М. К. LLfoxop-Троцкая

безразличие, флуктуация психологических функций, возни­кающая в результате снижения активации тех или иных от­делов коры головного мозга. Так, в течение одного дня, а не­редко и одного обследования речевых функций больной то вы­полняет инструкции, то не выполняет их, временами испытывает трудности в письме, чтении и счете при общей со­хранности этих функций, создавая картину псевдоафазии. Мощные восходящие и нисходящие нейронные связи, сущест­вующие между подкорковыми «узлами» и корой головного мозга, активизируют последние (рис. 10, 13, 14).

Функции I функционального блока весьма разнообразны, что объясняется сложностью его строения. Передний мозг включает кору больших полушарий, миндалину, гиппокамп, базальные ганглии и перегородку, образующую стенку между двумя желудочками. К базальным ганглиям относят полосатое тело (стриатум), которое соединено с двигательной и сенсор­ной корой, таламусом, черной субстанцией, получающими ин­формацию о состоянии активности всех областей коры. Не­специфические ядра таламуса обеспечивают фазические и ло­кальные формы активности, базисные механизмы ориентиро­вочных реакций, внимания, памяти.

Специфические ядра таламуса (наружные и внутренние ко­ленчатые тела, группа вентикулярных ядер) рассматриваются как имеющие отношение к моторным и сенсорным функциям. Они имеют отчетливые проекции в определенных зонах коры головного мозга.

К ассоциативным ядрам таламуса относятся подушечка, дорзально-медиальная, задняя дорзальная и задняя группа ядер. Они имеют широкие связи с ассоциативными полями коры головного мозга.

I функциональный блок головного мозга работает в тесней­шей связи с высшими отделами коры, в частности с лобными долями III функционального блока и третичными полями II функционального блока.

Исследования С.Б. Дзугаевой и А.Р. Лурия подчеркивают постоянное взаимодействие между гиппокампом и теми не-

Стратегия и тактика восстановления речи

окортикальными зонами того же полушария, которые ответ­ственны за кодирование, декодирование, хранение и «извле­чение» информации различной модальности. Анатомические, нейрохирургические и нейропсихологические исследования показывают и подтверждают наличие многочисленных аффе­рентных и эфферентных связей, соединяющих I, II и III функ­циональные блоки головного мозга.

В последние годы все чаще появляются публикации с опи­санием речевых нарушений, похожих на афазические, возни­кающих при поражении этих отделов. Характер этих наруше­ний проявляется в их флуктуативности, то есть как бы мерца-тельности, поскольку та или иная функция речи оказывается то нарушенной, то сохранной, больной то понимает, то не по­нимает речь (в течение дня или ряда дней), пишет то с ошибка­ми, то без них. Как правило, при этом всегда отмечается так называемая премоторная, или динамическая, апраксия (труд­ности в переключении с одного вида движения или деятель­ности на другой, нарушение программы движений), амнести-ко-мнестические и амнестико-семантические трудности.

II функциональный блок — блок приема, переработки и хра­нения информации. Если первый блок регуляции тонуса и бодр­ствования построен по типу «неспецифической» нервной сис­темы и не имеет прямого отношения ни к приему и переработ­ке информации, ни к выработке намерений, планов и программ поведения, то второй функциональный блок выпол­няет основную функцию приема, переработки и хранения ин­формации. Этот «репродуктивный» афферентный блок распо­ложен в средних отделах коры головного мозга и включает в свой состав «аппараты» зрительной (затылочной) доли, слухо­вой (височной) доли и кинестетической (теменной) доли. Ука­занные отделы принимают раздражения, поступающие от пе­риферических рецепторов, и анализируют огромное число со­ставляющих их элементов, комбинируя их в функциональных системах.

Основу анализаторных систем образуют первичные (ядер­ные), или проекционные, зоны коры головного мозга, обла-

М. К. Шохор-Троцкая

дающие чрезвычайной специфичностью, ответственные сугубо за свою либо зрительную, либо кинестетическую, либо слухо­вую модальность, или функцию. Первичные, или проекцион­ные, отделы непосредственно связаны с органами чувств и в речевой деятельности взрослого человека почти не принимают участия. Однако они окружены «аппаратами» вторичных, или гностических, зон коры, которые отличаются меньшей мо­дальной специфичностью, так как выполняют более сложные функции, позволяющие комбинировать поступающие возбуж­дения в различные функциональные узоры, осуществляя тем самым первичную синтетическую функцию (например, акус­тически анализируют дифференциальные признаки фонем или отбирают необходимые движения органов артикуляционного аппарата для производства артикулем, входящих в то или иное слово).

Первичные проекционные зоны слуховой коры располага­ются во внутренних и наружных отделах височных поперечных извилин, вторичные — во внешних отделах височной области (поля 21 и 22, по Бродману). Первичные кинестетические про­екционные зоны находятся в постцентральных отделах, в не­посредственной близости с центральной бороздой (поля 3, 1 и 2, по Бродману). Они отличаются четкой соматотопической проекцией отдельных частей тела (в верхних отделах этой зоны представлены ощущения от нижних конечностей, в средних — верхних конечностей, в нижних — ощущения от лица, губ, языка, гортани и отчасти внутренних органов). Над первичны­ми зонами общечувствительной (теменной) коры надстраива­ются ее вторичные зоны (поля 5, 7 и 40, по Бродману). При их раздражении возникают комплексные формы кожной и кинес­тетической чувствительности (рис. 9).

Вторичные гностические зоны по мере отдаления от пер­вичных постепенно утрачивают свою специфичность, и если первоначально они анализируют или синтезируют акустичес­кие и кинестетические дифференциальные признаки фонем и артикулем, то постепенно берут на себя функцию анализа и синтеза звуковых, акустических и артикуляторных комплек-

Стратегия и тактика восстановления речи

сов, которые входят в слог и слово. В этих же отделах осущест­вляется запоминание множества специфических для каждого языка слогов и комплексов звукосочетаний, которые, редуци­руясь за счет гласных и сонорных согласных, хранят информа­цию о звуковом составе слова. При поражении этих зон возни­кают варианты сенсорной, акустико-гностической и аффе­рентной кинестетической моторной афазии.

Познавательная деятельность опирается не на одну, а на несколько модальностей. Сложную системную работу целой группы анализаторов выполняют третичные зоны или поля второго функционального блока. Они расположены на грани­це как затылочной, височной и заднетеменной коры, так и нижнетеменных и задневисочных отделов. Их основная часть (поле 39) — нижнетеменная область — занимает почти четвер­тую часть всего блока приема, переработки и хранения инфор­мации. Эти третичные зоны задних отделов реагируют на обоб­щенные признаки слова, признаки того или иного предмета, движения, передаваемые словом. Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима для построения уровня сим­волических процессов — для операций значениями слов, ассо­циативной памятью на слова разных групп, сложными логи­ческими и грамматическими структурами, для счета, для хра­нения их в памяти и т.п.

Развивая идеи Л.С. Выготского (1934), А.Р. Лурия сформу­лировал три основных закона, по которым построена работа отдельных частей коры, входящих в блок получения, перера­ботки и хранения информации.

Первый закон — закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. У маленького ребенка для обеспечения формирования вторичных зон необходима сохран­ность первичных зон, связанных с той или иной периферичес­кой анализаторной системой. Для формирования успешной работы вторичных зон ребенка, обеспечивающих организацию комплексных форм слуховой, зрительной или кинестетичес­кой чувствительности (например, акустические параметры фонем, вычленение элементов предмета, артикуляторные диф-

М. К. Шохор-Троцкая

ференциальные признаки фонем и т.д.), необходима сохран­ность функционирования первичных чувствительных зон. Сформированность у ребенка вторичных (гностических) зон коры обеспечивает формирование у него третичных зон в более позднем возрасте.

В отличие от ребенка у взрослого ведущими являются тре­тичные зоны коры. Как подчеркивает А.Р. Лурия, восприни­мая окружающий мир, взрослый человек организует, кодирует свои впечатления в определенные логические системы. В связи с этим высшие третичные зоны коры управляют работой подчиненных им вторичных зон коры, а при их поражении оказывают на них компенсирующее воздействие, то есть рабо­та зон коры зависит от сохранности высших: вторичных зон — от третичных, первичных — от вторичных, афферентных под­корковых отделов — от сохранности первичных отделов коры.

Второй закон работы задних отделов коры головного мозга — закон убывающей специфичности иерархически по­строенных зон коры, входящих в их состав. Третичные зоны задних отделов коры головного мозга, обозначенные как зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов (те-менно-затылочных, височно-затылочных или теменно-височ-но-затылочных), осуществляют сложные симультанные про­странственные синтезы символического уровня, интегрируя, например, дифференциальные признаки слова или словосоче­тания. Они обобщают социальный опыт индивидуума, закреп­ленный уже не на уровне периферического ощущения, а на уровне речевого мышления. Например, слово «яблоко» стяги­вает пучок словесно, символически организованных диффе­ренциальных признаков этого символа посредством понятий (твердое, круглое, сладкое или: «как яблоко, румян» и т.д.). Та­ким образом, третичные зоны участвуют в сложных познава­тельных процессах.

Третий, основной закон формулируется как закон прогрес­сивной латерализации функций, вступающих в действие по мере перехода от первичных зон мозговой коры к вторичным и третичным зонам. Лишь построенные по соматотопичес-

Стратегия и тактика восстановления речи

кому принципу первичные зоны правого и левого полушарий равноценны. Каждая из этих первичных зон является проек­цией контрлатеральных, расположенных на противоположной стороне поверхностей. Иначе обстоит с сугубо человеческими вторичными и третичными зонами левого и правого полуша­рий.

III функциональный блок — блок программирования, регуля­ции и контроля деятельности. Организация активной, созна­тельной, целенаправленной деятельности обеспечивается тре­тьим функциональным блоком мозга, расположенным в лоб­ных отделах головного мозга. Этот блок создает замыслы, формирует планы и программы действий, следит за эффектом их выполнения и т.д. Первичные проекционные зоны, находя­щиеся в передней центральной извилине, являются исполни­тельным аппаратом мозговой коры, подготавливающим двига­тельные программы. Однако решающее значение в подготовке двигательных импульсов имеют вторичные и третичные зоны этого функционального блока. Вторичные премоторные отде­лы коры головного мозга развертывают сложное действие или речевой акт по линейному признаку во времени, то есть сук-цессивно. В процессе функционирования этих отделов коры головного мозга осуществляется серийная организация рече­вого акта, письма и т.д.

Третичные префронтальные передние отделы лобной доли играют решающую роль в формировании намерений и про­граммы, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга обладают мощной системой восходящих и нисходящих связей с ретикуляр­ной формацией, получают от ретикулярной формации мощ­ные энергетичные, тонизирующие импульсы. Третичные пре­фронтальные отделы лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мозга. Они отвечают за общую организацию поведения.

А.Р. Лурия подчеркивает, что, поскольку любая форма дея­тельности является результатом деятельности сложной функ­циональной системы, она базируется на совместной работе

М. К. Шохор-Троцкая

всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление, а также на деятельности правого, субдоми­нантного по речи полушария (у правшей).

Не только глубинные отделы полушарий головного мозга в ряде случаев дают картину так называемой «глубинной» афа­зии. Интересные данные обнаружены Л.А. Калашниковой, А.С. Кадыковьш, Н.К. Корсаковой, Т.А. Кучумовой и др. (2000) о нарушении высших психических функций при ин­фарктах мозжечка.

Существующее на протяжении более двух столетий пред­ставление о мозжечке как структуре мозга, контролирующей лишь движения, в последние годы дополнились новыми дан­ными об участии его филогенетически наиболее молодой час­ти — неоцеребеллюма в реализации высших психических функ­ций, что подтверждено рядом новейших аппаратных методов. В целом концепция авторов рассматривается как частный при­мер сформулированного А.Р. Лурия представления о трех функциональных блоках, обеспечивающих целостную деятель­ность головного мозга. Анатомической основой влияния моз­жечка на ВПФ являются его обширные связи с корой различ­ных отделов полушарий мозга, в первую очередь с ассоциатив­ными полями лобных долей. Авторы приводят три случая с эфферентной моторной и динамической афазией, возникаю­щей при изолированном поражении мозжечка. Они отмечают, что характерной особенностью нарушения ВПФ при пораже­нии мозжечка, как и при поражении других глубинных отделов мозга, является быстрое и достаточно полное восстановление ВПФ, особенно на фоне логопедических занятий.

Образование новых синтетических связей между нейрона­ми коры головного мозга и мозжечком, по мнению Allena и др., является морфологической основой восстановления ВПФ.

В заключение — о роли различных отделов головного моз­га, принимающих участие в речеобразовании. Нельзя забывать о так называемом субдоминантном по речи правом полушарии у правшей, «дающем» богатейшую зрительную, слуховую и

Стратегия и тактика восстановления речи

тактильно-кинестетическую информацию не только для обо­значения всех неречевых звуков, но и о предметах, тактиль­ных, эмоциональных и других ощущениях. При зрительной предметной и слуховой агнозиях пациент не в состоянии опре­делить, назвать предметы и совершаемые им действия. Таким образом, действительно весь мозг участвует в речевой деятель­ности.

5 МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА И ПРОБЛЕМА АФАЗИИ

Известно, что при поражении теменных, височных и заты­лочных долей головного мозга правого полушария возникают сложные формы анозогнозии, апраксии, амузии, нарушения восприятия интонационной окрашенности речи, лицевая, цве­товая и предметная агнозия. Н. Jackson (1932) считал, что пра­вое полушарие ответственно за состояние интеллекта.

Правое полушарие принимает, перерабатывает, хранит и актуализирует глобальные, нечленимые кодовые единицы, компоненты психической деятельности. Прежде всего это ка­сается: 1) регуляции, восприятия и воспроизведения интона­ционно-мелодической стороны речи, подчеркивающей и окра­шивающей смысл высказывания (Н.Н. Трауготт, 1980); 2) гло­бального восприятия замысла текстов, картин, бытовой ситуации, глобального понимания жестов и мимики как ком­понента речевой коммуникации (М. Критчли, 1954; М.К. Бур-лакова, Н.В. Лебедева, 1983); 3) глобального восприятия и вос­произведения звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуатив­ную речь, оперировать интонациями, окрашивающими рече­вой эмбол, понимать содержание юмористических текстов и смысл, но и нередко сохранить способность к глобальному чтению отдельных слов, раскладыванию подписей к картин­кам. Кроме того, необходимо отметить, что правое полушарие нередко хранит в своей памяти различные виды речевых авто-

- К- Шохор-Троцкая

матизмов, начиная от речевых эмболов, вариативно интонаци­онно окрашенных, и кончая элементами эмоционально окра­шенной речи. Речевые автоматизмы произносятся при этом как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы (речевые эмболы разной длины, речевые штаммы, клишеобразные обороты). Правое полушарие в известной сте­пени хранит в своей памяти также сведения об элементарном числе и соотнесении этого понятия с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета, даже при тяжелых моторных афазиях.

Психологические функции левого полушария у правшей изучены значительно лучше, поскольку проявляются грубыми, четкими речевыми нарушениями.

Особого внимания заслуживает особенность функциональ-" ной асимметрии мозга, а именно сугубо человеческой особен³-ности левых нижнетеменных и заднелобных отделов мозга, ** которых писали W. Phenfild и L. Roberts (1956). К нижнетемен^ ным функциям левого полушария традиционно относят нару-^ шения конструктивно-пространственного праксиса, семанти­ческую и амнестическую афазию, нередко игнорируя тот факт, что произвольные артикуляционные движения по сути дела построены по тем же конструктивно-пространственным пара­метрам, что и обычный конструктивный праксис. Апраксия артикуляционного аппарата и нарушения конструктивного праксиса были описаны Н. Lipman (1904, 1910). В конце 20-х годов Nissl fon Meyendorf подтвердил, что артикуляционная афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов.

W. Phenfild и L. Roberts (1956) (рис. 9) в монографии «Речь и мозговые механизмы» на большом нейрохирургическом ма­териале показали, что передние нижнетеменные отделы левого полушария являются сугубо человеческими, непарными отде­лами, не дублируемыми правым полушарием. В то же время авторы подчеркивали, что при удалении левой лобной доли ре­чевые функции могут сохраняться. Чешский нейрохирург Н. Hrbek (1970) описал ряд случаев, когда удаление всей височной

Стратегия и тактика восстановления речи

доли не вело к выраженным речевым нарушениям, а малей­шее, нередко случайное нейрохирургическое вмешательство в левой нижнетеменной области мгновенно приводило к тяже­лейшим речевым расстройствам. Об этом факте межполушар-ной асимметрии левой и правой теменных долей нельзя забы­вать.

В 1975 году А.Р. Лурия, совместно с американским нейро-психологом J.T. Hutton, опубликовал статью «Современная оценка основных форм афазии», в которой сделана попытка соотнести ранние теории афазических нарушений с современ­ной нейропсихологической классификацией, разработанной А.Р. Лурия. В ней отмечается, что содержащиеся в современ­ных учебниках неврологии концепции афазий почти не отли­чаются от представлений клиницистов второй половины XIX в. Клиницисты традиционно различают три формы афазии — моторную, сенсорную и амнестическую, по-прежнему соотно­ся их с зоной Брока, Вернике и задними отделами нижнете­менной зоны левого полушария. К этим основным «корко­вым» формам афазии добавляют, следуя классификации Вер­нике—Лихтгейма, так называемые субкортикальные и транс­кортикальные афазии, а также «проводниковую» афазию. При субкортикальной моторной и сенсорной афазиях отмечается грубое нарушение повторной речи и понимания при относи­тельной сохранности чтения и письма. При транскортикаль­ных афазиях больные либо не говорят, либо не понимают речи, но могут повторять слова, а при «проводниковой» могут самостоятельно говорить, но не могут повторять слова.

На примере амнестической афазии авторы статьи пока­зывают, что она неоднородна и что функции повторения стра­дают как при поражении нижнетеменной дольки, так и при поражении задневисочных областей, лежащих около зоны Вернике, при так называемой акустико-мнестической (акусти-ко-номинативной) афазии. При этом больной не может повто­рить не отдельные слова, а серию слов.

Последовательно сравнивая формы афазий по классифика­ции Вернике—Лихтгейма с современной нейропсихологичес-

М. К. Шохор-Троцк^!

кой классификацией, А.Р. Лурия и J.T. Hutton пришли к выво­ду, что нет центров «понятия», «сенсорных образов слова», «моторных образов слова». Эти представления являются арха­ичными и в настоящее время неприемлемыми, однако авторы констатируют, что описание симптомов различных форм афа­зий проведено классиками афазиологии весьма точно. Вели­чайшей ошибкой Вернике—Лихтгейма, считают авторы ста­тьи, было то, «что они прекратили исследование там, где оно должно было только начаться».

В этой, одной из последних своих работ А.Р. Лурия обра­щает внимание на то, что в области афазиологии еще многое предстоит сделать и что особое место в раскрытии механизмов афазий принадлежит новой области науки — нейролингвис-тике.

Подходя к изложению вариантов симптомокомплексов различных форм афазии, следует отметить, что: 1) никто из ис­следователей афазии, кроме Р.А. Ткачева (1961) и Э.С. Бейн (1964), не приводит на большом числе наблюдений статисти­ческого анализа частотности той или иной формы афазии; 2) все классики афазиологии, в том числе К. Wernike, К. Gold­stein, А.Р. Лурия, Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, опи­сывают афазию только у правшей, игнорируя ее особенности у левшей, а те зарубежные исследователи афазии у левшей, кото­рые в последние годы стали заниматься этими вопросами, об­следовали небольшие группы левшей с афазией, не только не владея нейропсихологической методикой определения формы афазии по классификации А.Р. Лурия, но и классификацией афазий Вернике—Лихтгейма.

Проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считал Н. Jackson, первым обнаруживший, что у них афазия может возникать при поражении правого полушария. Извест­но, что левшество связано с ведущей левой рукой.

В последние десятилетия в связи с разработкой новых ме­тодик изучения «рукости» и доминантности полушарий эта

Стратегия и тактика восстановления речи

проблема стала упорядочиваться. Из обширной литературы по этому вопросу укажем работы самых последних лет или иссле­дования, проведенные на большом числе наблюдений.

В последние годы установлено (В.Л. Деглин и др., 1983; Т.А.Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; Д.Спрингер, 1985), что, несмотря на то что традиционно счи­тается, что левши составляют от 3 до 8% населения Европы, наблюдается необычайное множество парциальных левшей (по данным разных авторов, от 30 до 50% и более). Высказыва­ется предположение, что «чистые» правши составляют немно­гим больше 40%. Также повышенное внимание к этому вопро­су вызвано в настоящее время техническим прогрессом и необ­ходимостью выявления левшества при работе с точными приборами в экстремальных условиях.

Е.Д. Хомская (1985) указывает, что установлено несколько положений, касающихся функциональной асимметрии боль­ших полушарий, три из которых являются основными.

1. Функциональная асимметрия больших полушарий го­ловного мозга имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Различают моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них имеет множество частных форм: асимметрия ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и др. Среди моторных асимметрий ведущей является ручная. Другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной изучены недостаточно. К сен­сорным видам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др., к «психическим» — асиммет­рия мозговой организации речевых и других высших психичес­ких функций (рецептивные, мнестические, интеллектуаль­ные). Иными словами, существует множество вариантов нор­мальной функциональной асимметрии больших полушарий, определяемой даже только по нарушениям элементарных мо­торных и сенсорных функций. Еще большее разнообразие ва­риантов асимметрии должно существовать среди высших пси-

М. К. Шохор^Троцкай

хических функций. Реальная картина асимметрий и их комби­наций в норме, по-видимому, очень сложна.

2. Каждая конкретная форма функциональной асимметрии
характеризуется определенной степенью и мерой. Учитывая
количественные показатели, можно говорить о сильной или
слабой моторной, или сенсорной парциальной асимметрии,
более или менее выраженной в разных функциональных систе­
мах.

3. Функциональная асимметрия больших полушарий у
взрослых — продукт длительного развития. Основы (предпо­
сылки) функциональной специализации полушарий являются
врожденными, однако по мере развития ребенка происходят
усовершенствование и усложнение межполушарного взаимо­
действия.

А.Р. Лурия и Е.В. Гурова приводят таблицы, отражающие зависимость степени тяжести афазического синдрома от выра­женности левшества, генеалогические родословные ряда боль­ных — скрытых левшей с афазией как при ранении левого, так и правого полушария, а также графическую схему топики ра­нений в случаях так называемых парадоксальных афазий при ранении правого полушария. Однако, описывая раненых лев­шей (Е.В. Гурова) с травмой головного мозга разной локализа­ции и афазией различной тяжести, ни А.Р. Лурия, ни Е.В. Гу­рова не приводят статистического нейропсихологического системного анализа речевых расстройств у этих больных.

По данным Е.В. Гуровой (1947) и Е.Д. Хомской (1989), «чистые» правши составляют 42% от общего числа населения. Остальные 55—58% обследованных ими лиц имеют ту или иную степень левшества, причем одни из них все же являются правшами с признаками левшества, а другие — либо «чис­тыми» левшами, либо парциальными, либо скрытыми или переученными в раннем детстве с левой руки на правую.

В связи с исследованием афазии у левшей и амбидекстров в течение 1982—1989 гг. нами были изучены речевые функции у 792 больных с афазией, из которых у 240 (30,3%) наблюдалось

Стратегия и тактика восстановления речи

генетически обусловленное левшество. Больных с афазией, у которых, несмотря на признаки левшества, выявленные при мануальных тестах (перекрест рук на груди и переплетение пальцев и т.п.), отсутствовало семейное, генетически обуслов­ленное левшество, мы к левшам не относили.

По нашим данным, многие скрытые или переученные левши не считают себя таковыми только на том основании, что едят и пишут правой рукой. При тщательном опросе их о нали­чии левшества в родословной (у деда, отца, братьев, дядьев, сыновей и внуков и соответственно этому же принципу по женской линии) оно выявляется. Очень важен опрос ближай­ших родственников больного, поскольку сам больной может не знать о левшестве в родословной, а также опрос жены (му­жа) больного, что позволяет определить генетические истоки левшества у потомства больного (дети, внуки). Нередко на­блюдается парциальное левшество у больного и его жены (и наоборот), например явное левшество, то есть леворукость при ведущем правом глазе, и эти же признаки у их детей и внуков.

Наличие ведущего левого глаза при отсутствии леворукости всегда совпадает с семейным левшеством, в связи с чем эти больные включались в группу парциальных левшей.

Несомненно, что число левшей («чистых», парциальных, со скрытым или переученным левшеством) больше, чем левшей, выявленных нами (30,3%). Это предположение основано на том, что мы обследовали больных в основном в резидуальной стадии болезни. У значительного числа больных-левшей, осо­бенно с сенсорной или динамической афазией, могла про­изойти настолько полная компенсаторная перестройка функ­ций, что спустя 4—6 месяцев после инсульта они не считали необходимым обращаться к невропатологам и логопедам по поводу дискомфорта в речи. Иными словами, в популяции может быть значительно больше лиц с парциальным левшест-вом.

Для определения рукости (термин «рукость» взят нами из зарубежной литературы) при помощи КТ и медицинского за-

M. К. Шохор-Троцкая

ключения определяли сторону поражения головного мозга и больным и их родственникам и задавали следующие вопросы:

1) считаете ли себя левшой или правшой? 2) считаете ли себя
амбидекстром? 3) имеется ли левшество в роду, в семье, в чем
оно проявлялось? 4) в какой руке держите ложку, стакан
(чашку), какой рукой пишете и писали до болезни, можете ли
писать левой рукой? 5) какие рабочие операции делаете левой
рукой: чертите, рисуете, шьете, вяжете, выжимаете белье, ве­
шаете белье, моете посуду, окна, причесываетесь (у левшей,
как правило, пробор слева), чистите зубы, одежду, обувь, посу­
ду, копаете, пилите, забиваете гвозди, подметаете пол, играете
на музыкальных инструментах, имеете ли хобби (выжигание
по дереву, резьба по дереву и камню, кормление рыбок), как
держите удочку, перелистываете страницы книги? 6) какие ве­
дущие рука, нога и глаз в спорте (любимые виды спорта), толч­
ковая нога и рука? Учитывались все данные о ведущей руке
(например, одна больная сообщила, что она шьет правой
рукой, как ее учила мать, а обметывает швы, петли, подполь-
ник, подкладку — левой); 7) переучивали ли в детстве и в на­
чальной школе с левой руки на правую? 8) наблюдается ли за­
икание и дислалия у ближайших родственников и у самого
больного?

После опроса больного нами применялись тесты, предло­женные А.Р. Лурия (1969): переплетение пальцев рук, скрещи­вание рук на груди, аплодирование, определение ведущего глаза, величины лона большого пальца и мизинца, преоблада­ния развитости венозной системы на обеих руках, поза в крес­ле, при которой одна нога положена на другую.

Основными данными, позволяющими определить левшест­во у больного, являлись: 1) сообщение о том, что он левша;

2) наличие семейного левшества; 3) ведущий левый глаз;

4) переплетение пальцев рук и скрещивание рук на груди;

5) переучивание в детстве; 6) владение левой рукой в трудовых
навыках, не воспитанных родителями или производственной

Стратегия и тактика восстановления речи

необходимостью. Ведущее ухо не исследовалось из-за отсутст­вия соответствующей аппаратуры.

Поскольку при сосудистых заболеваниях головного мозга могут одновременно страдать различные речевые зоны, распо­ложенные в верхневисочной и нижнетеменной, передневисоч-ной и заднелобной, а также передненижнетеменной, передне-височной и заднелобной и т.д., среди наших больных выявлено много лиц с различными вариантами комплексной афазии.

При рассмотрении частоты форм афазии при левшестве об­ращает на себя внимание то, что чаще всего афазии возникают при поражении премоторной зоны и нижнетеменной доли. Даже в «чистом» виде эфферентная моторная афазия составля­ет 29,9%, и столько же процентов (в сумме) составляют аффе­рентная моторная и «проводниковая» афазии, возникающие» также при поражении вторичных ядерных зон левого полуша- _{ рия, в то время как «височные» афазии («чистые» и «комплекс-,, ные» — акустике-гностическая и акустико-мнестическая с «проводниковым» компонентом) не превышают 14,4%. Таким образом, все же рукость, а не акустическое восприятие являет­ся определяющей в доминантности полушарий по речи, не­смотря на то что слухоречевая память является основой для становления речи.

Другим интересным фактом является то, что, кроме «про­водниковой» афазии, присутствует так называемый «провод­никовый» компонент, то есть сохранность ситуативной речи при нарушении повторения, называния, чтения вслух и письма под диктовку, характерном для поражения ядерных полей нижнетеменной доли.

«Проводниковый» компонент выявляется при тех формах афазии, которые возникают при поражении вторичных полей, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функ­ционирование верхневисочных, нижнетеменных и заднелоб-Ных долей. Акустико-гностическая афазия при левшестве в ос­новном очень слабо выражена, кроме редких случаев транс­кортикальной сенсорной афазии, возникающей, как правило,

при поражении как доминантного, так и субдоминантного по­лушария. Субдоминантным полушарием у левши может быть как левое, так и правое, что, вероятно, связано с ведущим либо левым, либо правым глазом и ухом, поскольку если ведущим является правый глаз (при парциальном левшестве), то послед­ний контролирует движения обеих рук, а формирование уст­ной речи так или иначе зависит от состояния ведущего уха.

Наличие «проводникового» компонента при эфферентной моторной афазии наблюдается реже. Эти больные отличаются также свободной ситуативной речью при типичных для эффе­рентной моторной афазии трудностях построения фразы по картинке, персеверациях при выполнении двигательных ин­струкций и тестов на динамический праксис, а также при ти­пичном для этой формы афазии распаде письма (пропуске букв и т.п.).

Значительная частота «проводниковой» (парциальной аф­ферентной моторной) афазии у левшей, возможно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формиро­вании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которое включает произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам и занимает в школьной жизни ребенка 2—3 года до момента формирования автоматизированного письма, опирающегося на внутрирече-вое проговаривание.

Таблица 1 Частота различных форм афазии у правшей и левшей

 

 

 

 

Обсле­дуемые	Формы афазии, %
	акус-тико-гности-ческая	акус-тико-мнес-тичес-кая	семан­тичес­кая	«про-вод-нико-вая»	Моторные		дина-ми-чес-кая
					аффе­рентная	эффе­рентная
Правши	10,1	9,5	9,8	—	19,8	44,0	5,8
Левши	2,8	11,7	12,9	15,2	17,4	40, 1	—

Стратегия и тактика восстановления речи

Парциальное левшество приводит к парциальному наруше­нию речевых функций, и прежде всего экспрессивной речи. В связи с этим мы специально подчеркиваем значение тяжести нарушения коммуникативной функции речи, поскольку из­вестно, что на преодоление афферентной моторной афазии, целостной или парциальной («проводниковой»), необходимо минимум 3 года восстановительного обучения. Тяжелые нару­шения коммуникативной функции речи при левшестве отме­чены нами у 16, средней тяжести — у 86, легкие — у 74 из 176 больных.

Весьма стойкими формами афазии являются акустико-мнестическая и амнестико-семантическая, однако и эти боль­ные относительно свободно общаются с окружающими. Кроме того, у них в известной мере сохранна письменная речь. Наи­более тяжелые нарушения коммуникативной функции наблю­даются при «перекрестной» афферентной моторной афазии при абсолютном левшестве (вплоть до свободного письма левой рукой), сенсомоторной и комплексной моторной афази­ях (10,8%). У остальных больных речевые расстройства нару­шаются парциально. Необходимо сказать о тяжелейших алек­сии и аграфии при «проводниковой» афазии, при которой, не­смотря на относительно быстрый темп восстановления всех видов экспрессивной речи (повторение, называние, устный рассказ по картинке), сохраняются стойкие нарушения чтения и письма.

ЧАСТЬ II

ФОРМЫ АФАЗИИ                    »

Перейдем к симптоматике шести форм афазии. Относи* тельно подробное описание шести основных форм афазии у правшей и левшей приводится нами в связи с тем, что основ­ная аудитория логопедов и невропатологов недостаточно ори­ентирована в современной классификации афазий, создателем которой является А.Р. Лурия.

Знакомство невропатолога с этой современной классифи­кацией, принятой во всех развитых странах мира, поможет найти общий язык с логопедом, работающим в неврологичес­ком отделении больницы, поскольку логопед всегда может об­ратиться «за справкой» в многократно изданный учебник «Ло­гопедия», где опубликована написанная нами глава «Афазия».

Хорошо известна история изучения речевых нарушений при поражении левого полушария, начиная с классических работ Р.Вгоса и К. Wernike и кончая нейропсихологической классификацией афазических расстройств А.Р. Лурия. Кроме этих двух классификаций, разработано множество других, в том числе лингвистических, в которых не учитываются ни кли­нические, ни нейропсихологические критерии афазических расстройств.

В классификации афазий Вернике—Лихтгейма, основан­ной на психологических концепциях конца XIX в., описано 8 форм афазии: корковые, субкортикальная и транскортикаль­ная моторные и сенсорные афазии (то есть 6 форм), «провод­никовая» и транскортикальная сенсомоторная афазии. Не­сколько позже, после работ Н. Head (Хеда), стали вычленять

Стратегия и тактика восстановления речи

семантическую афазию и, наконец, заднелобную (К. Kleist, 1934) (Клейст).

Заслугой А.Р. Лурия является то, что, опираясь на достиже­ния отечественной психологической школы, возглавляемой в 20-х годах Л.С. Выготским, он разработал нейропсихологичес-кий и материалистический подход к изучению высших корко­вых функций человека и создал науку о динамической органи­зации высших корковых функций. А.Р. Лурия различает сле­дующие формы афазий: 1) акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии при поражении верхних, задневисочных отделов мозга; 2) кинестетическую, или афферентную (апрак-сическую), моторную и амнестико-семантическую афазии, возникающие при поражении нижнетеменных отделов коры головного мозга; 3) две формы афазии, возникающие при по­ражении заднелобных отделов коры головного мозга: эффе­рентная, кинетическая моторная и динамическая афазии.

Все эти формы афазии могут быть разной степени тяжести, но в их основе всегда лежит та или иная нейропсихофизиоло-гическая предпосылка, характерная для соответствующей доли головного мозга у правшей.

1. АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Акустико-гностическая афазия составляет около 10% об­щего числа афазий. На раннем этапе после инсульта эти боль­ные возбуждены, как правило, не осознают своего заболева­ния, в связи с чем встают, пытаются ходить, не соблюдают по­стельный режим. Речь этих больных отличается не только выраженной «жаргонофазией», но и ее обилием. Больные встревожены, «многоречивы», обращаются с вопросами к ок­ружающим, раздражаются из-за того, что им не отвечают или, по их мнению, специально отвечают неточно, тяжело пережи­вают то, что сами не понимают речи окружающих.

Устная речь больных настолько загружена литеральными парафазиями, что получила определение «речевой окрошки».

М. К. Шохор-Троцкая

Однако уже через 1—2 недели после инсульта в речи больных появляются отдельные адекватные или парафазично произне­сенные фразы. При попытке понять значение слова больные повторяют его и постепенно теряют его звуковой образ, вслед­ствие чего при дальнейших повторениях слова оно начинает «рассыпаться»¹, нарастает число литеральных парафазии, и в конце концов больной полностью утрачивает возможность произнести слово, которое он вначале свободно повторил. Таким образом, из-за нарушения фонематического слуха, вы­деления отдельных акустических признаков фонем нарушается слухоречевая память на отдельные, изолированно повторяе­мые слова.

Наиболее сохранным при акустико-гностической сенсор­ной афазии является чтение, базирующееся на зрительном восприятии и артикуляторной стороне речи. В связи с этим оно служит основным «инструментом», перестраивающим в дальнейшем нарушенную при сенсорной афазии речевую ней-ропсихологическую предпосылку (нарушение фонематическо­го слуха). Вторично при сенсорной афазии может быть нару­шен элементарный счет. Не понимая задания решить пример, больные переписывают его, а поняв задание, допускают мно­жество ошибок, поскольку у них возникают вербальные, чис­ловые парафазии.

При акустико-гностической сенсорной афазии, помимо нарушения фонематического слуха, нарушается и слухорече­вая, сукцессивная память в пределах одного слова. Неодно­кратно доказывалось, что у правшей правое полушарие «распо­знает» гласные фонемы, а левое — согласные. В связи с обиль­ной редукцией гласных фонем в русском языке больные с сенсорной афазией, особенно в первые месяцы после инсуль­та, до начала логопедических занятий по восстановлению фо­нематического слуха, находятся в особо трудных условиях.

¹ Феномен первично правильного произнесения слова и дальнейшего его «рассыпания» до настоящего времени не выяснен. Возможно, он связан с нали­чием у больного признаков левшества.

Стратегия и тактика восстановления речи

Дкустико-гностическая афазия у левшей наблюдается чрез­вычайно редко. На высокую степень межполушарной взаимо­связи височных долей ссылаются не только нейрохирурги, но и нейрофизиологи (О.С. Васильева, Б.С. Котик, 1983; Л.Н. Ива-ницкая, 1987; Е.А. Жирмунская, 1989; Ю.В. Брагинская и др., 1989, и др.). По всей вероятности, именно этим объясняется уровень высокой компенсаторной перестройки у больных с сенсорной акустико-гностической афазией. Однако, по нашим наблюдениям, стойкая акустико-гностическая афазия у лев­шей все же наблюдается. Это так называемая в клинике нерв­ных болезней транскортикальная сенсорная афазия, для кото­рой характерна диссоциация между сохранным повторением слов и даже фраз при грубом нарушении понимания речи. Такая парциальная сенсорная афазия возникает у лиц с явным или парциальным левшеством, причем при поражении как ле­вого, так и правого полушария, видимо, в тех случаях, когда не преобладает доминантность одного из полушарий (М.К. Бур-лакова, 1997). У всех больных, находившихся под наблюдени­ем Л.Г. Столяровой (1961), отмечалась правополушарная симптоматика, которая не была расценена автором как суще­ственный признак левшества.

Считаем нужным описать чрезвычайно редко встречаю­щуюся так называемую субкортикальную (по классификации К. Wernicke) сенсорную афазию, наблюдающуюся при двусто­роннем поражении височных долей. Отличительной особен­ностью этой формы афазии является абсолютно полное нару­шение как понимания речи, так и акустической реакции на ре­чевые и неречевые звуки при сохранности слуха, а также различная степень нарушения экспрессивной устной и пись­менной речи при относительно сохранном чтении. Под нашим наблюдением находились 4 таких больных. Субкортикальная сенсорная афазия может быть вызвана инфарктами мозга, воз­никающими первоначально, как правило, в правой, а спустя несколько лет в левой височной доле (2 наблюдения). Субкор­тикальная сенсорная афазия может развиться и при постепен-

^СтРатегия и тактика восстановления речи

М. К. Шохор-Троцкая

но разрушающей височные доли атрофии мозга (2 наблюде­ния), при которой медленно неудержимо нарастает нарушение понимания речи. Приводим описание больной с акустико-гностической афазией в сочетании с акустической агнозией на неречевые звуки.

Больная Руднева А.В., 60 лет, доктор технических наук, замдирек­тора одного из ведущих научно-исследовательских институтов. В 1963 г. перенесла преходящее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга с явлениями легкого левосто­роннего гемипареза, некоторыми трудностями письменного изложе­ния мысли, выражавшимися в пространственной разбросанности слова на листе бумаги и чрезвычайной краткости, фрагментарности письма. Через 3 месяца после нарушения мозгового кровообращения больная вернулась к работе. Вскоре защитила докторскую диссерта­цию, была заместителем директора по науке в техническом институте. Повторное нарушение мозгового кровообращения возникло 19.02.68 г. На фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отве­чать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дома. Госпи­тализирована в больницу АН СССР, где через несколько дней разви­лось состояние психомоторного возбуждения, в связи с чем больная переведена в психиатрическую больницу № 1 им. П.П. Кащенко. Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная арит­мия, последствия эмболии задних ветвей левой височной артерии, сенсорная афазия. Много позже по истории болезни больницы № 1 для научных работников было установлено, что за 3 года до этого ин­сульта больная перенесла первый инсульт при поражении правой ви­сочной доли, в связи с чем у нее выявилась акустическая агнозия на неречевые звуки.

При первичном нейропсихологическом обследовании больной еще в апреле 1968 г. в больнице им. П.П. Кащенко обращало на себя вни­мание то, что она была возбуждена, не понимала причины ее помеще­ния в больницу, не выполняла никаких словесных инструкций, не ре­агировала на оклик, на прямо обращенную к ней речь медицинского персонала и больных. Однако она оглядывалась при телефонных звонках разной громкости, легком стуке в дверь, позвякивании клю­чей за дверью, на основании чего можно было думать о сохранности слуха (позже было проведено аудиометрическое исследование слуха, которое подтвердило его сохранность). Собственная речь ограничива­лась обильным громким стереотипным произнесением набора раз-

Стратегия и тактика восстановления речи

личных слогов. Через 2—3 недели в процессе установления контакта с ней удалось обнаружить некоторую сохранность чтения и письма. Данные первичного обследования позволили предположить наличие редко встречающейся в клинике субкортикальной сенсорной афазии (по классификации Вернике—Лихтгейма).

Восстановление речи у больной Р. с самого начала заметно отли­чалось от такового при тяжелой акустико-гностической сенсорной афазии. Установление контакта с больной длилось около месяца. Это было связано не только с тем, что больная находилась в состоянии постоянного психомоторного возбуждения (была неусидчива, откло­няла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или спи­сыванию подписей к картинкам, решению арифметических приме­ров, отбрасывала тетрадь и карандаши), но и с уже отмеченным непо­ниманием ею своего состояния. Ряд поступков свидетельствовал о том, что она считает себя здоровой. Характерно, что на другое утро после выписки из больницы больная самостоятельно, протестуя про­тив сопровождения, уехала на работу и там пыталась конспектировать статьи из журналов, во время обеденного перерыва спустилась в сто­ловую и т п. Нарушение речи у нее представляло исключительный на­учный интерес, в связи с чем наблюдение за восстановлением ее речи было начато еще в период ее пребывания в больнице им. П.П. Кащен­ко и продолжалось в течение 2 лет, до момента возникновения серии повторных нарушений мозгового кровообращения, вследствие кото­рых развились грубейшие нарушения ориентации в пространстве, предметная агнозия и наступил летальный исход.

Речевой статус больной весьма своеобразно раскрывался по мере нейропсихологического наблюдения.

Несмотря на негативизм, для того чтобы объяснить ей сам факт заболевания, еще в процессе занятий с нею в больнице им. П.П. Ка-Щенко удалось сосредоточить ее внимание на нескольких простых арифметических примерах, во время решения которых она постоянно делала ошибки, не замечая их. Привлечь ее внимание к ошибке уда­лось лишь через 2 недели. Больная очень раздраженно начала исправ­лять свои ошибочные арифметические действия, подчеркнутые крас­ным карандашом с целью привлечь ее внимание. Только после того, как она неоднократно делала ошибки при решении элементарно про­стых примеров, больная впервые за 3 месяца болезни осознала нали­чие каких-то погрешностей в своей деятельности. Во время решения ^аРифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный

сХ.                                                    М. К. Шохор-Троцкая

DO JV»CT»-««ХИНИ»____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ч

речевой поток. Раскладывание перед ней картинок с подписями при­вело к тому, что на одном из занятий она в раздражении, не глядя на подписи, попыталась написать названия картинок. Написанные слова были с ошибками Через несколько занятий нам удалось при­влечь ее внимание к одной из них, что так же, как при решении ариф­метических примеров, способствовало осознанию больной своего со­стояния. Она стала задумчивой, более усидчивой, во время списыва­ния подписей к картинкам и исправления ошибок речевой поток на несколько минут прекратился. В речи стали появляться недоуменные и вопросительные интонации. С целью проверки степени сохраннос­ти чтения и установления контакта мы принесли больной журнал по ее специальности. Больная начала листать его, неожиданно четко читая фамилии авторов и названия статей. На следующее занятие она принесла конспект статьи, по которому можно было судить об отно­сительной сохранности чтения и письма.

Воспользовавшись этим, чтобы объяснить больной особенности ее речи и цель занятий, мы написали краткие фразы: «Вы больны», «У вас расстроена речь, надо заниматься». Однако больная не понимала написанного. Как стало ясно в дальнейшем, она зеркально восприни­мала значение местоимений и, считая, что мы сообщаем ей о своем здоровье, не выполняла никаких письменных инструкций. Выясни­лось, что она лучше понимала подробные письменные объяснения, подобно тому как больные с акустико-гностической сенсорной афа­зией лучше улавливают смысл не кратких инструкций, а пространных устных высказываний.

После очередного психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают кар­тинки с подписями, ей показали предисловие к «Пособию по восста­новлению речи у больных с афазией» (1962), схематично нарисовали речевые зоны мозга, ушную раковину, письменно кратко объяснили причины возникновения болезни Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и нашими объяснениями, больная внятно произ­несла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое логопед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болезни!» Прочитав ответ на все эти вопросы, больная стала несравненно усид­чивее, спокойнее. Так начал устанавливаться контакт с ней. Она сама выбрала письмо как вид деятельности: стала упорно списывать по це­лому тетрадному листу подписи к картинкам. Остановить ее было чрезвычайно трудно, поскольку она считала, что делает полезную ра-

Стратегия и тактика восстановления речи

боту. Лишь через 2 месяца удалось перейти от многократного списы­вания усвоенных слов к заполнению пропущенных букв в словах и письменному называнию предметных картинок. Каждое верно вы­полненное задание отмечали красным крестом. Больная стала подо­двигать свою письменную работу для проверки, что свидетельствова­ло об установлении определенного контакта с логопедом и о понима­нии возможности ошибок в ее деятельности, при появлении логопеда в кабинете она бросалась его целовать.

Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки требовало долгих поисков написания слова (примерно так же, как больные с обычной сенсорной афазией ищут звучание слова при многократном произнесении его). Для того чтобы восстановить напи­сание слова, больная исписывала целые страницы. Этот найденный больной способ освоения и упрочения слова в процессе письма при­вел к улучшению внутриречевого звукового анализа состава слова. При записи новых слов длительное время наблюдались частые пере­становки и замены букв, но слоговая структура слова сохранялась. Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных кар­тинок. Чтение и письмо использовались больной для контроля. Был поставлен диагноз «субкортикальная сенсорная афазия», и больная была переведена в НИИ неврологии АМН СССР, в отделение Р.А. Ткачева.

Казалось бы, вместе с восстановлением называния можно было начать работу по воспитанию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинку и подписи к ней. Но больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа «дайте чашку», «дайте яйцо» и т.д., не реагировала на речь окружающих, а расклады­вание предметных картинок воспринимала как предложение произ­нести или записать их название, то есть произвести действия, усвоен­ные ею в первый период работы.

Перевести больную на другие виды письменной речевой работы Удалось лишь через 4—5 месяцев, когда в некоторой степени восста­новилась звуковая структура многих слов, улучшился звуковой ана­лиз. Обнаружилось, что больная утратила понимание значения мно­гих слов. Судя по ее интонации, она была удивлена тем, что тот или Иной предмет имеет вновь ею найденное и знакомое обозначение.

От письменного называния картинок перешли к заполнению про­пусков букв в словах, а затем и слов в предложениях. Заполнение про­пусков в подписях к простым сюжетным картинкам существительных

М. К. Шохор-Троцкая

и глаголов помогло отвлечь больную от письменного называния всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой Предлагалось выбирать из орфографического словаря наиболее упот­ребительные слова. Выполнению этого задания предшествовало по­дробное объяснение задачи: были отмечены точкой несколько наибо­лее употребительных слов на букву «а», затем написан заголовок «Самые употребительные слова», после чего больная, поняв задание, долгое время уже наряду с другими видами упражнений работала со словарем, выбирая слова на определенную букву. Так удалось подвес­ти больную к букве, а затем к восприятию на слух отдельных звуков.

Итак, в первые 4 — 5 месяцев работы с больной были посвящены главным образом установлению с ней неречевого контакта, осозна­нию ею своего речевого дефекта, втягиванию ее в выполнение про­стых заданий через подробные письменные объяснения целей рабо­ты, стимулированию понимания небольших текстов на бытовые темы, списыванию, к вычленению буквы из слова, в связи с чем были сделаны попытки подойти к посильному восстановлению слухового восприятия.

Работу по восприятию речи на слух оказалось возможным начать не с фразы и слова, как обычно при сенсорной афазии, а со звука. Перед больной раскладывали буквы, которые предназначались для диктанта. Сначала она многократно списывала их, громко и верно читая, не дожидаясь диктанта. На следующем занятии, после того как больная списала буквы, их перевернули изображением вниз, не пред­ложив новых букв, что вызвало негодование больной. Помогло «маги­ческое» слово «диктант» (в дальнейшем этот заголовок помог перейти от диктанта букв к диктанту чисел, слов и фраз). Как только больная стала узнавать на слух большинство звуков, появилась возможность побуквенно диктовать ей слова и небольшие фразы. Освоению акус­тического облика звуков некоторое время содействовало соотнесение звука со зрительно воспринятой артикуляцией: больная вглядывалась в артикуляционные уклады отдельных звуков.

В связи с трудностями контакта у больной с первых дней заболе­вания вырабатывались стойкие поведенческие стереотипы в быту и на занятиях, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызы­вало протест и недовольство. Переход к каждому новому типу заданий был тесно связан с предшествующими, непосредственно вытекал из предыдущей деятельности. Необходимо было соблюдать всю «про­грамму» предыдущих занятий. По-видимому, это объяснялось тем,

Стратегия и тактика восстановления речи

что лишь строжайшее соблюдение установившегося порядка жизни и занятий позволяло больной организовать свою деятельность. Так, перед тем как начать писать диктант, она обязательно списывала, на­зывала те слова и числа, которые ей предстояло затем писать на слух. Позже была введена запись незнакомых больной слов через заголовок «Диктант новых слов», а также диктант фраз, знакомых больной, по­словный диктант незнакомых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т.д.).

Во время диктовок слов и фраз по устремленному на рисунок взгляду больной, по тому, как она повторяла и записывала слово, всегда можно было понять, точно ли она восприняла услышанное. Нередко больная, первоначально верно повторяя слово, при следую­щем произнесении деформировала его и записывала другое, в какой-то степени созвучное с ним. Во время диктовки знакомых фраз боль­ная часто повторяла не всю фразу, а лишь его смыслоразличительную часть (мальчик плывет, мальчик рисует и т.д.), по которой она восста­навливала в памяти всю фразу. Иногда же во время диктанта при вер­ном схватывании смысла больная записывала фразу с парафазиями (например, «девочка стирает посуду»).

Через полгода после начала занятий с целью слухового стимули­рования и исключения возможности чтения с губ диктант стали про­водить, используя бумажный экран, прикрывающий губы логопеда. В течение года больная писала диктант пословно. Через полгода удалось подвести ее к схватыванию на слух двузначных чисел, то есть сразу двух слов.

Параллельно с некоторым развитием слухового восприятия были сделаны попытки организовать речь больной с помощью составления фраз к сюжетным картинкам, чтобы в дальнейшем обучить ее пись­менному выражению своих мыслей. Этот вид занятий также прошел стадии многократного списывания фраз к сюжетным картинкам, спи­сывания и записи под диктовку фраз побудительного характера из «разговорника» для иностранцев, что дало возможность подготовить почву для восприятия на слух побудительной речи и подвести боль­ную к ведению письменной беседы. Во время работы с «разговорни­ком» обращало на себя внимание игнорирование больной знаков пре­пинания. Фразы звучали без интонаций побуждения. Использование Фразы «разговорника» привело к тому, что в некоторых случаях стало Доступно выполнение простейших, связанных с ситуацией письмен­ных инструкций.

М. К. Шохор-Троцкая

Собственная речь больной по-прежнему оставалась непонятной, несколько монотонной, парафазичной с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций посте­пенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога: «Коророва», «здесь... сь.. сь», «яблокококо», «молокококо» и т.д.; как бы персеверовался неслышимый ею слог, звук, а позже и слово.

Больная своеобразно овладевала самостоятельным составлением письменной фразы к незнакомым картинкам. В связи с тем, что она длительное время письменно называла предметные картинки, боль­ная первоначально писала лишь названия действий, то есть инфини­тивы глаголов. После того как логопед объяснил ей схему предложе­ния (подлежащее + сказуемое + дополнение), она стала составлять фразы из существительных в именительном падеже и инфинитивов глаголов, которые тщательно сверяла по орфографическому словарю, например: «Я читать, писать, говорить», «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т.д. Выявился «псевдотеле­графный стиль» письменной речи, преодолеть который удалось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения схем пред­ложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изжития аграмма-тизма особые трудности возникли не столько при использовании больной флексий существительных, сколько при расстановке предло­гов и употреблении окончаний глаголов. Иногда она ставила предло­ги перед глаголами, рядом могли стоять сразу два предлога, как бы до­полняющих друг друга. Например: «Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печка около дрова», «Маленькую собачку к на служу у клоуна», «Барабанщик стоит играю на барабане» и т.д. Все грубые ошибки больной подробно письменно объясняли, переписывали и упрощали многие ее фразы. Постепенно количество ошибок сократилось¹.

Кроме явлений аграмматизма, наблюдались определенные труд­ности при написании многосложных слов. Она не только заменяла и пропускала буквы, но иногда замещала среднюю трудную для звуко­вого анализа часть слова стереотипным повторением какой-либо буквы или просто волнистой чертой, сохраняя верное написание на­чала и конца слова, например «поггггте» (погодите), «поооооооета»

' Больная многократно была стационирована в НИИ неврологии АМН СССР и занималась амбулаторно

Стратегия и тактика восстановления речи               ->Ч->\

____!-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- " ~та»»"----------- 4,7 3f

«?

(пожалуйста) и т.д. Это подтверждает наблюдения Э.С. Бейн (1964) и наши данные о том, что больные с сенсорной афазией лучше схваты­вают начальную и конечную части слова как более слышимые и час­тотные и с трудом улавливают корневую, чрезвычайно вариативную часть слова.

Через год после начала занятий, когда в некоторой степени улуч­шилось понимание больной письменных инструкций и появилась возможность самостоятельного составления фраз, для облегчения об-шения с ней был введен новый тип занятий — письменная вопросно-ответная беседа Для объяснения характера занятий логопед написал слова «вопрос» и «ответ», и больная начала кратко письменно отве­чать на вопросы. Затем было отмечено улавливание вопросительной интонации на основе восприятия вопросительного знака и вопроси­тельного слова. Для того чтобы преодолеть краткость, односложность письменных ответов, приходилось показывать ей образец развернуто­го ответа. Вопросно-ответная система занятий привела к повышению речевой активности больной. Догадываясь, что ее плохо понимают, она пыталась письменно обращаться