться, чтобы построить новый, научно обоснованный метод компенсации нарушен­ных ВПФ. Использование всех этих аспектов жизнедеятель­ности головного мозга (ГМ) позволяет своевременно произ­вести нейрохирургическую операцию по наложению анаста-мозов тромбированных сосудов головного мозга, содействую­щую скорейшему восстановлению ВПФ.

Одним из существенных пробелов в проблеме восстановле­ния высших корковых функций после нарушения мозгового кровообращения является странное игнорирование афазиоло-

гами системы кровообращения полушарий головного мозга (рис. 3, 4, 5, 6).

Невропатологи же при постановке диагноза заболевания постоянно фиксируют внимание на том, в какой области мозга пострадала сосудистая система кровообращения, подчеркивая, что пострадал либо весь бассейн левой средней мозговой арте­рии, либо передние или задние ее ветви, либо пострадали не только поверхностные, корковые отделы, но и глубинные от­делы мозга.

Мы специально приводим многочисленные рисунки кро­вообращения коры и подкорки головного мозга, чтобы логопе-

дам стало ясно, что при афазиях в основном страдает кровооб­ращение в сосудах лобной, височной и теменной долей и оста­ется сохранной очень важная для преодоления речевых функ­ций затылочная доля, снабжаемая из ветвей позвоночной арте­рии. Позвоночная артерия, как показали исследования (Н.В. Верещагина и др.), отчасти снабжает задние и нижние отделы височной доли и разные уровни подкорковых отделов мозга.

Е. Кок, Т. Дудова, Н. Смирнова, О. Соколова в статье «Рас-¹ стройства зрительных функций при нарушении кровообраще­ния в системе задней мозговой артерии и их роль в оценке тру­доспособности» (1967) пишут, что нарушение кровообращения в системе задней мозговой артерии проявляется особым кли­ническим синдромом, главная составная часть которого — зрительные расстройства, обусловленные поражением зри-

тельной функции, зрительной коры (поле 17) или прилежащих зон, участвующих в организации зрительного гнозиса — «ши­рокой зрительной сферы», по выражению Пётцля (1928). Зри­тельные расстройства проявляются в первую очередь дефекта­ми поля зрения в виде полной, верхне или нижнеквадратной гемианопсии (И. Меркулов, 1959 и др.)

М. К. Шохор-Троцкая

Помимо нарушений поля зрения нередко возникают оп-тикогностические и другие расстройства высших корковых функций. Они имеют определенное влияние на трудоспособ­ность больного. Их характер различен при поражении доми­нантного и субдоминантного полушарий большого мозга. До­статочно детально изучены расстройства при «синдроме зад­ней мозговой артерии» левого доминантного полушария: когда прежде всего происходит нарушение чтения — оптическая алексия, которую нередко называют «чистой», то есть не со­провождающейся нарушением письма. Это расстройство при­водит к потере способности работать по специальности, если она связана с чтением. Алексия обычно сочетается с расстрой­ствами «цветовых понятий», то есть нарушением обобщенно­го восприятия цвета, забыванием, а иногда и непониманием словесных обозначений цветов. В анатомически верифициро­ванных случаях обнаруживается поражение коры и белого ве­щества.

Ряд авторов отмечает у больных некоторые дефекты пред­метного гнозиса.

При поражении правого полушария наблюдались рас­стройства элементарных форм зрительного гнозиса — сниже­ние непосредственной зрительной памяти, нарушение способ­ности цельного восприятия образа. Наиболее характерной для закупорки правой затылочной артерии оказалась агнозия на лица.

При поражении височной доли правого полушария голов­ного мозга наступает акустическая агнозия на все виды нере­чевых сигналов внешнего мира (шумы воды, машин, пение птиц и т.п.), амузия. При поражении теменных и заднелобных отделов правого полушария возникают редко встречающиеся оральная апраксия, праксис, приобретаемый ребенком в воз­расте от 2 до 7 лет, дезориентация в «схеме» тела, апраксия «одевания», пользования дверями, включения и выключения света и газа, апраксия «ходьбы».

Стратегия и тактика восстановления речи

Сохранность всех этих видов праксиса помогает ориенти­роваться в пространстве, в «схеме» тела. Оральный праксис (умение произвольно надуть щеки, произвольно закрыть и от­крыть рот, высунуть язык, пощелкать им и т.п.) используется при преодолении апраксии артикуляционного аппарата.

Г.И. Поляков, рассматривая механизмы скрытой активнос­ти мозга, обращает особое внимание на центральнонервное рефлекторное кольцо как основу условного рефлекса, а у чело­века — навыка.

Особая ступень усложнения в эволюции животного мира и своих внутренних состояний связана с развитием централизо­ванной нервной системы. Данная ступень представлена наибо­лее глубоко внутри организма — непосредственно в самой нервной системе — замыкающимся функциональным кругом обратной связи, который Г.И. Поляков обозначает как «цент­ральнонервное рефлекторное кольцо». Посредством его реали­зуются наиболее интимные процессы сигнальной деятельнос­ти, имеющие отношение к наиболее сложно и тонко организо­ванным компонентам рефлекторных актов организма и к его «внутренним представлениям» о внешнем мире и о себе самом. К центральнонервному рефлекторному кольцу приурочены наиболее ответственные функции определения сигнального значения раздражителей, выбора ответных реакций в соответ­ствии с внешними ситуациями, накопления опыта прошлого и предвидения будущего (память и «воображение»).

Основным физиологическим назначением центрально-нервного рефлекторного кольца как субстрата замыкания об­ратной связи непосредственно в самой нервной системе явля­ется обеспечение устойчивости вырабатываемых реакций во времени, что представляет собой существеннейший момент всякой приспособительной рефлекторной деятельности (Г.И. Поляков, 1967).

Физиологическую подоплеку длительных следовых реак­ций составляют постоянно возобновляемые циркуляции им­пульсов по замкнутым цепям нейронов. Благодаря такой само-

М. К. Шохор-Троцкая

поддерживающейся взаимной стимуляции соответствующих комплексов нейронов обеспечивается протекающая во време­ни активность мозга, которая и должна быть положена в осно­ву физиологического механизма закрепления как передающих­ся по наследству, так и прижизненно вырабатываемых времен­ных связей (ассоциаций).

Г.И. Поляков, рассматривая природу условных рефлексов и навыков, подчеркивает, что нервная система с ее линиями связей с воспринимающими и исполнительными элементами формируется как центральная часть всего рефлекторного уст­ройства, функционально объединяющая все входы организма со всеми его выходами.

Наиболее общим свойством всех рецепторов является гене­рация в них электрических импульсов при воздействии раздра­жителей; благодаря этому они играют роль приборов, запуска­ющих нервную сигнализацию. Было также установлено, что существуют функционально различные группы рецепторов, реагирующие на разные физические параметры раздражителя. Некоторые рецепторы отвечают только на включение, дру­гие — на выключение раздражителя, третьи — на изменение его интенсивности. В последнем случае имеет место реакция рецепторов не на сам сигнал, а на его изменение во времени, то есть на производное данного сигнала. Например, сигнал по зрительному волокну посылается лишь тогда, когда достигает определенного уровня скорость изменения светового воздей­ствия.

2. СТРОЕНИЕ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Цитоархитектонически во вторичных полях ядерных зон ко­ры выступают на первый план те элементы их нейронной структуры, которые приспособлены для переключения прихо­дящих из подкорки афферентных импульсов через посредство зерновидных клеток слоя IV на крупные пирамиды нижнего

 

 

уровня слоя III, дающие начало наиболее мощной системе ас-социационных связей коры (Г.И. Поляков, А.Р. Лурия, 1969) (рис. 6,7,8,9).

М. К. Шохор-Троцкая

Вторичные поля ядерных зон (рис. 6, 7, 8, 9) играют весьма существенную роль в осуществлении взаимной связи отдель­ных раздражителей, выделяемых через посредство первичных полей, а также в функциональном объединении ядерных зон раз­ных анализаторов в процессе интеграции сложных комплексов рецепций, идущих по разным анализаторам. Эти поля имеют, таким образом, преимущественное отношение к осуществле­нию более сложных форм координированных психических процессов, связанных с детальным анализом соотношений конкретных предметных раздражителей и с ориентировкой в конкретном окружающем пространстве и времени.

Возбуждение, возникающее во вторичных полях, имеет тенденцию распространяться на значительно более широкие территории коры за пределами данной ядерной зоны.

Афферентные импульсы, направляющиеся в кору от рецеп-торных поверхностей органов чувств, достигают этих полей через большое число дополнительных переключений в так на­зываемых ассоциационных ядрах зрительного бугра в отличие от афферентных импульсов, направляющихся в первичные поля коры более коротким путем через так называемые реле-ядра зрительного бугра (А.Р. Лурия, 2000, стр. 47).

«Морфологическим выражением дальнейшего усложнения функциональных отношений между анализаторами является тот факт, что в процессе прогрессивного роста ядерных зон анализаторов по поверхности полушария возникает взаим­ное перекрытие этих зон с образованием особых «зон перекры­тия» корковых концов анализаторов. Эти корковые формации, представленные в задней части полушария полями верхней и нижней теменной областей, средней височной и височно-те-менно-затылочной подобластей, имеют отношение к наиболее сложным формам интеграции совместной деятельности зри­тельного, слухового и кожно-кинестетического анализаторов. Как мы увидим ниже, при поражении этих территорий рас­страиваются главным образом наиболее обобщенные проявле­ния корковой деятельности, опирающиеся на совместную ра-

Стратегия и тактика восстановления речи

боту нескольких анализаторов, позволяющие осуществлять наиболее сложные формы ориентировки во внешнем мире и анализ и синтез сложных систем отношений между раздражи­телями, воздействующими на воспринимающую часть разных анализаторов» (А.Р. Лурия, там же).

Богатый клинический опыт учит, однако, что эти «рассеян­ные» элементы анализаторов в максимальной степени кон­центрируют в себе потенциальные возможности функциональ­ных взаимодействий между анализаторами, протекающих при­том на высшем уровне.

Обширная у человека территория, занимаемая зонами перекрытия корковых концов анализаторов, распадается на ряд полей. Особенности микроструктуры этих полей, так же как и их функциональное значение, определяются топографи­ческими соотношениями этих полей с полями ядерных зон, между которыми они располагаются. Оправданным представ­ляется выделение трех частных зон перекрытия, представлен­ных соответственно верхней теменной областью, нижней те­менной областью и височно-теменно-затылочной подоблас­тью (А.Р. Лурия, там же).

Обе теменные области топографически и функционально наиболее тесно связаны с зонами кожно-кинестетического и зрительного анализаторов, между которыми эти области рас­полагаются.

Верхняя теменная область граничит спереди с теми разде­лами постцентральной области, которые заняты представи­тельством ног и туловища. Эта область соответственно имеет специальное значение для интеграции со зрительными рецеп­циями движений всего тела.

Нижняя теменная область граничит с теми разделами пост­центральной области, которые заняты представительством рук и лица. Соответственно та область имеет отношение к интегра­ции обобщенных и отвлеченных форм сигнализации, которые связаны с тонко и сложно дифференцированными предметны­ми и речевыми действиями, совершаемыми под контролем зрения

и требующими совершенно разработанной системы ориентиров­ки в окружающем пространстве (рис. 9).

Наконец, височно-теменно-затылочная подобласть, со­ставляющая зону перехода между слуховой и зрительной зона­ми коры, как показывают клинические наблюдения, функцио­нально особенно тесно связана с наиболее сложными форма­ми интеграции слуховых и зрительных рецепций.

Наряду с весьма дробно дифференцированными многосто­ронними ассоциационными связями третичные поля коры ха­рактеризуются по сравнению с первичными и вторичными по­лями и наиболее сложными цепями проекционных переклю­чений в подкорковых отделах анализаторов (рис. 8,9).

Суммируя все вышесказанное, пишет А.Р. Лурия, следует особенно подчеркнуть, что в нормально действующем мозге описанные выше три группы корковых полей вместе с их сис­темами переключений и связей между собой и с подкорковы-

Жирными линиями показаны системы анализаторов с их переключе­ниями в подкорковых отделах: 1 — зрительный анализатор; 2 — слухо­вой анализатор; 3 — кожно-кинестетический анализатор. Т — височ­ная область; О — затылочная область; Pip — поле 39; Pia — поле 40; Psts — постцентральная область; ТРО — височно-теменно-затылочная подобласть; Th — зрительный бугор; Cgm — внутреннее коленчатое тело; Cgl — наружное коленчатое тело.

I

M. К. Шохор-Троцкая

ми инстанциями анализаторов работают как одно сложнодиф-ференцированное целое.

В онтогенезе человека этот период падает на первые неде­ли и месяцы жизни. Соответственно и процесс миэлинизации проводящих путей, связанных с этими полями, протекает в бо­лее поздние сроки. Наиболее поздно созревают зоны перекры­тия анализаторов и формации лобной области; это наблюдает­ся только на протяжении первых лет жизни ребенка. Связи этих корковых территорий также наиболее поздно завершают цикл своего развития.

Специфически человеческой особенностью являются су­щественные преобразования корковой организации, вызван­ные появлением второй сигнальной системы, связанной с тру­довой деятельностью человека.

Г.И. Поляков, излагая проблемы структуры движения, пи­шет, что взаимодействие составляющих, определяющих фак­тическое перемещение в пространстве отдельных звеньев кине­матической цепи, определяется следующими тремя основными факторами: а) физиологическими состояниями самих мышц; б) влиянием внешних сил (тяжести, инерции, ускорения, со­противления объекта движения или окружающей среды); в) равнодействующей реактивных сил или сил отдачи, которые быстро возрастают с увеличением числа звеньев цепи и степе­ней свободы подвижности. Соответственно имеется много воз­можных траекторий подлежащего осуществлению движения, то есть проекций его в определенной системе пространствен­ных координат в определенные отрезки времени. В процессе реализации движения важное значение имеют эффекты уста­новки («преднастройки») элементов рефлекторного прибора на очередную, предстоящую фазу его деятельности.

Реальное движение строится, таким образом, на непрерыв­ной функциональной связи отдельных его компонентов благо­даря каждомоментному сличению текущего отрезка движения со свежим следом от предшествующего; одновременно с этим происходит опережение в микроинтервалах времени осущест­вляемого в данный момент двигательного акта и установка его

Стратегия и тактика восстановления речи

на последующий отрезок движения (феномен «опережающей преднастройки», по Н.А. Бернштейну).

Нарушения коррекционной обратной связи особенно де­монстративно выявляются при заболеваниях мозжечка, кото­рый представляет собой орган, приспособленный для осущест­вления бессознательно рефлекторным, автоматическим путем самоконтроля над всеми движениями и положениями тела в пространстве.

«Сложным образом проявляется, — пишет Г.И. Поля­ков, — участие обратной сигнализации и в функции устной ре­чи, которая строится на физиологической основе взаимодейст­вия высокодифференцированных и весьма тонко специали­зированных кинестетических и слуховых рецепций. Произ­носимое слово должно соответствовать слову слышимому. Движения и положения различных частей речевого аппарата при производстве членораздельных звуков слов не только регу­лируются кинестетическими сигналами, поступающими непо­средственно от самого речевого аппарата (голосовых связок, мышц губ и языка), но и контролируются через посредство воспринимаемых на слух звуков речи. Слуховой контроль яв­ляется необходимым этапом в процессе овладения устной ре­чью ребенком, а также при обучении взрослого иностранному языку. Значение обратной сигнализации через слуховой анали­затор для деятельности речевого аппарата выступает особенно наглядно, если принять во внимание речевые расстройства, наступающие при дефектах данной сигнализации у глухих от рождения, устная речь которых часто отличается невнятнос­тью и маловыразительностью».

Следует подчеркнуть, что условный рефлекс образуется лишь на те сигналы, которые так или иначе подкрепляются, то есть сопровождаются определенной обратной сигнализацией. Никак не подкрепляемые сигналы не могут служить физиоло­гической базой для установления временной связи.

Кроме исследований А.Р. Лурия, Г.И. Полякова и ряда нев­ропатологов, нельзя не сослаться на исследования С.Б. Дзугае-вой, акцентирующей наше внимание на ассоциативных связях

 

 

„-

М. К. Шохор-Троцкая

v'

лобной, височной, затылочной и теменной долей (рис. 11, 12 см. на форзацах).

С. Б. Дзугаева (1975) прослеживает весь ход развития ассо­циативных путей с момента рождения человека до зрелого воз­раста. В связи с важностью ее исследований приведем эти све­дения.

Ассоциативные пути формируются одновременно с разви­тием полей коры конечного мозга в тесной связи с другими системами. В процессе дифференцировки определяются топо­графические соотношения, намечаются положение и форма отдельных пучков, принимающих участие в формировании ас­социативной системы. Одни группы волокон принимают более стабильные, другие — более пластические формы в онтогенезе. В связи с этим их можно разделить на две группы: в первой форме ассоциативные пути резко не изменяются в течение всех этапов развития, а сохраняются более или менее устойчи­во; во второй форме меняются в сторону установления более тесных связей с неокортикальными формациями.

Отмечается неодновременное развитие отдельных пучков ассоциационной системы. Различные темпы формирования и созревания отдельных пучков одной и той же системы связаны с гетерохронным ростом сложной по строению и функции коры большого мозга человека. Ассоциационные пути, являясь анатомическим субстратом сочетательной деятельности, обу­словливают взаимодействие корковых концов анализаторов и интегративную функцию больших полушарий мозга. Они обеспечивают нарастающее в онтогенезе совершенствование рефлекторных механизмов конечного мозга. Чем сильнее раз­виты ассоциационные пути, тем шире и многообразнее пред­ставлена взаимосвязь между корковыми зонами зрительного, слухового, двигательного, вкусового, обонятельного и других анализаторов.

Дифференцировка ассоциационных путей на анатомичес­ки обособленные пучки нервных волокон становится макро­скопически видимой во второй половине пренатального онто­генеза Характерные особенности хода каждого пучка выявля-

 

М. К. Шохор-Троцкая

ются уже к моменту рождения. В постнатальном онтогенезе продолжается дальнейший прогрессивный рост всех ассоциа-ционных путей — постепенно они приобретают компактность, извилистость, изменяются объемные соотношения между от­дельными ассоциационными пучками, увеличивается зона их распределения в полях коры большого мозга. В более поверх­ностных слоях больших полушарий располагаются короткие ассоциационные волокна, а в более глубоких слоях — длин­ные. В составе поясного, крючковидного, нижнего и верхнего продольного пучков содержатся короткие и длинные волокна; первые лежат поверхностно и имеют дугообразно-извилистое направление, вторые расположены глубже и принимают более прямолинейный ход.

Послойное изучение ассоциационных путей в онтогенезе человека показывает, что длина их увеличивается с поверх­ностных отделов вглубь. Процесс развития ассоциационных путей идет в такой последовательности: вначале формируются пучки, связанные с корковым концом обонятельного и вкусо­вого, затем слухового и зрительного анализаторов.

Чем сильнее развиты борозды и извилины, тем более выра­жена извилисто-волнообразная форма ассоциационных путей. Сравнительная характеристика их на разных этапах постна-тального онтогенеза говорит о том, что эти пути подразделяют­ся на широкие и узкие, короткие и длинные. Обозначение «широкие и узкие» получает различное значение в разные пе­риоды развития. Так, верхний продольный пучок у плода име­ет широкую форму, у детей — узкую, а у взрослых — опять ши­рокую.

Онтогенетические данные, о которых идет речь в настоя­щей главе, говорят об известном разнообразии и характерных особенностях в общем плане структурной организации ассо-циационной системы.

Ассоциационные пути характеризуются тем, что они ши­роко распространяются в полях коры большого мозга, контак­тируют непосредственно с корковыми концами всех анализа­торных систем, обеспечивая, таким образом, их сочетательную

Стратегия и тактика восстановления речи

деятельность на корковом уровне. В процессе развития ассо-циационных путей увеличиваются их число, размеры, объем­ные соотношения, степень миелинизации.

Топографо-анатомические взаимоотношения проводящих путей мозга с возрастом усложняются, увеличивается взаимо­связь между ассоциационными, комиссуральными и проекци­онными путями. Ассоциационные пути приобретают довольно обширную корковую область распределения. Они устанавли­вают взаимосвязь между функционально различными полями коры большого мозга, благодаря чему создаются обширные возможности для условно-рефлекторной и сочетательной дея­тельности конечного мозга.

Усложнение структурной организации ассоциационных путей в процессе онтогенетического развития свидетельствует о все возрастающей роли их у детей старшего возраста и у взрослых. В онтогенезе, как и в филогенезе, изменяются соот­ношения между проекционными и ассоциационными путями в сторону преобладания последних; это является показателем того, что с возрастом филогенетически новые пути начинают преобладать над филогенетически старыми.

Интенсивное развитие полей коры, центральных звеньев анализаторов влияет направляющим образом на формирова­ние ассоциационных и комиссуральных путей, делает их более дифференцированными и тонко организованными у человека, что имеет важное значение для функциональной взаимосвязи между анализаторами на неокортикальном уровне.

Как видно из вышеприведенных рисунков (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и др.), все ядерные первичные и вторичные поля речевых зон сосредоточены вблизи друг от друга (поля 44, 45; 1, 7, 40, 39; 22, 21), в местах прохождения наиболее крупных передних и задних ветвей левой средней мозговой артерии, вдоль кото­рых располагаются связывающие их проводящие пути.

Разнообразие и сложность анатомических путей, обеспечи­вающих взаимодействие и распространение информации раз­личной модальности на корковом уровне, являются морфоло-

'36

гической основой компенсаторно-приспособительных воз­можностей нервной системы.

С усложнением межполушарных и внутриполушарных вза­имоотношений расширяется мультисенсорное взаимодействие афферентных систем на корковом уровне, что обеспечивает совершенствование центральных механизмов целостных сис­темных реакций растущего организма ребенка. Ассоциацион-ные и комиссуральные пути устанавливают структурную и функциональную взаимосвязь между близлежащими и отда­ленными точками коры, благодаря чему сложнодифференци-рованные корковые структуры объединяются в один коорди­национный механизм для гармоничной деятельности мозга в целом.

Процесс усложнения в онтогенезе структурно-функцио­нальной организации проводящих путей в системе анализато­ров соответствует развитию и усложнению полей коры конеч­ного мозга. В онтогенезе в связи с прогрессивной дифферен-цировкой и развитием неокортекса меняются топографичес­кие взаимоотношения между проводящими путями мозгового ствола и конечного мозга.

Данные ассоциативные связи мозга приведены и в работах А.Р. Лурия (1966). Так, А.Р. Лурия обращает специальное вни­мание на взаимодействие префронтальной (заднелобной) об­ласти с затылочной, височной и теменной долями. Все эти ценнейшие сведения об огромной системе проводящих путей чрезвычайно важны при понимании компенсаторных процес­сов преодоления нарушений ВПФ при сосудистых поражениях головного мозга.

3. ДАННЫЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА И ВОПРОСЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВПФ У РЕБЕНКА

Е.Д. Хомская в работе «Системные изменения биоэлектри­ческой активности мозга как нейрофизиологическая основа психических процессов» (1978) констатирует, что «нейрофизи­ологические механизмы произвольных движений и их онтоге-

Стратегия и тактика восстановления речи                          V

нетического формирования включают не только моторные, но и лобные и нижнетеменные отделы коры (особенно левого по­лушария)» (с. 241).

Исследуя изменение кровотока в разных отделах коры го­ловного мозга, Е.Д. Хомская отмечает, что при выполнении различных речевых заданий локальный кровоток меняет свою направленность, так, при многократных произвольных движе­ниях правой руки возникает устойчивое повышение локально­го кровотока в сенсомоторной зоне левого полушария, особен­но в постцентральной области коры. При ощупывании объекта рукой, ногой, щекой сдвиги кровотока регистрируются в соот­ветствующей зоне соматотопического представительства рабо­тающего органа (в пределах постцентральной коры).

При выполнении вербальных тестов (повторение, называ­ния дней недели или месяцев в прямом и обратном порядке) локальный кровоток растет в премоторной, постцентральной коре и в средних отделах височной области коры (см. 245). При чтении текста кровоток увеличивается в затылочной коре, а также в височной и премоторной областях коры.

При выполнении логических задач локальный кровоток повышается в передних отделах коры и нижнетеменной облас­ти (см. 245).

В выполнении различных тестов принимают активное участие и глубокие структуры мозга, относящиеся прежде все­го к качеству ответов (правильный, ошибочный), то есть уро­вень активности закономерно перестраивается как при пра­вильных, так и при ошибочных ответах. Глубокие отделы, та­ким образом, выполняют общие модулирующие функции.

Наиболее высокий уровень локального кровотока отмеча­ется многими авторами в левой лобной доле, которой свойст­венны умственная активность, физиологическая активность произвольного внимания.

В формировании высших психических функций изначаль­но ведущую роль выполняют затылочные и лобные доли голов-

М. К. Шохор-Троцкая

ного мозга, «питаемые», активируемые подкорковыми отдела­ми. Так, уже 3-недельный ребенок реагирует на свет, направ­ляя «взгляд» в сторону источника света, в 5-месячном возрасте ребенок не только криком и другими способами проявления эмоций (покой, удовлетворенное гуление) демонстрирует сло­жившиеся комфортные и дискомфортные тактильные ощуще­ния (мокрые пеленки, раздражение кожи, боль в ухе и т.п.). Таким образом, к 5-месячному возрасту задействована темен­ная доля. Эти данные Е.Д. Хомской очень важны для логопе­дии.

К этому же возрасту относится «умение», а главное — «же­лание» сидеть на руке взрослого. То есть возникает первичная пространственно-координационная установка, также контро­лируемая лобными долями.

Эти два примера говорят о раннем созревании, прежде все­го затылочных долей (зрительного восприятия), а затем и так­тильно - кинестетического.

Известно, что ребенок до второго года проходит стадии гуления и лепета. Наблюдения за ранооглохшими детьми пока­зывают, что глухой ребенок к 9 месяцам от рождения «замол­кает», что говорит о непроизвольности издаваемых глухим ребенком звуков в процессе гуления. Время возникновения ле­пета, появляющееся у здоровых детей в возрасте 8—9 месяцев, говорит о том, что здоровый ребенок к этому времени реагиру­ет не только на шумы, издаваемые различными предметами, но и на речевые шумы при глобальном восприятии различных ин­тонаций говорящего с ребенком человека. Первоначально речь матери или отца представляется в коре головного мозга мла­денца как нечленораздельный звуковой шум, окрашенный ин­тонациями симпатии, поощрения и легкого порицания. Таким образом, височные (акустические) зоны коры головного мозга начинают созревать несколько позже затылочных и теменных отделов. И лишь к 10—12 месяцам ребенок, уже хорошо разли­чающий предметы и тактильно-кинестетические (простейшие)

Стратегия и тактика восстановления речи

•

ощущения, начинает вычленять из потока речи взрослых от­дельные слова и пытается их произнести сначала непроизволь­но, а затем и произвольно с «заимствованными» у родителей интонациями требования, упрека или ласки. Д.А. Фарбер, изу­чая этапы формирования различных стадий развития коры го­ловного мозга от момента рождения ребенка до 15— 17-летнего возраста, представленные в работе «Онтогенез мозговых струк­тур (по данным электрофизиологических исследований)» (1978), приводит следующие стадии развития по данным вы­званных потенциалов (ВП): первые 3—5 месяцев; затем от 1 года до 3 лет; у детей 4—5 лет намечается возросшее значение ВП в переднетеменных областях. По топографии частотного спектра ЭЭГ, мозг шестилетнего ребенка ближе к семилетне­му, чем к пятилетнему (см. 269).

Следующими этапами формирования высших корковых функций, по данным ЭЭГ, являются возрасты: 7—8 лет; 8—9 лет; 10—12 лет; 13—15 лет; 16—17 лет (на этапе завершения по­лового созревания).

Данные Д.А. Фарбер показывают, что «организация про­цесса восприятия от приема афферентного стимула, осущест­вляемого нейронным аппаратом проекционных корковых зон (первичные поля. — М. Ш.-Т.) в период от новорожденное™ до системного акта, созревание которого, определяемое вовле­чением в прием и переработку сенсорной информации (вто­ричные поля) отделов коры, завершается только к 13—15 годам» (с. 247), когда возникает способность сложного систем­ного анализа.

Становление корково-подкоркового взаимодействия, оп­ределяющего проявление свойств основных нервных процес­сов, сказывается и в формировании индивидуально-типологи­ческих особенностей, темперамента и характера человека.

Завершение формирования морфо-функциональных струк­тур, становления дифинтивного типа функционирования мозго­вых структур следует отнести к 16— 17-летнему возрасту.

М. К. Шохор-Троцкая

Исследования Е.Д. Хомской, Д.А. Фарбер и многих других позволяют нам еще раз проследить начальные и последующие стадии формирования речевых функций у ребенка.

Рассматривая прогрессивную дифференциацию областей и полей коры головного мозга в онтогенезе (1978), Г.И. Поляков также отмечает, что периоды созревания первичных, вторич­ных и третичных полей протекают в определенной последова­тельности. Ядерные центральные первичные поля коры голов­ного мозга, связанные с подкорковыми образованиями, фор­мируются в первую очередь. Периферические поля ядерных зон вступают в интенсивный период своего развития в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наиболее поздно созревают зоны перекрытия анализаторов и формаций лобной области, что происходит в первые годы жизни ребенка, но они заверша­ют свое развитие позднее (к 4—5 годам).

С.М. Блинков, излагая общее анатомическое введение в нейропсихологию, специально останавливается на некоторых вопросах билатеральной симметрии. Он отмечает, что нередко можно видеть разницу между длиной полушарий: у правшей немного длиннее левое полушарие, у левшей — правое. Осо­бенно это характерно для полей, расположенных в верхней ви­сочной извилине (зона Вернике) и нижней лобной извилине (зона Брока) (рис. 1).

Однако в серии наблюдений в разных случаях размеры одного и того же поля больше то в левом, то в правом полуша­рии. Между этими крайними вариантами встречается вся гамма переходов, включая равенство размеров одного и того же поля в обоих полушариях. Эти данные позволяют сделать заключение о наличии переходов между левшеством и правше-ством.

Морфологические данные, пишет С.М. Блинков, приводят к выводу о диссоциированной доминантности: как правило, преобладание размеров одной какой-либо корковой формации в одном полушарии сочетается с преобладанием у того же че­ловека другой корковой формации в противоположном полу­шарии, что приводит к парциальному левшеству.

Стратегиями тактика восстановления речи

Например. Преобладание размеров теменной доли в левом полушарии может сочетаться с преобладанием размеров лобной доли в правом полушарии (того же мозга) (подчеркнуто мной. — М. Ш.-Т.). Доминантность левого полушария в отношении ре­чи не всегда совпадет с его доминантностью в отношении праксиса. Ведущая рука необязательно совпадает с ведущим глазом или даже с ведущей ногой (1967, 1978).

И опять обратимся к проблеме левшества. В 1948 г. была опубликована очень важная для нейропсихологии работа Е.В. Гуровой, которая как врач помогала А.Р. Лурия в определении левшества и правшества у больных с черепно-мозговыми трав­мами и обнаружила, что из 800 больных 42% оказались абсо­лютными правшами. И лишь у 240 больных, то есть у 30%, было выявлено разной степени левшество. Однако врач-невро­патолог не владела классификацией А.Р. Лурия и пользовалась сокращенной неврологической классификацией афазий, а именно вычленяла только моторную, сенсорную, амнестичес-кую и тотальную афазии. Все больные поступали в резидуаль-ной стадии восстановления. Эти цифры важны для нас в том смысле, что Е.Д. Хомской было подтверждено, что абсолютное правшество здоровых взрослых людей (студенческая среда) на­блюдается всего у 42%, абсолютных левшей около 8% (на что неоднократно указывалось в литературе), а у 50% студентов от­мечалось парциальное или скрытое (генетически подтвержден­ное) левшество при наличии тех или иных тестов для определе­ния рукости.

Данные Е.Д. Хомской и Е.В. Гуровой значимы для нас в двух планах: 1) подтверждено, что абсолютное правшество на­блюдается лишь у 42% населения нашей страны; 2) определе­ние наличия левшества у 240 больных (раненых) с афазией, но не рассмотренных Е.В. Гуровой с позиций нейропсихологи-ческой классификации А.Р. Лурия побудило нас заняться во­просом изучения вариантов афазий у 240 больных левшей, что привело нас к случайному обнаружению того факта, что «пре-

M. К. Шохор-Троцкая

словутая» проводниковая афазия наблюдается только у лев­шей. В результате этого исследования (М.К. Бурлакова, 1997) было стерто противоречие между классической анатомической классификацией Вернике— Лихтгейма и нейропсихологичес-кой классификацией А.Р. Лурия. Было выявлено, что боль­шинство афазий у левшей возникает при поражении левого полушария, наиболее грубо страдает письмо, чтение и понима­ние при поражении вторичных полей нижнетеменной доли, а также зон Брока и Вернике. Кроме того, наблюдается значи­тельное отличие этой же афазии у правшей. Кроме того, обна­ружена значительная компенсаторная взаимозаменяемость функций височной и лобной долей. У больных с парциальной акустико-гностической афазией при наличии абсолютного не­понимания устной речи сохраняется возможность чтения слов без литеральных парафазии, в ряде случаев выполнение пись­менных инструкций без понимания более сложных текстов, а также верная запись слов под диктовку без понимания воспри­нятого на слух слова и написанного посредством прочтения этого слова, в устной речи не отмечаются литеральные парафа­зии и логорея.

«Проводниковая» афферентная моторная афазия у левшей и «транскортикальная» сенсорная афазия у левшей все же чаще возникают при поражении левого и реже правого полушария.

Акустике- мнестическая и амнестико-семантическая афа­зии в значительном большинстве возникают у левшей при по­ражении левого полушария и, к сожалению, менее преодоли­мы, чем эти же афазии у правшей.

Замечательно, что эфферентная моторная афазия у левшей в основном возникает также при поражении задних отделов лобной доли, а динамическая афазия у них вообще отсутствует: по всей вероятности, у левшей имеет место высокая взаимоза­меняемость тех отделов лобной доли, при поражении которых у правшей возникает динамическая афазия. Таковы данные наших исследований.

Стратегия и тактика восстановления речи

4. УЧЕНИЕ А.Р. ЛУРИЯ О ТРЕХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКАХ МОЗГА

А.Р. Лурия внес исключительный вклад в учение о роли трех функциональных блоков в речеобразование. В работе «Функциональная организация мозга» (1978) он раскрывает роль функциональных блоков мозга: I блока как блока регуля­ции тонуса и бодрствования; II блока как блока приема, пере­работки и хранения информации, III блока как блока планиро­вания, программирования и контроля психической деятель­ности.

1-й функциональный блок — блок регуляции тонуса и бодрст­вования. Блок регуляции тонуса и бодрствования (подкорко­вые отделы, ретикулярная формация, таламус, гипоталамус) обеспечивает максимальный тонус коры, необходимый для осу­ществления ее организованной целенаправленной деятельности. И.П. Павлову принадлежит не только заслуга описания роли этого блока. Он показал, что процессы возбуждения, проте­кающие в бодрствующей коре (ГМ), подчиняются «закону си­лы», согласно которому каждое сильное раздражение вызывает сильную, а каждое слабое — слабую реакцию. В тормозных, или «фазовых», состояниях действие «закона силы» нарушает­ся, вследствие чего слабые раздражители либо уравниваются с сильными по интенсивности, либо превосходят их, либо вооб­ще перестают вызывать какие бы то ни было ответы. В случае снижения тонуса коры (ГМ) даже при обычных соматических заболеваниях нарушается нормальное соотношение возбуди­тельных и тормозных процессов, необходимых для нормально­го протекания психической деятельности.

Планы, прогнозирование, перспективы, программы дея­тельности человека, направленные на достижение определен­ной цели и осуществляемые при участии речи, требуют значи­тельной затраты энергии, что обеспечивается лишь при нали­чии высокого уровня активности подкорковых образований. Иными словами, это энергетический блок, при поражении различных отделов которого развиваются адинамия, апатия,

[44