Я н тактика восстановления речи 6 страница

 

Стратегия и тактика восстановления речи

_ние, от которых во многом зависят уровень притязаний и ре­альное поведение человека, его жизненная установка.

Итак, потенциально интенция на коммуникацию у больно­го с афазией в большинстве случаев сохранна, но блокирована нарушением речи и вторично угнетена в связи с тем, что боль­ной тяжело переживает свой дефект, оторванность от коллек­тива, нередко сложную ситуацию в семье.

Логопеду приходится не только активизировать, но и пере­страивать личностные установки больного, воспитывать уста­новку на восстановление, иногда вмешиваться в личную жизнь больного, налаживать взаимоотношения в семье. Логопед не сможет формировать и управлять значимостью установки на восстановление речи без помощи родственников, которые должны содействовать активизации личности больного, созда­нию для него первичной коммуникативной среды. Формаль­ное применение арсенала логопедических методик и приемов не дает ожидаемого результата, если не соблюдено главное ус­ловие педагогической и лечебной работы — формирование и активизация значимой для больного установки на восстанов­ление речи.

В случае, если по отношению к логопеду и проведен­ным занятиям, врач или другое лицо проявляют бестактность, если логопед не объясняет родственникам и близким больного значение восстановительного обучения, если у больного не воспитана установка на систематический труд для достижения успехов в речи, об успехах речевых занятий говорить не прихо­дится. В процессе этих занятий чрезвычайно важными элемен­тами восстановления коммуникативной функции являются формирование перспективы улучшения речи и радость при до­стижении тех или иных успехов. Логопед должен стать другом больному.

Известно замечание Н.Н. Трауготт (1989), что сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных за­труднений и не соответствует тяжести нарушения письма. С ее точки зрения, это объясняется значительным вкладом в про-

цесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизи-рованностью этой функции в жизни инвалида по сравнению с функцией письма, обеспечиваемой прежде всего «скрытыми» кинестезиями. Вопросы компенсации или восстановительного обучения всегда возникали перед исследователями, изучавшими органи­зацию глобальных повреждений мозга. При травмах головного мозга очаги поражения иногда бывают настолько локализован­ными, что ту или иную форму афазии можно наблюдать в «чистом» виде. В клинике сосудистых поражений головного мозга также встречаются локальные тромбоэмболии отдельных ветвей и веточек левой средней мозговой артерии, что позво­ляет наблюдать изолированный симптомокомплекс любой из шести форм афазий. Однако чаще и при травмах головного мозга, и при сосудистых поражениях выявляются большие очаги повреждения, охватывающие две, три, а иногда и все ре­чевые зоны. Проблеме компенсации высших корковых функций посвя­щены многочисленные работы как в отечественной, так и в за­рубежной литературе. Известно, что компенсации речевых функций соответствует медикаментозная терапия Н.В. Лебеде­ва и др. (1992), З.А. Суслика (1992). Так, И.А. Носатовский и Г.А. Пенязева (1989) указывают, что лечение кавинтоном бла­гоприятно влияет на симптоматику психоорганического син­дрома у больных с афазией. Мы полагаем, что компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями: 1) сукцессивным, синтаг­матическим, то есть через чтение и письмо текстов (предложе­ния, сочинения и т.п.), привлечение автоматизированных ре­чевых рядов (порядковый счет, дни недели, пение со словами и т.п.), восстановление фонематического слуха через контекст; 2) симультанным, заключающимся в работе над многознач­ностью слова, вызове звуков путем слуховой и зрительной имитации при афферентной моторной афазии, использования

М. К. Шохор-Троцкая

Стратегия и тактика восстановления речи

«надстрочных знаков» (Ш.-Т., 2000), восстановлении фонема­тического слуха путем зрительного восприятия отдельных зву­ков с опорой на их кинестетический анализ, то есть на отдель­ные парадигмы. Схемы и планы, на которые больные опира­ются при эфферентной моторной и височных афазиях, приводят к восстановлению построения предложения по схеме:

подлежащее +    сказуемое +  дополнение и т.д. 

Нами в основу восстановления речевых функций при всех формах афазий положено чтение как один из типов синтагма­тической организации речи. Так, например, при сенсорной афазии повторение, называние и звучание слова в экспрессив­ной речи представляют собой высший уровень осознания зву­кового состава слова и дифференциации акустических приз­наков фонем. При этом кинестетическая артикуляционная языковая база, сформированная в раннем детстве по типу самонастраивающейся системы через акустический языковой канал, становится ведущей. При чтении подписей к картинкам и списывании их от постцентральных артикуляторных зон идут импульсы в ту височную часть, которая берет на себя функцию акустического распознавания звуков. Кинестетические арти­куляционные импульсы как бы заново наносят узор на постра­давшую сторону фонематической «модели», воссоздавая звук из движения.

В этой ювелирной «деятельности» головного мозга прини­мают участие и премоторные отделы, без которых невозможна организация серийных артикуляционных блоков. Иными сло­вами, все сохранные у больного с сенсорной афазией функции третичных полей височной доли, теменно-затылочных отде­лов, участвующих в опознании рисунка и чтении подписи к нему, кинестетический контроль при списывании подписей к рисункам с различным слоговым и звуковым составом осу­ществляются и регулируются сохранными при сенсорной афа-

 

М. К. Шохор-Троцкая

зии лобными долями мозга. Именно поэтому восстановление фонематического слуха происходит уже на уровне не только полупроизвольного восприятия слова, которое характерно для нормы, но и знания дифференциальных признаков фонем де­лает фонематический слух в этих случаях высококачествен­ным, прочным.

Мнения о компенсаторных возможностях правого полуша­рия неоднозначны. Несомненно, такие возможности имеются, но в основном у «парциальных» левшей, у которых речевые функции «расщеплены» и первично-доминантные для левши височная, нижнетеменная или лобная доли потенциально со­храняют латентные, резервные компенсаторные возможности. Очень важны чрезвычайные компенсаторные возможности ви­сочных отделов, обеспечивающих у большинства левшей вос­становление фонематического слуха при поражении как пра­вого, так и левого полушария.

Нечто подобное происходит при преодолении апраксии ар­тикуляционного аппарата и воссоздании артикуляционных ук­ладов с опорой на чтение. В таких случаях коррекционной сис­темой оказываются оптический контроль за пространствен­ными позами (способами артикуляции) и выбором органов артикуляции и акустическая, как бы локационная система, контролирующая и фиксирующая правильный или не совсем удачно найденный вариант одномоментных движений всех ар­тикуляционных органов. При этом могут возникать литераль­ные парафазии и неодномоментное включение всех органов, что создает эффект псевдодизартрии или адекватное, соответ­ствующее акустическому эталону звучание фонемы и «подачу» их в премоторную зону для включения в слоговую систему. Ве­дущим «контролером» опять-таки является значение слова. Все эти процессы протекают под корригирующим «оком» лоб­ных отделов мозга.

Однако кроме этого пути воссоздания артикуляционных укладов существует путь использования речевых автоматиз­мов, воспитанных и хранимых в слухоречевой памяти с пред-

Стратегия и тактика восстановления речи

школьного и раннего школьного возраста. Порядковый счет, названия дней недели, месяцев года, звуковой ряд алфави­та, пение песни, как ни удивительно, сопряжены с глобальным не только повторением, но и чтением этих автоматизирован­ных речевых рядов. Более того, они могут служить базой для восстановления аналитического письма при афферентной мо­торной афазии. При эфферентной моторной афазии они «из­влекаются» легче и не столько способствуют, сколько препят­ствуют восстановлению речи. Больной становится их «плен­ником», попавшим в жесткий, непреодолимый стереотип движений.

Существует представление о том, что речевые автоматизмы есть функция субдоминантного по речи полушария. Это воз­можно, поскольку они могут быть сохранными при обширных поражениях речевых зон левого полушария у правшей. Однако автоматизированные речевые ряды своей синтагматической организованностью и делимостью на составные элементы рез­ко отличаются от бранной лексики, произносимой с различ­ной интонационной окрашенностью. Они редко встречаются в виде «речевых эмболов» и тем более несопоставимы с актив­ной (клишеобразной) речью больных с «проводниковой» афа­зией, являющей средством их адекватного общения и «продук­цией» правого полушария у переученных левшей.

Значительно сложнее протекает процесс перестройки нару­шенных функций при поражении более высоких уровней речи, реализуемых третичными полями второго функционального блока, вторичными и третичными полями самого сложного, третьего функционального блока. Перестройка нарушенных Функций, возникших при поражении третичных, внеядерных полей второго функционального блока (акустико-мнестичес-кая и семантическая афазия), возможна прежде всего лишь ^ПРИ планирующей, регулирующей и коррекционной деятель­ности премоторных и лобных отделов коры головного мозга, а также сохранности вторичных ядерных полей второго функци-

М. К. Шохор-Троцкая

опального блока, то есть сохранности фонематического слуха и артикуляционной базы речи, путем использования чтения схем, организующих слухоречевую память, использования раз-вернутого письменного сообщения на различные темы.

Не менее сложна перестройка сохранных речевых функ­ций, способствующих восстановлению премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга. Коррекционная пере­стройка различных звеньев речемыслительной деятельности требует длительного использования чтения и пересказа по пла­ну, а также схем, поскольку разрушен сам аппарат регуляции контроля и фиксации результата действия, которые осущест­вляются лобными долями мозга. Это прежде всего касается трудностей преодоления динамической афазии (А.Р. Лурия, 1948; Э.С. Бейн, 1964; Л.С. Цветкова, 1970, 1995, Т.В. Ахутина и др.).

Таким образом, мы подошли к вопросу о сложности вос­становления функций речи при различных формах афазии и оценки результатов восстановительного обучения.

Наиболее продуктивными среди всех работ по определе­нию уровня социальной реабилитации больных с афазией яв­ляются исследования, проведенные Ж.М.Глозман (1989). Она оценивает личность больного с афазией и степень его социаль­ной реабилитации.

Что касается методик оценки восстановления нарушенных речевых функций у больных с афазией, то мы считаем, что сле­дует оценивать восстановление речевых функций не глобально (понимание, устная речь и т.п.), а дифференцированно, в зави­симости от преодоления первично нарушенной предпосылки, так как то, что для одной формы афазии (например, для семан­тической или амнестической) является бедностью словаря на фоне сохранности плавной, синтагматически организованной речи, при другой форме афазии (в частности, афферентной и эфферентной моторной афазий) указывает на высокий уровень восстановления.

Стратегия и тактика восстановления речи

Роль сохранной затылочной доли

левого полушария (вертебро-базиллярной системы

кровообращения)

Чрезвычайно важную роль в компенсации нарушенных процессов играет кровообращение мозга (резервы коллате­рального кровообращения). Как отмечают Е.В. Шмидт и соав­торы (1976), «возможности сосудистой компенсации чрезвы­чайно велики». Об этом свидетельствуют клинические наблю­дения за больными, у которых полное выключение из системы кровообращения мозга не только одной из маги­стральной артерии головы, но двух и даже трех из них приво­дило к незначительным нарушениям (до обследования боль­ных-левшей), при которых сохранялась трудоспособность. Од­нако возможности приспособительных процессов в сосудистой системе мозга небезграничны. И тогда признаки их недоста­точности клинически проявляются как начальные симптомы сосудистого заболевания мозга, хотя по существу они выража­ют «срывы системы компенсации, исчерпавшей свои резервы» (курсив мой. — М. Ш.-Т.).

Эти предваряющие симптомы сосудистого заболевания мозга особенно часто наблюдаются при последующем раз­витии инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой ар­терии. При компьютерной томографии выделяется незначи­тельный очаг поражения одной из речевых зон, а при ультра­звуковой доплерографии выявляется недостаточность или нарушение мозгового кровообращения не только бассейна левой средней мозговой артерии, но и других магистральных сосудов головного мозга.

Л.Г. Столярова (1969) отмечает, что восстановление рече­вых функций при геморрагическом инсульте (поражение глу­бинных структур) опережает восстановление двигательных Функций, но если при ишемическом инсульте поражаются ко-Ра мозга и подкорковое белое вещество, часто синхронно воз-Иикают грубые моторноречевые и двигательные нарушения.

10

М. К. Шохор-Троцкая

По нашим данным, под влиянием логопедической и меди­каментозной терапии тотальная афазия быстро переходит в тя­желую комплексную моторную афазию (через 2 недели после инсульта у 62,8%), ау 18,8% — в афферентную моторную или сенсорную афазию. Более того, больные-левши в течение 2—з месяцев восстановительного обучения могут пройти путь от тотальной афазии до значительного восстановления речевых функций. Весьма существенно, что при раннем начале систе­матических занятий с логопедом (вначале 2—3 раза в день по 10—15 минут, а позже 1—2 раза в день по 30 минут) и длитель­ности курса не менее 2—3 месяцев более половины больных достигают уровня общего улучшения и значительного восста­новления речевых функций (М.К. Бурлакова, 1991, 19976).

При оценке восстановления нарушенных речевых функций особенно важно учитывать степень восстановления чтения вслух и письма под диктовку, степень свободного устного и письменного общения; возможность бесед и «лекций» на про­фессиональные темы, письменного изложения мысли не толь­ко по сериям сюжетных картинок, открыток и в виде писем близким, но и письменное изложение на профессиональные темы. С нашей точки зрения, такой подход к восстановлению речевых функций близок к социально-психологическому под­ходу к реабилитации больных с афазией, предложенному Ж.М. Глозман (2000).

Большой интерес представляет методика оценки речи при афазии, разработанная Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.И. Пылаевой (1981). Она позволяет детально рассмотреть и сопо­ставить не только уровень, но и динамику восстановления экс­прессивной и импрессивной речи на разных этапах путем по­строения профилей восстановления речи каждого больного, поступившего для прохождения курса восстановительного обучения. К сожалению, это и другие пособия сотрудников факультета психологии и нейропсихологии МГУ не переизда­ются и их приходится ксерокопировать.

Стратегия и тактика восстановления речи

Еще раз остановимся на вопросах становления ВПФ у ребен­ка и проблеме левшества.

Известно, что устная речь у ребенка развивается на основе слухового восприятия речи окружающих, подражания слухово­му восприятию и постепенно формируется звукопроизноше-_ние и грамматический строй речи. Однако формирование выс­ших психических функций у слепоглухонемых с опорой на со­хранные и постепенно развивающиеся кинестетические ощу­щения достигает значительных уровней развития (О.И. Скороходова, 1972; И.А. Соколянский, 1947, 1959; А.И. Меще­ряков, 1974). Аграмматизм у детей раннего возраста наблюда­ется довольно редко и в основном к 4 годам полностью сходит на нет. Кроме того, элементарным счетом в пределах пяти и нередко десяти ребенок овладевает до 5 лет, но обязательно до поступления в школу. По многочисленным наблюдениям, нормально развивающийся ребенок уже в 3—4 года знает, как правило, несколько очень значимых для него букв, из которых он составляет самые главные слова его жизни — «мама», «папа», свое имя, имя мамы или папы, очень близких людей. Известно (об этом много говорил и писал Р. Якобсон), что дети начинают читать по вывескам на магазинах, прежде всего слова «булочная», «хлеб», «мясо», «молоко»; они узнают эти слова, как говорится, в лоб, без звукового анализа состава сло­ва, только с опорой на зрительную память, сохраняя порядок начертания.

Однако в последние десять лет нейропсихологи МГУ под руководством Т.В. Ахутиной и Л.С. Цветковой начали актив­ное исследование особенностей нарушения ВПФ у детей до­школьного и школьного возраста. В последние годы на эту тему вышло множество работ Т.В. Ахутиной (1997, 1998, 2000, 2001), О.Б. Иншаковой (1998, 1999), А.А. Цыганок (1997, 1999), занимающихся исследованием ВПФ у детей разных групп, об особенностях восстановления интеллектуальной дея­тельности у даунов, у детей с задержкой психического разви­тия, нарушений письма и письменной речи.

А.В. Семенович (2000) в методическом пособии «Нейро-

М. К. Шохор-Троцкая

психологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» обращает внимание на то, что в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария головного мозга, его контролирующая роль за протеканием не­вербальных форм психической деятельности человека, и на то, что дисфункция правого полушария приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от очага поражения для всего головного мозга в целом. Недоразвитие правополу-шарных функций сказывается не только на снижении функ­ции левого полушария, но и снижает продуктивность про­странственных координат в виде задержки общего психо­логического развития ребенка, пространственных и квазипро­странственных координат речевого мышления. При этом страдают внеречевое наглядное пространственное мышление, зрительная и акустическая память, приводящие к конфабуля-циям, нарушениям и утрате замысла решаемых задач и другим вторичным нарушениям речемыслительной деятельности.

В настоящее время достоверно известно, что все доли пра­вого полушария выполняют не только свои первичные гности­ческие (неречевые) функции, но и несут в себе сугубо про­странственные задачи ориентации в окружающем нас мире. Несвоевременное формирование этих функций у ребенка пер­вых лет жизни приводит к сложности его адаптации в пред-школьном и школьном возрасте.

Наши наблюдения за речевыми расстройствами у детей убедили нас, что дислалии, задержки речевого развития, ала-лия, заикание возникают лишь при наличии генетически обу­словленного левшества. Нередки случаи, когда следы дислалии сохраняются до преклонного возраста. Нам довелось «ставить» всю группу свистящих, шипящих, «л» и «р» доктору медицин­ских наук, пришедшей на службу в 1962 году в НИИ невроло­гии приблизительно в 53-летнем возрасте. Речь профессора на ученом совете была настолько искажена артикуляторными по­грешностями, что понять ее выступление было невозможно. По моей просьбе Э.С. Бейн предложила взрослому логопату

Стратегия и тактика восстановления речи

исправить произношение. Борьба с «косноязычием» длилась доесть месяцев! Речь всеми уважаемого человека стала внят­ной, чистой и не отвлекала внимание слушателей от ее содер­жания.

В процессе занятий выяснилось, что не только наш уважае­мый патоморфолог, но и Э.С. Бейн левши. Причем со слов Э.С. Бейн, у нее в детстве наблюдалось заикание в музыке, когда она «застревала» на одной из клавиш фортепьяно, из-за чего были оставлены занятия музыкой.

Итак, дислалия и заикание. Чаще всего эти виды речевой патологии существуют независимо друг от друга, но нередко и «соседствуют». Механизмы возникновения дислалии и заика­ния до настоящего времени нейропсихологически не объясне­ны. С нашей точки зрения, эти речевые расстройства у детей обусловлены «рукостью». Известно, что тесты «поза Наполео­на» и «пальцы в замке» не всегда выступают в единой паре, весьма часто при парциальном левшестве наличествует лишь один из этих тестов. Довольно часто нам доводилось наблю­дать, как у больных-левшей с афферентной моторной афазией на стадии значительного восстановления речи непреодолимы­ми оставались звуки «л» и «р», и в то же время мы наблюдали два случая с «легкой» эфферентной моторной афазией, когда на поздних стадиях восстановления возникали заикание и «спотыкание» в речи на фоне полного восстановления всех ре­чевых расстройств (устной и письменной речи): больная Т.М. Микешина — адвокат и больной Птицин — главный инженер завода (оба наблюдения 1958—1966 гг.), оба больные 55—60-летнего возраста, поэтому мы позволяем себе назвать их фами­лии.

Существенно и то, что Т.М. Микешина, вернувшаяся к ра­боте в адвокатуре, вследствие очень длительных (в течение ^г°Да) амбулаторных логопедических занятий ставшая моим Другом, однажды призналась, что она заикается при наших ^Встречах (Татьяна Матвеевна была очень одиноким человеком, ¹¹ Мы нередко вместе ходили на эстрадные концерты). После

M. К. Шохор-Троцкая

этого признания я решила постепенно «отойти» от нее, так как знала, что нередко преодолевший свой недуг заикающийся на­чинает заикаться в присутствии логопеда, как бы напоминаю­щего ему прошлые речевые трудности.

Многократные наблюдения за дислаликами и заикающи­мися детьми позволяют нам высказать следующее предположе­ние. И те, и другие чаще всего парциальные или выраженные левши, но если дислалия наблюдается при дисфункции темен­ной доли, то заикание возникает также при переучивании ре­бенка с левой руки на правую при дисфункции вторичных полей третьего функционального блока, вследствие чего воз­никают персеверации, паузы, длинноты в речи заикающегося ребенка. Это подтверждается нашими наблюдениями за при­знаками левшества у больных с афферентной и эфферентной моторными афазиями. Для больных с эфферентной моторной афазией у левши наблюдается тест «позы Наполеона», при «проводниковой» афазии — поза переплетенных пальцев «в замке».

Несомненно, эти наши наблюдения требуют дальнейшего изучения.

Решение проблемы левшества очень важна в самых различ­ных аспектах. Левши, как правило, очень талантливы. Это на­блюдает в своих исследованиях Е.Д. Хомская. Левши посто­янно смотрят на нас с экрана телевизора; это выдающиеся ак­теры, режиссеры, музыканты, художники, общественные и государственные деятели. «Наметанный» глаз нейропсихолога определяет левшу по стороне волосяного пробора в прическе, особенно по ведущему глазу (неожиданно, актер «стрельнет» на вас левым глазом), по активной левой руке, «укладываю­щейся» в «позу Наполеона», по «гениальным» пальцам рук на­родных умельцев, чьи «поделки» демонстрируются на телеви­дении, истинных Левшей, подковывающих блоху (по Лескову)-Все это мы наблюдаем на экране телевизора, причем больший-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

ство из них не считают себя левшами только на том основа­нии, что они пишут правой рукой.

На Западе давным-давно левшей перестали переучивать с девой руки на правую: католики и крестятся левой рукой, и «кладут крест» слева направо. И множество наших священно­служителей являются левшами. Велик был А.В. Суворов, обу­чавший походному строю неграмотных русских солдат, заме­нив им приказ: «левой... левой... левой», на «сено—солома».

Левшами были не только Леонардо да Винчи, Микеланд-жело, Чарли Чаплин, но и А.С. Пушкин, Л.Н. Толстой, всеми любимые Ф. Раневская, И. Андроников, А. Райкин, А. Миро­нов и бесконечно большое число талантливейших людей. Рос­сия богата левшами. По нашим многолетним наблюдениям за студентами логопедического факультета МПГУ, 80—85% из них левши (свое левшество они с удовольствием демонстриро­вали на занятиях). Себя я считаю «скрытой» левшой, мои де­ды, отец и мама (логопед) были явными левшами, брат и се­стры также были явными левшами. Возможно, поэтому я люб­лю тему левшества.

Но... но вернемся к дислалии и заиканию. Уже много лет в печати нами ведется работа по предупреждению у детей дисла­лии и заикания. В результате множества наших статей в попу­лярных газетах и журналах (с 1990) нами написана небольшая брошюра «Советы логопеда» (2001). Однако нейропсихологам и логопедам предстоит разобраться в причине возникновения алалии, что, по нашему мнению, является следствием запозда­лого созревания первичных, а затем и вторичных полей темен­ной и лобных долей.

Речевые расстройства у детей следует предупреждать! Но это уже дело специалистов XXI века.

Несомненно, вопросы левшества являются предметом изу­чения не только дефектологии в целом, но и нейропсихологии и, что очень важно, нейрогенетики.

В процессе предстоящего изложения методик мы хотим об-

М. К. Шохор-Троцкая

ратить особое внимание на сохранность у больных лобной доли. Лучше всего, легче всего, пускай длительно, не сразу, в течение от 1 до 3 лет, преодолеваются акустико-гностическая сенсорная афазия и афферентная кинестетическая моторная афазия сосудистого генеза. Эти две формы афазии, если они «чистые», то есть не отягощенные другими формами афазии, восстанавливаются прежде всего вследствие того, что при них сохранны лобные доли. Контроль за выполнением заданий, контроль за своей речью — функция лобных долей, и если на начальных стадиях болезни контроль еще неполноценный, то позже больной учится слышать себя, контролировать свою речь и искать нужную правильную артикуляцию или правиль­ное написание слова, что помогает восстановлению всех ВПФ.

Приведенные в монографиях А. Р. Лурия «Высшие корко­вые функции» и С.Б. Дзугаевой проводниковые связи различ­ных долей мозга показали, что «проводящие» пути наиболее обильны между лобной и затылочной долями.

Следует напомнить, что степень восстановления речевых функций определяется не только началом логопедических за­нятий на этапе раннего и резидуального периода восстановле­ния функций. Ранний этап — это первые 2—3 месяца после инсульта, резидуальный этап длится, как правило, при систе­матических логопедических занятиях 2—3, а иногда и 4 года, во взаимной установке логопеда и больного восстановить ВПФ настолько, чтобы пациент («ученик») мог вернуться к своей работе. Кроме степени восстановления устной речи и понима­ния ее, о степени восстановления ВПФ должен говорить уровень восстановления письменной речи и счета. Одно дело, когда боль­ной пишет отдельные короткие слова, списывает их, а другое дело, когда больной уже начинает писать под диктовку, по­скольку у него постепенно расширяется слухоречевая память на словосочетания. Но это еще только первая стадия резидУ" ального этапа. Вторая стадия резидуального этапа, когда боль­ной может самостоятельно написать фразу по картинке. При'

Стратегия и тактика восстановления речи            _^____ хгз

чем следует помнить, что слухоречевая память первично или вторично нарушена при всех формах афазии. Больной с АМА на этой стадии не в состоянии удержать в памяти фразу даже из 3—4 слов, не то что из 5—7—8 слов и т.д. Следующий, тре­тий этап, или степень восстановительного обучения — это тот этап, когда больной уже пишет самостоятельно тексты к сери­ям картинок, может пересказать устно и письменно текст не­большого рассказа. Степень восстановления письма — это «лак­мусовая бумажка» для определения уровня восстановления речи больного. Сюда включается, конечно, не только преодоление аграмматизма или восстановления «чувства языка», преодоле­ние обыкновенной элементарной дисграфии, но и объем сло­варя больного. Надо сказать, что проведено еще мало исследо­ваний по определению уровня значительного восстановления письменной речи.

Когда мы проводили эксперимент по определению объема словаря здоровых лиц, получивших лишь неполное среднее об­разование, но успешно работающих медсестрами, лаборанта­ми, выяснилось, что в норме их объем словаря очень невелик, даже при тестировании текстов по рисункам X. Бидструпа, репродукциям картин. Поэтому у больных со всеми формами афазии необходимо работать над расширением объема словаря в течение 3—4 лет. Логопед должен быть высоко грамотным, начитанным, эрудированным человеком, умеющим установить контакт не только с малограмотным человеком, но и с людьми с высшим образованием, наивысшим образованием, писателя­ми, академиками, актерами и проч.