И тактика восстановления речи

М. К. Шохор-Троцкая

инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе ре­чевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинети­ческую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последова­тельности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при верти­кальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удержива­ют последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них.

Серийная или развернутая по времени линейная организа­ция движений касается не только любого трудового, двигатель­ного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линей­ной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начи­ная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хра­нится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специаль­ным планам или программам, реализуемым вторичными поля­ми третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афа­зии.

Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается син­тагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и»¹, то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима,

Фердинанд де Соссюр, 1932.

Стратегия и тактика восстановления речи

то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты по­строения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический ва­риант), то в ряде языков, в том числе в английском, при пере­становке слов в предложении может резко измениться его

смысл.

Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нару­шается автоматизированный выбор самых подвижных, неста­бильных единиц языка — словосочетаний, требующих сопод­чинения предлога с существительными, подлежащего и сказуе­мого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Не­обычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д.

В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказы­вания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких ва­риантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюда­ющихся в клинической практике, требующих для своего пре­одоления различных приемов коррекционно-педагогической работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной мотор­ной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и по­дробно описал четыре ее варианта.

Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при ко­торой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии воз­никает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в Процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без на-РУШений понимания и при сохранности письма и письменной

М. К. Шохор-Троцкая

речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.

При втором варианте эфферентной моторной афазии отно­сительно сохраняется ритмико-мелодическая сторона выска­зывания. В речи больных немало экспрессии, восклицатель­ных и вопросительных интонаций, но она отличается фраг­ментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. На ранних этапах вы­ражено нарушение «чувства языка», которое особенно прояв­ляется не только в понимании, но и в аграмматизме письмен­ной речи. Кроме «глагольной» слабости (затруднен подбор гла­голов в процессе высказывания), проявляющейся как в устной, так и в письменной речи, могут возникать вербальные парафазии¹, сказуемое может стоять в конце предложения, вследствие чего больной не может развертывать предложение в длину, определяется мнимая законченность высказывания. Отмечается довольно много ошибок при письме, в основном в виде пропусков гласных и перестановок согласных звуков.

При произнесении серий бессмысленных слогов, а также малознакомых и сложных по слоговому составу слов возникает псевдодизартрия: нарушается произвольное оттормаживание начальных звуков слова, одни звуки «наползают» на другие. Из-за нарушения прогнозирования звукового состава слога и его мелодики появляются незначительные паузы и долготы внутри слога, которые заполняются близкими по артикуляции звуками или их редуцированными призвуками.

Однако перечисленные явления псевдодизартрии возника­ют в основном при сложных заданиях и не наблюдаются в по­вседневной речи. Степень аграфии и импрессивного аграмма-тизма при данной форме афазии может быть различной, но

¹ Вербальные парафазии наблюдаются при всех формах афазии, в связи с чем нет «парафазической» формы афазии.

Стратегия и тактика восстановления речи

этот вариант эфферентной моторной афазии является весьма перспективным в плане его преодоления и завершается восста­новлением грамматического построения высказывания и зна­чительным преодолением аграфии при некоторой сохранности импрессивного аграмматизма и значительной сохранности пауз в процессе порождения высказывания.

Этот второй вариант эфферентной моторной афазии изред­ка наблюдается у лиц с левшеством. Их отличительной чертой является сохранность ситуативной, клишеобразной речи при нарушении произвольного составления фразы по сюжетной картинке (обилия пауз и трудностей в подборе слов). У этих больных нерезко выражен импрессивныи аграмматизм, харак­терный для всех больных с эфферентной моторной афазией, а именно игнорирование флексий существительных, например при задании показать ручку карандашом больные берут в руки оба предмета и произносят: «Вот ручка и карандаш». На позд­них стадиях восстановления может наблюдаться «дограммати-ческая» аграфия¹.

Третьим вариантом эфферентной моторной афазии являет­ся аграмматизм типа «телеграфного стиля». Это весьма своеоб­разное речевое расстройство, при котором больные общаются лишь при помощи существительных в именительном падеже, очень редко — глаголов в инфинитиве и множества междоме­тий. При этом варианте эфферентной моторной афазии, как и при двух предыдущих, больные свободно раскладывают серии сюжетных картинок, у них сохранен план повествования. Как правило, они могут написать несложные слова не только под Диктовку, но и самостоятельно, основываясь на проговарива-нии каждого слога и звука, допуская пропуски и перестановки букв. Речь больных интонационно достаточно ярко окрашена, ^и они по существу свободно общаются при помощи существи­тельных в именительном падеже, дополняя речь мимикой и Жестами.

Иногда ее называют досинтаксической аграфией.                        it

М. К. Шохор-Троцкая

А.Р. Лурия (2000) указывает, что нарушение схемы целого высказывания особенно отчетливо проявляется на относитель­но поздних стадиях обратного развития моторной афазии, и приводит известный пример больного с огнестрельным ране­нием передних отделов речевой зоны: «Вот... фронт... и вот... наступление... вот взрыв... и вот... ничего... вот... операция... осколок... речь, речь... речь». Автор подчеркивает и то, что «те­леграфный стиль» труднопреодолим в процессе восстанови­тельного обучения.

Многие авторы считают первично-нарушенной предпо­сылкой этого варианта эфферентной моторной афазии рас­стройство предикативной функции внутренней речи. По мне­нию А.Р. Лурия, «телеграфный стиль» наблюдается и при аф­ферентной моторной афазии, но в этом случае имеет «парадиг­матический» характер и преодолевается значительно легче. Он высказывает предположение, что при данном варианте аффе­рентной моторной афазии «предикативная функция речи стра­дает особенно редко».

С нашей точки зрения парадокс «телеграфного стиля» речи, по-видимому, объясняется не только нарушением внут­ренней речи, но и чрезвычайными особенностями премотор-ных отделов коры головного мозга, формированием и закреп­лением сложного речевого коммуникативного стереотипа в ре­зультате применения неадекватной синдрому эфферентной моторной афазии методики его преодоления.

Многолетние наблюдения за восстановлением речи у боль­ных с эфферентной моторной афазией показали, что на ран­нем этапе после инсульта «телеграфный стиль» можно предуп­редить, своевременно вводя в речь больного глаголы и всю группу сказуемого, то есть существительные в косвенных паде­жах, предлоги и наречия (М.К. Шохор-Троцкая, 1962, 1972, 1991; Э.С. Бейн, 1964; Э.С. Бейн, П.А. Овчарова, 1970). На мысль о возможности предупреждения «телеграфного стиля» У больных с моторной афазией нас натолкнула работа Ф.С. Ро-зенфельд (1946). Будучи тифлопедагогом, она восстанавливала

Стратегия и тактика восстановления речи

речь раненых с моторной афазией путем вызова у них опреде­лений формы, вкуса и цвета предметов. В результате постепен­но накапливался лексический запас, состоящий исключитель­но из прилагательных (твердый, вкусный, круглый, овальный, зеленый, красный, жидкий, горячий, холодный и т.п.).

Подчеркнем, что более чем за 30 лет работы мы ни разу не наблюдали «телеграфный стиль» на раннем этапе восстановле­ния. Многие из этих больных прослежены долгие годы и даже десятилетия, ни у кого из них не возник спонтанно «телеграф­ный стиль».

Четвертый вариант эфферентной моторной афазии под­тверждает тот факт, что при этой форме вследствие чрезвычай­ной инертности протекания всех нейродинамических процес­сов нарушаются не глубинные, а самые поверхностные уровни программированного синтагматического, сукцессивного выбо­ра звуков для комплектования, развертывания, прогнозирова­ния во времени слогового состава слова. Обильные, трудно­преодолимые персеверации приводят к тому, что для называ­ния предмета больному постоянно требуется подсказка не только первого, но и второго, а иногда и третьего слогов. Нару­шение программирования, прогнозирования серии слогов при назывании предметов обусловливает персеверации отдельных звуков и слогов. Это патологическая инертность не столько ар­тикуляций, сколько автоматизированного выбора слога — ми­нимальной речевой единицы.

Трудности выбора слогов при назывании предметов могут привести к совершенно неожиданным вербальным парафази-ям. Например, больной было предложено называть предмет­ные картинки, среди которых было изображение моркови. Больная жестами и словом («ну...ну») просила подсказать хотя бы начало слова. После того, как был подсказан первый слог («мо»), она продолжила: «...локо, нет, не молоко, а как?». На Подсказку «мор» реакция: «Море... море... нет, не море, а как ^это...» Лишь когда было подсказано «морко», она обрадованно Повторила: «да... морковка... морковка».

                                                         М. К. Шохор-Троцкая

Прослеживая анатомические связи височной области, С.М. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной об­ласти (зона Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины, то есть в зоне Верни-ке. Более того, раздражение вторичных зон слуховой коры (поля 21 и 22) вызывают потенциалы, которые прослеживают­ся в нижних отделах премоторной и лобной коры (поля 44, 46 и 10). По мнению А.Р. Лурия, по-видимому, таким образом и создаются условия для совместной работы слухового и рече-двигательного анализаторов, и прежде всего тех отделов пос­леднего, которые имеют отношение к иннервации голосовых органов.

Рассматривая взаиморасположение ядерных и внеядерных зон коры головного мозга, можно обнаружить ту часть внея-дерного ассоциативного поля височной доли (поле 21), кото­рая начинается в самых передних отделах височной доли, за­вершается в самых конечных ее отделах вплоть до поля 37 и имеет на всем своем протяжении видоизмененные «треуголь­ники» (см. рис. 7), метящие моторные связи нижнелобных от­делов по всей второй височной извилине. Если при акустико-гностической афазии нарушаются фонематический слух и слу-хоречевая память в пределах мелодики отдельного слова, то наиболее рано формирующиеся отделы слухоречевой памяти объемом в 1—2 слова закладываются здесь именно в самом раннем детстве. Первичная слухоречевая память удерживает значение и смысл слова в том периоде речевого развития ре­бенка, когда он уже начинает овладевать ситуативной, холис­тической речью, неделимой на акустические и артикуляторные компоненты.

Рассмотренные нами варианты трех форм афазии, возникаю­щих при поражении вторичных полей второго и третьего функ­циональных блоков, имеют много общих черт:

1. Нарушаются (в разной степени) все стороны речевой де­ятельности: понимание речи, устная речь, письменная речь во

Стратегия и тактика восстановления речи

всех звеньях, то есть на уровне звука, слога, слова и фразы, чтения, письма и счета.

2. При всех этих формах афазии наблюдаются трудности
понимания значения отдельного слова, отчуждения смысла
слова, импрессивный аграмматизм, связанный с первично-на­
рушенной пространственной, симультанной, парадигматичес­
кой, или временной, сукцессивной, синтагматической органи­
зацией речевого процесса, нарушением слухоречевой памяти
на уровне отдельного слова при сенсорной, акустико-гности-
ческой афазии и на уровне серии слов при эфферентной мо­
торной афазии.

3. Все три формы афазии могут протекать в таких вариан­
тах, когда страдает не только звуковая, но и слоговая структура
слова.

4. При всех трех формах афазии могут быть очень грубо на­
рушены письмо и чтение вслух, причем аграфия и алексия обу­
словлены первично-нарушенной предпосылкой, характерной
для верхневисочной либо нижнетеменной, или премоторной,
речевой зоны.

5. При всех указанных формах афазии весьма своеобразно
парциально нарушены речевые функции у левшей в связи с
разделением функции восприятия или речепроизводства на
непроизвольный и произвольный уровень, причем при аффе­
рентной и эфферентной моторных афазиях могут парциально
сохраняться низший фонетический уровень экспрессивной
речи и грубо нарушаться более высокий фонематический уро­
вень речи, формирующийся в процессе обучения чтению и
письму правой рукой. При височной акустико-гностической
афазии в случае сохранности автоматизированной слухорече­
вой памяти (звуковой оболочки отдельного слова), то есть
более низкого первичного уровня речевого восприятия ребен­
ка, может быть нарушено симультанное акустическое воспри­
ятие дифференциальных признаков фонем. При этом «мотор­
ный» и «оптический» механизмы речи могут оказаться сохран­
ными.

М. К. Шохор-Троцкая

4. НАРУШЕНИЕ РЕЧЕМЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТРЕТИЧНЫХ ПОЛЕЙ ЛЕВОГО

ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поскольку речемыслительная деятельность нарушается при поражении не только левого, но и правого полушария, мы начнем описание ее расстройств с поражения правого полуша­рия у правшей, поскольку у левшей и лиц с парциальным или скрытым левшеством, по всей вероятности, механизмы дина­мической, сукцессивной организации речемыслительных про­цессов нарушаются не столь выражено, что объясняется, види­мо, билатеральным выполнением у них этих функций и высо­кими компенсаторными возможностями обоих полушарий. Подтверждение этой мысли мы находим в работах W. Phenfild и L. Roberts (1959), которые показали, что нередко удаление премоторных и заднелобных отделов левого полушария не приводит к расстройствам речи.

Рассматривая многочисленные проблемы бессознательно­го, Ф.В. Бассин (1988) и другие авторы склоняются к тому, что сфера бессознательного больше связана с неформализуемой, смысловой стороной психической деятельности, с ее интуи­тивным уровнем, а сфера сознательного — с системным логи­ческим усвоением знаний.

Анализируя данные литературы, Нгуен Хай Знонга (1985) подчеркивает, что правое полушарие прежде всего осуществля­ет кодирование и декодирование несловесных компонентов речи (интонация, тон, смысловой акцент, ритмико-мелодичес-кая структура). Кроме того, правое полушарие может запоми­нать и воспроизводить целостные языковые единства, не чле­нящиеся на составные части (речевые штампы, клишеобраз-ные формы вежливости, междометные восклицания, тесно связанные с интонациями). Правое полушарие ведает первич­ным конкретным значением слов, сохраняемых при афазиях, и обеспечивает общую глобальную содержательность высказы­вания.

По мнению М. Crithley (1970), многие английские авто-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ОЬ1 склонны приписывать правому полушарию понимание ос­новного, глубинного смысла изобразительного искусства. >} Geschwind (1976) отмечает, что больные с поражением пра­вого полушария испытывают значительные затруднения в по-_нимании и оценке смысла (подтекста) юмористических рас­сказов, в то время как больные с поражением левого полуша­рия плохо разбираются в языковых значениях текста и хорошо оценивают юмор.

К подобным же выводам об импрессивных функциях пра­вого полушария приходит Э.Г. Симерницкая (1978), считаю­щая, что при поражении правого полушария больные сосредо­точивают внимание на анализе отдельных дискретных языко­вых компонентов, составных частях высказывания и не понимают общего смысла сообщения (пропускают общий смысл шуток, анекдотов, метафорических выражений). Автор подчеркивает, что функцией правого полушария является си­мультанное схватывание смыслового содержания наподобие «музыкального аккорда».

Исключительный интерес представляет мнение В.А. Арте-мова о том, что интонация является «душой» мысли. Как от­мечает Р. Якобсон (1978), в жизни человек воспринимает ин­тонацию целостно, глобально, как смысл, нередко в отрыве от конкретного значения слова. Он же развивает мысль Л.С. Вы­готского (1956) о том, что ребенок воспринимает и использует звуковой комплекс слова на основе речевой интонации гло­бально, как единое целое, с обобщенной семантикой, а семан­тический аспект развивается от целого (нередко односложного предложения) к частотному, к серии конкретных слов, что в известной степени соответствует деятельности правого и лево­го полушарий.

Е. Zeidel (1976), определяя языковые возможности правого полушария, выяснил, что при расщепленном мозге «словарь» правого полушария представляет собой набор «общих акусти­ческих обликов» слов, которые не дробятся на фонемы, по­скольку правое полушарие воспринимает слово целостно,

М. К. Шохор-Троцкая

переходя от общего слухового облика слова к его значению, минуя промежуточный этап расчленения на фонемы, необхо­димый для левого полушария. К этим же выводам приходит и профессор Н.П. Бехтерева.

Таким образом, накоплено достаточно данных о том, что правое полушарие на определенном уровне вносит важный вклад в речемыслительную деятельность, который определяет­ся прежде всего пониманием замысла подтекста сложного вы­сказывания, содержащегося в юмористическом тексте, вос­приятии сложного сюжета рисунка или картины, смысловых характеристик интонации.

Совместно с Н.В. Лебедевой (1988) нами также было про­ведено исследование особенностей импрессивной и экспрес­сивной речемыслительной деятельности «правополушарных» больных с сосудистыми поражениями коры головного мозга. Больным предлагалось объяснить содержание серии юморис­тических текстов, 10 известных картин русских художников, а также 10 пословиц. Исследование подтвердило представления названных ранее авторов о том факте, что при поражении пра­вого полушария больные не понимают смысла, а точнее, за­мысла авторов юмористических текстов и картин художников.

Таким образом, нарушение речемыслительного процесса возникает уже при нарушении правого полушария, одним из своеобразных симптомов которого является хорошо известная анозогнозия (С.В. Бабенкова, 1970), при которой больной пол­ностью не осознает своего заболевания. Более широко вопро­сы нарушения интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей головного мозга освещены в многочисленных работах А.Р. Лурия, а также Е.Д. Хомской, Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой (1997), а также М.Г. Храковской (2000). Мы же обратимся непосредственно к нарушению речемыслительной деятельности при трех формах афазии, возникающих в случае поражения третичных полей левого, доминантного по речи по­лушария, и начнем описание не с афазий, развивающихся при поражении второго функционального блока (височной акусти-

Стратегия и тактика восстановления речи

_К0_мнестической и нижнетеменной амнестико-семантичес-кой), ^{а с} заднелобной — динамической афазии, при которой _нарушается основное звено речемыслительной деятельнос­ти — звено регуляции, планирования, прогнозирования и кор­рекции речевого поведения, звено, от которого зависит изна­чальный процесс порождения речи.

5. ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Если в организации всей лобной доли мозга основным яв­ляется осуществление координаторных и целенаправленных воздействий организма на окружающую среду, то зоны мозга, лежащие кпереди от поля 44 (поле Брока), играют особую роль в речемыслительной деятельности человека. «Третичные поля переднелобной части левого полушария имеют отношение к наиболее высоко интегрированным формам целенаправлен­ной деятельности» (А.Р. Лурия, 1969). Эти более поздно созре­вающие структуры мозга связаны с реализацией сознательных психических процессов и опосредуются через систему речевой деятельности. Третичные поля премоторных отделов мозга ха­рактеризуются наибольшей тонкостью нейронной структуры, и именно при их поражении возникает динамическая афазия, описанная К. Kleist (1934) под названием «дефект речевой инициативы».

Степень тяжести динамической афазии зависит от вели­чины очага поражения и от того, какие заднелобные отделы вовлечены в него. Так, если имеются элементы аграфии и «те­леграфного стиля», то это свидетельствует о комплексной эф­ферентной моторной афазии с компонентом динамической ^афазии или, наоборот, о динамической афазии с компонентом эфферентной моторной афазии. Если же у больного с динами­ческой афазией наблюдаются эхолалия, эхопраксия, высокая степень адинамии, аспонтанности, то следует считать, что по­ражение распространяется на еще более передние части лоб-^Н°Й доли (поле 10) или охватывает глубокие отделы вплоть

М.К.Шохор-Троцкая

до проводящих путей, связывающих лобную долю с первым функциональным блоком, то есть с подкорковыми отделами.

Для того чтобы полнее понять особенности поражения этих отделов мозга при динамической афазии, обратимся к не­которым данным литературы по теории речевой и речемысли-тельной деятельности.

К. Маркс писал, что человеческое действие тем и отличает­ся от работы «наилучшей пчелы», что, прежде чем начать стро­ительство, человек осуществляет его мысленно. В конце про­цесса труда получается результат, который в идеальном виде уже перед началом этого процесса имелся в представлении ра­ботника. Человек не только изменяет форму того, что дано природой, но и сознательно достигает цели. Эти и другие мыс­ли К. Маркса содействовали возникновению в первой трети XX в. диалектико-материалистического подхода к психологи­ческим проблемам. Основоположником этого подхода был Л.С. Выготский.

А.Р. Лурия (1975), развивая психологические идеи Л.С. Вы­готского, писал, что «путь от мысли к речи, заключающийся в подготовке речевого высказывания... начинается с мотива и общего замысла... проходит стадию внутренней речи, приводит к формированию глубинносинтаксической структуры, а затем развертывается во внешнее высказывание, опирающееся на поверхностносинтаксическую структуру». Более детально это положение А.Р. Лурия рассмотрено в работах, посвященных проблеме порождения речи.

Н.А. Бернштейн (1947), создавая теорию о порождении и реализации произвольного движения, наметил его структуру, в которую входят следующие этапы: 1) восприятие и оценка си­туации; 2) определение того, что должно произойти с ситуа­цией в результате активного действия, что для этого и как надо сделать. Таким образом, ставятся задача и цель действия, и да­ется программа действия для реализации в будущем. Иными словами, при решении какой-либо задачи человек осуществля-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ет почти одновременно два процесса — вероятностное прогно­зирование и программирование действия.

А.А. Леонтьев (1969), описавший психолингвистические модели порождения высказывания, сделал следующие предва­рительные выводы: 1) необходим выбор одного из множества возможных решений речевого поведения; 2) модели порожде­ния входят в системы долговременной и кратковременной па­мяти, что позволяет выбрать ход решения задачи, подобный имевшейся ситуации; 3) существуют определенные синтакси­ческие конструкции — психолингвистические «ординарные» (простые) и сложные, требующие дополнительных опера­ций для своего порождения или интерпретации (понимания); 4) в психолингвистической структуре высказывания многое за­висит от «долингвистических» факторов (то есть от ситуации и внешней среды); 5) можно выделить звено внутренней схемы или программы высказывания; 6) по-видимому, модель пере­работки высказывания должна быть грамматически общей для порождений и восприятия речи.

Рассматривая проблему структуры и реализации планов, А.Н. Леонтьев отмечает, что всякая модель порождения речи должна иметь четыре этапа: мотивации и замысла (программы и планы) высказывания, осуществления замысла и сопоставле­ния реализации замысла с самим замыслом.

А. Р. Лурия (1964) делил речь на два основных класса: 1) аф­фективную — восклицания, междометия, клишеобразные ав­томатизмы (спасибо, конечно). Эти формы речи не исходят ни из какого замысла, а служат проявлением определенных внут­ренних аффективных состояний и выражают отношение к какой-нибудь ситуации; 2) устную диалогическую, начальным этапом или стимулом которой является вопрос одного из собе­седников. Таким образом, диалогическая речь не исходит из ^внутреннего замысла говорящего, а стимулируется собеседни­ком. Функцию формирования мысли берет на себя собесед­ник, задающий вопрос, который знает общую тему, однако его

М. К. Шохор-Троцкая

собеседник имеет замысел и план беседы для достижения цели.

От этих двух видов речи значительно отличается устная и письменная монологическая речь. Устная монологическая речь (сообщение) характеризуется тем, что в ней тема сообще­ния исходит не из стимулов собеседника и не из ситуации об­щения, а из внутреннего замысла человека, формирующего это сообщение. Это так называемая инициативная речь. Письмен­ная монологическая речь — своего рода беседа в отсутствие со­беседника.

В.А. Звегинцев (1968), рассматривая вопросы порождения речи, указывает, что, когда человек говорит об обычных вещах, не требующих глубоких размышлений, преобразование про­граммы высказывания осуществляется почти автоматически, путем использования готовых речевых шаблонов, которым че­ловек располагает в подобных случаях. Но речевые акты, тре­бующие даже минимального творческого усилия, приводят к тому, что человек на уровне программы оперирует не словами, а семантическими полями, из состава которых он и подбирает нужное слово, чтобы с возможной точностью выразить в речи свою мысль.

По мнению Л.С. Выготского, «отношение мысли к слову есть прежде всего не вещь, а процесс, это отношение есть дви­жение от мысли к слову и обратно — от слова к мысли... Мысль не выражается в слове, но совершается в нем» (Л.С. Выготский, 1934).

Л.С. Бархударов (1973), анализируя поверхностную и глу­бинную структуру предложения, пришел к выводу, что синтак­сис по своей природе относится не к языку, а к речи. Инвен­тарь языка конкретен (фонемы, лексемы с морфологическим составом слова) и бесконечен, в силу чего единицей синтакси­са оказывается не конкретное предложение, а абстрактная схема, модель, формула строения предложения в отвлечении от ее конкретного лексического наполнения, состоящая из подлежащего, сказуемого и их соподчиненных второстепен-

Стратегия и тактика восстановления речи

ных членов. Концепция поверхностной и глубинной синтак­сической структуры исходит из наличия в строе предложения двух типов синтаксических отношений — поверхностных, то есть формально непосредственно выраженных (морфологичес­ки, порядком слов и другими средствами) в данном предложе­нии, и глубинных, вскрываемых только путем сопоставления данного предложения с другими, семантически идентичными предложениями того же языка. Одна и та же глубинная струк­тура реализуется множеством поверхностных структур, по­скольку смысловое содержание глубинной структуры по-раз­ному реализуется в процессе коммуникации.

Точка зрения Л.С. Бархударова на поверхностную и глу­бинную структуру значительно отличается от мнения сторон­ников порождающей грамматики (В.А. Звегинцев, 1973), для которых глубинные структуры порождаются по заданным пра­вилам, едины для всех людей, а поверхностные синтаксичес­кие структуры характерны для того или иного языка.

Наиболее полно сложнейшая проблема глубинного и по­верхностного синтаксирования раскрыта Т.В. Ахутиной (1975).

Мы сделали очень краткий обзор литературы по вопросам порождения речи, по нашему мнению, достаточный для того, чтобы понять, что и как нарушается при поражении заднелоб-ных отделов левого полушария в случае развития так называе­мой динамической афазии.

Формирование как заднелобных, так и задневисочных и заднетеменных третичных полей начинается примерно в 6—7 лет и завершается в 12—16 лет, в ходе владения сложными ре-чемыслительными процессами при обучении в школе. Этот период становления речемыслительной деятельности охваты­вает различные интеллектуальные задачи, в процессе решения которых человек обучается планированию, программирова­нию, прогнозированию и логическому мышлению. Они фор­мируются уже в начальной школе, когда ребенок учится ре­шать примеры в два-три действия. При этом сложны не столь­ко сами арифметические действия, сколько тексты задач с

М. К. Шохор-Троцкая

сопоставительным, разнонаправленным употреблением наре­чий (больше, меньше, сколько, если и т.п.). У ребенка появля­ется способность планировать решение этих сложно закодиро­ванных задач. По существу, в начальных классах он обучается не только счету, но и умению разгадать математическую шара­ду, составленную взрослым человеком, спрогнозировать ре­зультат и план действия. В начальной школе ребенок учится произвольно удерживать во время диктантов при помощи слу-хоречевой памяти предложения разной длины, которые учи­тель для облегчения задачи делит на синтагмы. Постепенно произвольная слухоречевая память ребенка, реализуемая зад-невисочными и заднелобными отделами, расширяется до 5—7 слов и более.

Э.Г. Симерницкая установила, что в детском возрасте на­рушения воспроизведения серии слов при дихотическом про­слушивании обнаруживаются только в случае поражения ви­сочных отделов мозга, специфичных для слухоречевой памяти, в то время как у взрослых они отчетливо выступают и при по­ражении лобных долей. Более того, поражение правой лобной доли приводит у взрослых больных к более выраженным нару­шениям воспроизведения, чем поражения правой височной доли. Поражение левой лобной доли носит билатеральный ха­рактер, так как нарушается восприятие речевых стимулов, по­ступающих в оба уха, а при поражении правой лобной доли ди-хотическое восприятие речевых стимулов нарушается лишь при подаче их в левое, контралатеральное очагу поражения ухо. Таким образом, можно предположить, что лобные доли имеют «непосредственное отношение к проявлению и, воз­можно, формированию полушарных особенностей восприятия и воспроизведения слухоречевой информации» (Э.Г. Симер­ницкая, 1982). По данным А.Р. Лурия, созревание лобных до­лей у детей завершается к 12 годам, причем в правом полуша­рии лобная доля созревает раньше, чем в левом.

Синдром динамической афазии проявляется в нарушении как импрессивной, так и экспрессивной речи. Тяжесть нару-

Стратегия и тактика восстановления речи

щения этих сторон речи может быть различной — от едва за­метных расстройств до выраженного нарушения интеллекту­альной деятельности. Нейрофизиологически эти трудности объясняются нарушением активности протекания всей психи­ческой деятельности.

Нарушение слухоречевой памяти при динамической афа­зии является одним из ее симптомов. Если здоровый человек постепенно запоминает из 10 предъявленных ему слов сначала 5, затем 6, 8, 9, 10, то больной с динамической афазией, персе-верируя отдельные слова и переставляя их, не может запо­мнить более 4 слов. Для больных характерно нарушение после­довательности воспроизводимой серии слов, даже воспроизве­дение в обратном порядке таких автоматизированных видов речи, как счет от 20 к единице, дней недели от воскресенья к понедельнику и месяцев года от декабря к январю, вызывает у них чрезвычайные трудности.

В обычной экспрессивной ситуативной речи больные с ди­намической афазией аспонтанны, малоинициативны. Ответы на вопросы односложны и, как правило, включают в себя слова из вопроса собеседника, соответственно грамматически перестроенные. Например, на вопрос «У вас был сегодня врач?» больной отвечает: «У нас (у меня) был сегодня врач». — «О чем вы говорили?» — «Мы говорили о чем... о давлении», — «У вас повышенное давление?» — «Нет, у нас не повышенное давление». Нередко наблюдаются эхолаличные повторы от­дельных слов и фрагментов фраз собеседника, которые боль­ные не замечают. Крайняя инертность протекания всех психо­логических функций у больных с динамической афазией осо­бенно ярко проявляется при заданиях пересказать прочитан­ный или воспринятый на слух текст, при составлении рассказа по серии сюжетных картинок или по какой-либо теме.

В соответствии с представлениями о том, как речевая дея­тельность реализуется заднелобными отделами коры головного Мозга, у больных с динамической афазией может быть сохран­но понимание ситуативной речи и нарушено понимание слож-

М. К. Шохор-Троцкая

ных текстов. Поскольку нарушена не только слухоречевая па­мять, осуществляющая связь между отдельными звеньями вы­сказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла теста.

При динамической афазии, как и при эфферентной мотор­ной, может наблюдаться специфический передний импрессив-ный аграмматизм. Он заключается в том, что больные игнори­руют окончания (флексии) в инвертированных словосочетани­ях, не могут показать ручку карандашом, линейку ручкой, дезориентированы в нахождении главного лица в словосочета­ниях «мамина дочка», «мама дочки», что также свидетельствует о нарушении у них не только поверхностного, но и глубинного синтаксирования.

В экспрессивной речи этих больных обнаруживаются те же трудности: остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктует­ся или предъявляется самой бытовой ситуацией. При динами­ческой афазии больные могут следить за домашними события­ми, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. Лишь при об­ширных очагах поражения лобной доли больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной ди­намической афазии, симультанно схватывающим ситуацию правым полушарием. При этом отмечается эмоционально-ин­тонационная окраска, междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию (а это также нередко требует планирования не только речевых, но и внеречевых действий, которые все же следует оречевить), больные оказываются беспомощными, переход к употребле­нию вводных слов, частиц: «Ну, как это... ну... ну... понимаете, не могут, и все...» Оречевить смутную мысль, скорее побужде­ние к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3—4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание (Л.С. Цветкова, 1972). В результате больной

стратегия и тактика восстановления речи

может построить фразу, «выталкивая» слова, например: «На-яо купить хлеба», «К нам же придут... гости!» и т.п. Даже диа­логическая речь, в которой инициатором должен выступить больной, требует организационной помощи со стороны окру­жающих. То же, но в еще более выраженной форме происходит в случае, когда больному предлагают рассказать содержание фильма, известной картины или о фактах своего собственного жизненного опыта, требующих плана или программы изложе­ния, поскольку это уже творческий процесс.

А.Р. Лурия приводит пример, когда раненый полярник в ответ на просьбу рассказать о Севере сказал: «На Севере живут белые медведи. О чем и довожу до вашего сведения», то есть ограничился двумя шаблонными речевыми штампами. Другим примером может служить «рассказ» больного И. по картине В.В. Пукирева «Неравный брак»: «Ну... женятся они... Этот, как его... дает обручальное кольцо... Ну и все». Таким образом, не схвачен и не передан замысел картины, нет сострадания к невесте и мало-мальски связного текста, фразы произнесены монотонно, мимолетное чувство досады вызвали трудности нахождения слова «священник».

При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение вслух отдельных слов и простых предло­жений. Однако больные не могут самостоятельно написать даже элементарное письмо, прибегая к списыванию поздрави­тельных шаблонов к праздникам. Необычайные трудности воз­никают у них при чтении стихов, поскольку синтаксис стихо­творного текста, порядок членов предложения в них подчине­ны ритму и рифме.

Нарушение прогнозирования, трудности понимания ино­сказательных оборотов приводят к отказу от чтения басен и не­знакомых стихотворений. Однако хорошо упроченные в памя­ти четверостишия больные произносят свободно. При динами­ческой афазии затруднен пересказ прочитанного: планом для Пересказа являются либо устные вопросы врача и логопеда,

М. К. Шохор-Тр^

-

либо записанный в тетради больного развернутый план расска­за, состоящий из вопросов.

Приводим пример пересказа прочитанного текста больным М., по профессии архитектора. Врач спрашивает: «Какой рас­сказ вам задал читать логопед?» — «Логопед нам задал читать рассказ «Архитектура Древней Руси». — «О чем говорится в этом рассказе?» — «В этом рассказе говорится об архитектуре древнего Киева». — «Вы бывали в Киеве?» — «Да, я бывал в Киеве». — «Чем славен древний Киев?» В ответ больной читает по книге: «Первым значительным каменным сооружением на Руси является Софийский собор в Киеве, построенный в 40-х годах XI века. Рисунок двадцать семь» и т.п. Таким образом, даже при пересказе по вопросам в заимствовании ответов из рассказа больной не редактирует текст, не сокращает его, на­зывая даже номера рисунков.

Записать текст на заданную тему больные с этой формой афазии могут лишь с посторонней помощью. Так, больная И., писательница и актриса, на определенном этапе восстановле­ния речи уже могла рассказывать о своих встречах с писателя­ми, поэтами, актерами и музыкантами. С помощью логопеда, задававшего наводящие вопросы, больная с удовольствием «рассказывала» о встречах с С. Вургуном, С. Я. Маршаком и другими знакомыми писателями. Но, рассказав об интересных встречах, об обстановке в Доме литераторов, больная, свобод­но пишущая под диктовку, самостоятельно не смогла написать даже небольшой текст. Каждую фразу она должна была услы­шать от логопеда и затем записать под диктовку. При этом она не делала никаких дисграфических ошибок.

При динамической афазии значительно затруднено решение не только арифметических задач, которые требуют планирова­ния нескольких операций (А.Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968), но и простых примеров, в которых надо произвести операции на сложение и вычитание, например (3+26) — (28+13) =.... Боль­ные испытывают определенные трудности при переходе через десяток, а также при решении примеров, включающих операции

 

Стратегия и тактика восстановления речи

_на умножение и деление, поскольку это требует не только пла-_нирования действия, но и переключения с одного действия на

другое.

По нашим наблюдениям, динамическая афазия развивает­ся только у правшей при поражении левого полушария, а у лиц с абсолютным или парциальным левшеством динамический компонент редуцируется быстро, что свидетельствует о высо­кой взаимозаменяемости у них функций заднелобных отделов, реализующих речемыслительные процессы. Возможно, интен­ция, готовность к ситуативной речи, тесно связанные с эмоци­ональной, интонационной стороной речи, представлены в

обоих полушариях.

,f

*
6. АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ           |

При этой форме афазии сохранны премоторные и пост­центральные зоны, а также фонематический слух, в связи с чем больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем нейропсихологическом тести­ровании они лишь фрагментарно понимают речь в связи с су­жением объема слухоречевой памяти до 1—2 из трех слов, вос­принятых на слух. Например, при задании повторить три слова: дом—лес—кот — больной повторяет «дом... кот», ухо-лук—зуб — больной повторяет «ухо... зуб и еще что-то...». При просьбе повторить одну из серий слов через 1—2 минуты, боль­ные отказываются, смешивают слова из первой и второй серии слов и отказываются: «Не помню. Это трудно». Их речь обиль­на, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. Употребляется много глаголов, часто повторяются одни и те же глаголы, существительные за­менены местоимениями, нарушено согласование членов пред­ложения в роде и числе. Фраза оказывается незаконченной, как «отсутствуют» второстепенные члены предложения

М. ЮШохор-ТрфЩая

(дополнения, обстоятельства места, времени и т.д.), выражен­ные существительными.

Поскольку височные речевые отделы обеспечивают и сук-цессивную и симультанную организацию речи и в основе ее «работы» лежит нарушение линейного и пространственного анализа и синтеза ритмической основы восприятия речи и на­хождения средств выражения мысли, мы первоначально оста­новимся на нарушении линейного, синтагматического воспри­ятия речи, а затем — на нарушении парадигматической, квази­пространственно организованной лексической организации речевого лексикона. В результате нарушения последнего у больных с этой формой афазии возникают амнестические трудности, вербальные парафазии и парагнозии. При изучении этой формы афазии многие частные вопросы остаются неяс­ными.

А. Р. Лурия (1969) отмечает, что средние отделы височной области тесно связаны со слуховыми и зрительными отделами коры, а также с медиобазальными отделами, имеющими пря­мое отношение к неспецифическим, тонизирующим механиз­мам и аффективным процессам¹. Одни авторы квалифицируют это нарушение речи как явления транскортикальной сенсор­ной афазии (Л.Г. Столярова, 1962), а другие называют амнес-тической или акустико-мнестической афазией. Все эти обо­значения, как считает А.Р. Лурия, недостаточно четко отража­ют клиническую картину нарушений. Он подчеркивает, что у этих больных сохранен фонематический слух, они хорошо по­нимают слова, легко повторяют отдельные слова без измене­ния их звукового состава и литеральных парафазии, могут пра­вильно записать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь при записи незнакомых или сложных по звуко­вому составу слов.

А.Р. Лурия обращает особое внимание на то, что больные, на слух хорошо удерживая отдельные слова, испытывают выра-

Первый функциональный блок.

Стратегия и тактика восстановления речи

ценные трудности при переходе к тестам на сохранение в па­мяти и повторение серии, состоящей из 3—4 слов. Они могут воспроизвести только 1—2 слова (чаще первое и последнее), но, как правило, без сохранения их порядка. Иногда даже многократное повторение серий из 4—5 слов не приводит к правильному воспроизведению их в заданном порядке. По мнению А.Р. Лурия, «такое нарушение сукцессивности словес­ных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области». Слухоречевую память этих больных отличает чрезвычайная инертность. Так, заучив серию слов, больные не могут их повторить, если они предъяв­лены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персеве-раторным повторением уже сказанных слов. Если попросить больного повторить серию слов после паузы, заполненной ка­кими-либо вопросами, то они не в состоянии их вспомнить. При увеличении объема словесной информации, как и у боль­ного с акустико-гностической афазией, может возникнуть фе­номен «отчуждения» смысла слова.

Персевераторность и амнезия распространяются и на функцию называния: если предложить больному называть не один, а серию предметов, то проявляются амнестические труд­ности и персеверации ранее данного названия. То же наблюда­ется и в активной речи: поиски слов, замена их местоимения­ми, вербальными парафазиями. Персеверации у больных с акустико-мнестической афазией отмечаются лишь при повто­рении и назывании серий слов, не связанных смыслом, что все же не мешает им понимать смысл предложений и текстов, смысловой подтекст басен и т.п. (А.Р. Лурия). Персеверации не распространяются на двигательную систему. По-видимому, такая персевераторность объясняется вторичной реакцией премоторных отделов (поля 44, 45, 10), имеющих представи­тельство в виде проводящих путей, идущих не только через поле 22, но и через поля 21 и 37, а также через поля 39 и 40, при Поражении которых возникает семантическая и «проводнико­вая» афазия. Для последней также характерна «отставленная»

М. К. Шохор-Троцкая

персеверация при повторении слов и назывании предметных картинок.

Как показали наблюдения, проведенные А.Р. Лурия, Е.Н. Соколовым и М. Климовским (1967), в основе физиологичес­ких механизмов этой формы афазии лежат две причины: 1) по­вышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухоречевых следов, поскольку отдельные элементы, вклю­ченные в серию слов, тормозят друг друга. Больной, повторяя последнее из 3—5 слов, тормозит, таким образом, всплывание в памяти предыдущих слов; 2) нарушение слухоречевой памяти вследствие «уравнивания интенсивности следов». И тот и дру­гой механизм основаны на нарушении акустического анализа и синтеза ритмического узора речи, сочетающего в себе линей­ные и пространственные принципы организации речевой дея­тельности. Нельзя игнорировать то, что при поражении височ­ных отделов нарушаются восприятие и воспроизведение рит­мов (А.Р. Лурия, 1968), что воспринимаемая на слух речь не только мелодична, но и ритмична, с распределением акцентов при помощи различного типа «ударений» (внутри слова, в предложении, абзаце и т.д.).

В блестящем описании А.Р. Лурия симптомокомплекса акустико-мнестической афазии лейтмотивом звучит наличие персевераторности, трудности удержания последовательности серии предъявленных на слух звуковых и словесных элемен­тов, которые, возможно, объясняются тесными акустическими афферентными и эфферентными связями полей 21, 37 и 39 (см. рис. 1) с префронтальной областью (А.Р. Лурия, 1962).

При нейронографическом исследовании полей коры пре­фронтальной области получены следующие данные (по А.Р. Лурия, 1962, 1969) и С.Б. Дзугаевой, 1975)).

Афферентные связи              Эфферентные связи

8-19,22,37,41,42               8-18

10-22, 37, 38                         10-22

44-41, 42, 22                       46-6, 37, 39

44-21, 22, 23, 37, 41          47-38

Вторичные и третичные поля префронтальной области свя­заны проводящими путями не только с вторичными полями височной доли, но и с третичными полями как височной доли (поля 21 и 37), так и с нижнетеменной долькой (поле 39). Не­сомненно, это неполные данные о связях префронтальной ко­ры с височной долей, сукцессивная, развернутая во времени общность указанных зон позволяет определить и общие черты нарушения слухоречевой памяти при поражении этих двух об­ластей с учетом того, что если поля 44 и 45 не являются зоной перекрытия, то все поле 21 от своих передних отделов до поля 37 служит зоной перекрытия лобно-височной системы. Этими же связями, вероятно, обусловливается наличие при назван­ных формах афазии амнестических трудностей, персевератор-ности при восприятии и воспроизведении серий слов, сужения слухоречевой памяти, вербальных парафазии, которыми изо­билует речь больных с акустико-мнестической афазией, с той разницей, что при ней повышена речевая активность и сохран­ны ситуативная речь, письмо и чтение, а при эфферентной мо­торной и динамической афазии они резко затруднены.

Именно в связи с этим становится понятным механизм про- и ретроактивного торможения ослабленных слухорече-вых следов и уравнивания интенсивности этих следов, выяв­ленных А.Р. Лурия с соавторами (1967). Высказано предполо­жение, что в основе нарушения слухоречевой памяти при этой форме афазии лежит нарушение восприятия ритма речи, по­скольку именно при поражении височных отделов мозга боль­ше всего расстраивается акустическое восприятие неречевых ритмов.

При акустико-мнестической афазии затруднены также речемыслительные операции. Больные свободно производят мыслительные операции, в которые входит элемент нагляд­ности, то есть операции с геометрическими отношениями, за­дачи на конструктивный праксис, и испытывают значительные трудности при переходе к систематическим последовательным операциям, требующим участия речевых связей. Так, больные

24"——                               М. К. Шохор-Троцкая

сами свободно раскладывают серии сюжетных картинок, но не могут определить их последовательность путем расположения в соответствии с нумераций, если они нейропсихологом заве­домо разложены в иной последовательности. Больные с боль­шим трудом решают сложные арифметические примеры, в ко­торых часть операций надо удерживать в памяти. Попытки включить в эти операции устную речь не облегчают, а услож­няют речемыслительную деятельность. Таким образом, нейро-лингвистические исследования импрессивной стороны речи больных с акустико-мнестической афазией и прежде всего слу-хоречевой памяти подтверждают нарушение сукцессивно-син-тагматически организованной стороны речемыслительной дея­тельности.

Однако при этой форме афазии нарушаются и парадигма­тические, симультанно организованные отношения в слож­нейшей системе формирования лексикона человека, посколь­ку каждый предмет или явление имеет сложную систему диф­ференциальных признаков, которые создают взаимосвязанные отношения, включая элементарные значения слов, синонимы и антонимы, сложнейшую многозначность слова, явный или скрытый подтекст, подчеркнутый, интонационно индивиду­ально вложенный в слово смысл, нередко прямо противопо­ложный инварианту значения слов.

Изучению семантических полей слова и групп слов, а точ­нее, языкового семантического пространства посвящены рабо­ты А.А. Залевской (1982), ассоциативные словари русского языка (1999, 2000) и др. Исследования позволили установить не только необычайно широкие смысловые связи слов и их ва­риативную многозначность, но и то, что в норме эта система сформирована в средних и задних отделах височной доли слева.

Нарушение восприятия речи при этой форме афазии и ее актуализации своеобразно выражается и в уравнивании или смешении ударения внутри слова, в связи с чем возникает либо отчуждение смысла слова, либо нарушение его произне-

Стратегия и тактика восстановления речи

—---------------- ~~                                 "

сения. Так, характерно произнесение слов, в которых безудар-_НЬ1Й слог становится полнозвучным ударным, а ударный реду­цирует в безударный. Например, больной Р., называя предмет­ные картинки, произносил: «Завод... что-то не так... такое слово есть?» Логопед дал прослушать слово больному, записал его в тетради, после чего больной обрадованно произнес: «Ну, конечно, завод... а то почему-то вода... за водой... чепуха полу­чилась».

В работах Л.С. Цветковой и Ж.М. Глозман (1978) рассмат­риваются параграмматизм больных с акустико-мнестической афазией и его отличие от аграмматизма при эфферентной мо­торной афазии.

Авторы подчеркивают, что аграмматизм является общеафа-зическим симптомом. Основными чертами параграмматизма при этой форме являются неточное употребление предлогов, смешение окончаний глаголов в роде и числе.

Приводим в качестве примера письмо больного Б. к жене. «Дорогая моя. Я тут живут хорошо. В палате спим три мужи­ков. Мы гуляем на парке. Там текут родник. Вода холодная, зубы стучит, но вкусная. Меня доктор ругали, чтобы не ходила на родник, а то поедем (отправят) домой. Спасибо от посылку. Яблоки едим все. Все говорит спасибо. Женя». Больной неточ­но употребляет предлоги и окончания глаголов и других частей речи. Особенно подвержены параграмматизму окончания гла­голов в роде и числе. Между тем при эфферентной моторной афазии аграмматизм в основном выражается в опускании или замене предлогов и окончаний существительных.

Акустико-мнестическая афазия у лиц с левшеством той или иной степени тяжести в основном возникает, а точнее, сохра­няется при поражении левого и весьма редко — при пораже­нии правого полушария. Известно, что она очень быстро пре­терпевает обратное развитие.

Левшество и правшество связаны прежде всего с двигатель-Ной корой, с ее первичными и вторичными полями. Нарушен­ный фонематический слух у левшей может быть «возмещен»

М. К. Шохор-Троцкая

височными отделами правого, у них доминантного по речи по­лушария.

Выявляется относительная функциональная независимость третичных полей, как средне- и задневисочных, так и заднете-менных отделов, от вторичных полей. Их более абстрагирован­ные речевые функции не связаны непосредственно с рукостыо (то есть с левшеством и правшеством).

Существенным обстоятельством является и то, что задне-височные и заднетеменные поля левого полушария теснейшим образом связаны с затылочной долей и глубинными отделами мозга. А.Р. Лурия (1969, 1975), С.Б. Дзугаева (1975), ТА. Кучу-мова (2000) постоянно подчеркивают специфический тонус задних отделов мозга, прежде всего затылочной доли и 39 и 21 поля теменной и височной долей.

И, как мы считаем, будучи первоначально надстроенными над вторичными полями, третичные поля со временем теряют функциональную связь гностическую с речеслуховыми поля­ми, и речевые нарушения, возникающие при их поражении, не подлежат компенсации противоположными височными отде­лами. В связи с этим акустике-мнестическая афазия у левшей при поражении левого полушария остается стойкой и требует длительного времени для ее преодоления.

Акустико-мнестическая афазия у левшей при поражении правого полушария наблюдается редко. Как правило, ей «пред­шествует» негрубая акустико-гностическая афазия, которая проходит спонтанно в течение 1—2 недель, что свидетельствует о компенсаторных возможностях левой височной доли. По прошествии нарушений фонематического слуха у больных со­храняется акустико-мнестическая и семантическая афазии, преодолеть которые удается с трудом.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания больными с этой формой афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5—7 слов. Больной может показать или дать не тот предмет, о котором идет речь.

Стратегия и тактика восстановления речи

Больные с акустико-мнестической афазией с трудом ори­ентируются в разговоре с 2—3 собеседниками, «отключаются» _в сложной речевой ситуации, не могут посещать доклады, лек­ции, утомляются при восприятии музыки и радиопередач. Воз­никает акустико-мнестическая дезориентированность.

Существует и второй вариант акустико-мнестической, а точнее, оптико-мнестической афазии. При нем трудности удержания смысловой стороны речи заключаются в ослабле­нии и обеднении зрительных представлений о предмете, в со­отношении воспринятого на слух слова с его зрительным пред­ставлением, что объясняется скорее всего поражением вертеб-ро-базиллярной системы кровообращения, обеспечивающей функции затылочных и нижневисочных отделов (Н.В. Вереща­гин и др., 1975, 1980). Этот вариант «височной» афазии наблю­дается довольно редко. Слабость зрительных представлений у больных с акустико-мнестической афазией объясняется тем, что задневисочные отделы (поле 37, см. рис. 6, 7, 8, 9) являют­ся смежными с затылочными, оптико-мнестическими.

Больные, изображая какие-либо предметы, опускают, не дорисовывают значимые для опознания этих предметов дета­ли. Так, они могут не дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что больные не дорисовы­вают те элементы, которые, с одной стороны, специфичны именно для изображаемых предметов, а с другой — связаны с многозначностью слова (слова «носик», «гребешок», «ручка» и т.п. неоднозначны). Больной вместо петуха рисует неопреде­ленной формы птицу, вместо чайника — нечто похожее на са­харницу, вместо чашки — миску или стакан и т.д.

Номинативная сторона письменной речи при акустико-мнестической афазии более сохранна, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность вы­бора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов. Очень редко в письмен­ной речи больных наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).

M. К. Шохор-Троцкая

Записывая текст под диктовку, больные испытывают зна­чительные трудности при удержании в слухоречевои памяти даже фраз, состоящих из трех слов. При этом они обращаются с просьбой повторять каждый фрагмент фразы.

Значительно затруднено понимание читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из длинных пред­ложений. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевои памяти на внутриречевом уровне. Дефекты слухоречевои памяти сказываются и при решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме». Даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.

Таким образом, при акустико-мнестической афазии нару­шение слухоречевои памяти вторично затрудняет нормальную реализацию письма, чтения и счета.

В заключение следует отметить, что в клинической картине сосудистых заболеваний головного мозга акустико-мнестичес-кая афазия редко встречается в изолированном виде. Прежде всего на раннем этапе заболевания она может быть «завуалиро­вана» симптомокомплексом акустико-гностической афазии, на преодоление которой у правши может уйти несколько меся­цев. Поскольку акустико-мнестическая афазия обычно возни­кает при поражении задних ветвей левой средней мозговой ар­терии, она может сочетаться с оптико-мнестической афазией, которая в изолированном виде при сосудистых заболеваниях головного мозга встречается редко. В большинстве случа­ев акустико-мнестическая афазия наблюдается в комплексе с семантической. Кроме того, акустико-мнестическая афазия может сочетаться с «проводниковой», то есть не только с труд­ностями повторения элементарных слов, но и с грубым нару­шением чтения вслух, письма под диктовку, поскольку артику-ляторные нарушения, распад чтения вслух и письма возникают при поражении не третичных, а вторичных полей коры голов­ного мозга.

Стратегия и тактика восстановления речи

Наличие симптомокомплекса «проводниковой» афазии свидетельствует о том, что у больного имеет место парциаль-_Ное левшество, а иногда скрытое, подтвержденное наличием _его у ближайших родственников больного. Однако левшество у этих больных, как мы уже говорили, не содействует спонтан-_Ному восстановлению речевых расстройств, возникающих при поражении третичных полей (зрительное — поле 17, акусти­ческое — поле 37, акустическое и моторное поля — 21 и 40, зоны перекрытия ассоциативных путей теменной, затылочной и височной долей — поле 39).

Таким образом, при поражении височных речевых зон спе­цифически нарушаются как симультанно, так и сукцессивно орг