Я н тактика восстановления речи 9 страница

Фонетическое восприятие речи в некоторой степени ана­логично обычному музыкальному слуху лица, не обученного музыкальной грамоте. Музыкальный слух, которым обладают миллионы людей, отличен от музыкального слуха профессио­нального певца, музыканта, окончивших хотя бы музыкальное училище, не говоря уже об уникальном слухе дирижеров, слы­шащих «голоса» десятков музыкальных инструментов и все же опирающихся на чтение партитуры музыкальных произведе­ний, таково же и различие между фонетическим, фонемати­ческим слухом знатоков нескольких иностранных языков.

Фонематический же слух, основывающийся на произволь­ном анализе в процессе обучения ребенка чтению и письму в возрасте от 4 до 8 лет, постепенно постигает то, что пишется далеко не так, как слышится, переводя нечеткие варианты фо­нем в константный инвариант фонемы, опирающийся на его константное, постоянное графическое изображение — букву, и постигает жесткие правила грамматики о написании в кони⁶ слов не глухих фонем «п» и «т», слышимых на фонетическом уровне, а «б» и «д», например в словах «год», «дуб» и т.п. Сле­дует учитывать и то, что как при восприятии слова, так и

Стратегия и тактика восстановления речи

его произнесении и даже чтении оно подвергается редукции. Так, наиболее четко в устной речи звучит слог, на который па­дает ударение, а предударные и заударные слоги произносятся нечетко, в связи с чем нередко заударные слоги, связанные с окончаниями, флексиями разных частей речи, не «слышны».

Именно в связи со всеми этими особенностями речи ее восстановление при всех формах афазии требует на первых по­рах обязательного зрительного подкрепления как в виде ри­сунка, так и чтения, то есть константного прогнозирования, деталей рисунка и опоры на константный состав читаемых больными графических изображений слова, что и способствует обеспечению понимания смысла слова, несомненно, опираю­щегося на сохранную память о значении и назначении того или иного слова в предыдущем речевом опыте индивида.

Таким образом, весь процесс восстановления ВПФ больно­го с акустико-гностической, сенсорной афазией основан на осознанном понимании больным заданий логопеда, а также понимании логопедом тех «механизмов» или основ, которые помогают ему перестраивать нарушенную у больного ту или иную функцию речи.

На раннем этапе после инсульта родственникам больного объясняется, что «в височной доле коры головного мозга слева имеется довольно большой «отдел», который дифференцирует все речевые звуки: свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, щ, ч), звонкие (б, д, г, з, ж) и глухие (п, т, к, с, х), гласные и соглас­ные, что после инсульта больной с сенсорной афазией воспри­нимает родной язык как незнакомый, иностранный. Страда­ния больного усугубляются тем, что он «не слышит» своей Речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не пони­мать его.

Покажите родственнику больного схему головного мозга и Ухо, от которого пунктиром обозначьте линии — связи уха с височной долей. Несколько позже это же объясняется и боль-Ному, используя схему мозга с приблизительным местом пора-

М. К. Шохор-Троцкая

жения височной доли с «пририсовыванием» уха, от которого «идут» стрелки к виску. Это улучшает понимание больным то­го факта, что он болен. Объясните родственнику больного, как и чем он может помочь логопеду заниматься с ним: жестами предложите больному срисовать схематично нарисованные домик, чашку, елку, напишите к этим рисункам подписи: дом, чашка, елка — и предложите больному рядом или под этими подписями написать эти слова.

Итак, тактика логопеда по преодолению акустико-гности-ческой, сенсорной афазии, как мы об этом уже говорили вы­ше, заключается в использовании чтения слов, а позже предло­жений, с опорой на сюжетные рисунки (обе затылочные доли), ритмико-мелодическую, слоговую структуру слова (правая ви­сочная доля), в контроле за результатом задания (левая лобная доля) и восприятием слова на слух с опорой на зрительное на­блюдение артикуляционных поз логопеда при произнесении слов, предлагаемых больному при чтении.

Приведем в виде примера несколько заданий: подберите к этим заданиям рисунки или возьмите несколько предметных рисунков (задания 1—4; 8—11; 22—23; 31—32; 35—36) (рис. 16, 17, 18).

Существенно, что каждое задание необходимо повторять на 2—4 занятиях, давая больному рисунки и подписи к ним в перемешанном виде, чтобы он раскладывал подписи к картин­кам, скрепляя их канцелярскими скрепками. Подведите боль­ного к необходимости отмечать дату занятия.

Задание № 1. Помогите больному решить следующие при­меры:

3+3=; 5+2=; 6-2=; 4+3=; 10-7=; 8-3=.

Тактично, деликатно исправляйте больного. Ободрите его, оставив без внимания 1—2 ошибки. Похвалите его, человек в такой ситуации растерян и нуждается в ободрении. Одобрение он поймет по вашей интонации и мимике.

Стратегия и тактика восстановления речи            

Задание № 2. Предложите больному те же примеры из зада­ния № 1, добавьте новые примеры:

2+3=; 4-2=; 5+2=; 2+2=; 4+1+3=; 5+5=.

Задание № 3. Попросите больного списать слово. Схема­тично нарисуйте домик и напишите под ним слово ДОМ. Если больной ошибется, нарисуйте соответственно количеству букв в слове квадратики, в которые он должен будет вписать буквы. Затем дайте для списывания слово ЧАШКА, предварительно схематично нарисовав этот предмет, нарисуйте под подписью к рисунку сетку квадратиков, в которую больной должен будет вписать буквы ч-а-ш-к-а. Затем так же нарисуйте квадратики с подписью к рисунку МАК и т.д.

Задание № 4. Попросите больного решить несколько про­стых примеров с переходом через десяток:

5+5=; 7+4=; 12-5=; 10-4=; 10-7=.

Советуем вам с первого дня занятий помогать больному
фиксировать дату и день занятия. Это касается всех форм афа­
зии.                                                                                           [

Рис. 16. Иллюстрация одного из заданий начального этапа рабо­ты при акустико-гностической афазии. Этап установления контакта При помощи зрительного восприятия, чтения, списывания и осозна­ния больным наличия неблагополучия в понимании речи.

Таблица 2

 

Дни, месяцы	Поне­дель­ник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Вос­кре­сенье
I. Январь II. Февраль		1	2	3	4	5
III. Март IV. Апрель		6	7	8	9	10
У.Май VI. Июнь		11	12	13	14	15
VII. Июль VIII. Август		16	17	18	19	20
IX. Сентябрь X. Октябрь		21	22	23	24	25
XI. Ноябрь XII. Декабрь		26 31	27	28	29	30

2001,2002, 2003 и т.д. год.

Для записи даты и дня занятий больной выбирает из таб­лицы число, месяц, год и день недели. Это дисциплинирует не только больного, но и родственника, занимающегося с ним: так как занятия должны проводиться систематически, длительные паузы становятся сразу заметными. Выполняемые с больным письменные задания, а для особо тяжелых больных с сенсорной или моторной афазией переписанные в тетрадь упражнения для чтения позволяют наглядно фиксировать по­ступательное улучшение письма, чтения и счета, что всегда ра­дует больного.

Особое внимание мы уделяем восстановлению у больных элементарного счета, это объясняется тем, что: 1) число — уже слово, передаваемое математическим символом; 2) элементар­ным счетом в пределах десяти человек овладевают в дошколь­ном возрасте еще до овладения навыками чтения и письма, ре­шением простейших счетных операций и элементарных мате­матических задач в 2—3 действия — в начальной школе; 3) счет — один из наиболее упроченных, автоматизированных навыков человека, он сопровождает его всю жизнь; 4) роль счета в жизни человека подсказала нам необходимость исполь-

 

 

Стратегия и тактика восстановления речи

*-•' Г               _;

зовать его при разных вариантах афазии; 5) умение считать и сосчитать — признак элементарной самостоятельности.

Задание № 8. Поменяйте пары подписей проработанных 8 слов и предложите больному разложить слова к подписям. Пусть он многократно списывает эти слова по клеткам и без клеток:

нож — тарелка, мяч — галоши, мел — яблоко, нож — бума­га, мяч — яблоко и т.д.

Задание № 9. Помогите больному разложить подписи к кар­тинкам и списать их по отдельным буквам:

соль, с-о-л-ь; конфеты, к-о-н-ф-е-т-ы, кон-фе-ты; суп, с-у-п; карандаш, к-а-р-а-н-д-а-ш, ка-ран-даш.

Во время этих занятий больной уже чувствует слоговую структуру слова и пытается читать подписи. Не поправляйте его, когда он неверно произносит слово, помогите ему в рас­кладывании подписей. В виде домашнего задания предложите ему самостоятельно разложить подписи. Смешайте подписи к 12 картинкам и предложите больному разложить их под кар­тинками.

Все задания, приведенные в этом и в следующих разделах, заимствованы из нашего «Сборника упражнений» по преодо­лению сложных речевых расстройств.

Постепенно в ходе таких занятий у больного восстанавли­ваются восприятие структуры слова и при чтении констант­ность восприятия большинства фонем. В конце концов у него восстанавливается возможность дифференциации звонких и глухих звуков, и больному можно предложить выбирать час­тотные слова на звуки б-п, д-т, з-с, ж-ш, и т.п. сначала из орфографического словаря, а затем из газет, то есть опять-таки мы опираемся на константность значения буквы в читае­мом слове. Однако устная речь собеседника больного изобилу­ет инвариантами фонем, кроме того, в уже относительно по­нятной речи больного наблюдаются не только вербальные

M. К. Шохор-Троцкая

парафазии, но и аграмматизм в виде неправильного употребле­ния флексий (окончаний) глаголов и существительных в роде и числе, обилие местоимений, заменяющих существительные. Существительные не только многозначны, но и нередко в них можно найти корень слова, оно еще «стерто» звучит во внут­ренней речи больного.

В связи с этим специальное внимание следует уделить пре­одолению аграмматизма этих больных, расширению длины их фразы, опираясь на схему предложения.

Определение в словах ударного слога, а позже и «подключения» эффекта логического ударения попеременно на каждом слове предложения с обязательным зрительным восприятием соответ­ствующей картинки.

Задание № 36. Помогите больному прочитать предложения к картинкам, произнести их самостоятельно, пользуясь схемой предложения из 3—4 слов. Кто? Как? Что делает? Что? Куда? Где? Например:

Мальчик быстро бежит. Мальчик спокойно стоит. Мальчик сидит на земле. Мальчик лежит на траве. Змея ползет по тро­пинке. Птица быстро летит. Мужчина несет ящик. Дедушка везет санки. Мальчик плывет на лодке. Девочка рисует. Жен­щина стирает белье.

Приведем пример дисграфии и аграмматизма в самостоя­тельной письменной речи по сериям сюжетных картинок боль­ной Ив. (63 лет) с акустико-гностической сенсорной афазией при повторном стационировании спустя год после начала за­нятий в НИИ неврологии АМН СССР в 1975 году, с длитель­ным периодом амбулаторных занятий с перерывами на 2—3 месяца.

27/ХП—76г. Девочка пришла в библиотеку за книгу. Миша пришел в магазин за и игрушкаме.

4/1—77г. Мама пришла будить... в школу ходит он в сада.

10/1—77г. Мальчик собирают книги.

Стратегия и тактика восстановления речи

Рабочие поехали в лес рубить елке для базара. Папа и сын несуд с базари елки (елку).

14/1—77г. Мама зовед мальчика домой. Мальчики играют для машиной.

Из этих примеров видно (отобраны из тетради больной лишь те «тексты», в которых имелись ошибки — около 10— 12% от общего числа «текстов» по сериям картинок), что у больной в письме сохраняются элементы нарушения фонема­тического слуха в виде озвончения глухих согласных и редких замен гласных звуков, а также весьма выраженный аграмма-тизм согласования слов в предложении типа замен предлогов и флексий глаголов в роде и падеже. Таким образом, в течение года больная была подведена к возможности письменного из­ложения по сериям картинок, а позже и к самостоятельному изложению мысли.

Обращаем ваше внимание на то, что при акустико-гности-ческой афазии, в отличие от афферентной кинестетической моторной афазии (АМА), в письме происходят замены глухих фонем на звонкие, тогда как при АМА в письме и в устной речи наблюдается тенденция замены звонких фонем на глухие.

Все задания логопеда должны быть тщательно «защищены» рисунками. Рисунки к заданию — не что иное, как система прогнозирования затылочных и лобных долей, обеспечиваю­щих вариативное, вероятностное прогнозирование.

Этот принцип вероятностного прогнозирования больного при выполнении им того или иного задания — один из основ­ных принципов тактики восстановления нарушенных речевых функций. Сюда входят все 2000 рисунков пособия, надстроч­ные знаки при преодолении апраксии артикуляционного аппа­рата, так называемые слова и фразы для справок, сгруппиро­ванные предметные и сюжетные рисунки для преодоления акустико-мнестической и амнестико-семантической афазии, зрительные диктанты, опирающиеся как на зрительную па­мять, так и на функцию контроля. В «Пособии» — сборнике Упражнений «Коррекция сложных речевых расстройств» (1997,

9 Стратегия и техника восстановления речи

М. К. Шохор-Троцкая

2000) при всех формах афазии закладывается принцип про-граммирования, планирования и контроля за выполняемой де­ятельностью больного путем датирования каждого занятия при помощи календаря, из которого больной должен переписать в свою рабочую тетрадь не только дату занятия и его число (дата и число номер занятий, как правило, не совпадают), но и день недели, месяц года и результат, объем «освоенного» материала. Именно принцип вероятностного прогнозирования обеспечи­вает вариативность проведения занятий при разных формах афазии.

На резидуальных этапах преодоления сенсорной (акустико-гностической) афазии опорой для преодоления остаточных яв­лений этой формы афазии являются: 1) зрительные и слуховые диктанты небольших текстов, в которых логопед исправляет лишь некоторые ошибки, чтобы не травмировать больного; 2) написание «сочинений» по репродукциям картин отечествен­ных художников, по рисункам X. Бидструпа; 3) работа со сло­варем в нахождении слов со смешиваемыми звуками.

Главное условие занятий: больному должно быть интерес­но в беседе с высокообразованным логопедом. Больной дол­жен уходить с очередного занятия в приподнятом настроении (это касается больных со всеми формами афазии). Больные с этой формой афазии не только возвращаются к работе по спе­циальности, но заканчивают вузы и даже изредка защищают кандидатские диссертации (больной Б. Шуб, перенесший травму височной доли, будучи еще студентом).

Несколько слов об акустико-гностической афазии у лев­шей. К сожалению, все эти больные обратились к нам на рези-дуальной стадии спонтанного восстановления и наблюдались в течение 1,5—2 месяцев, что позволило нам лишь описать симптомокомплекс речевых расстройств у этих больных и на­метить программу занятий с ними. Изучение особенностей на­рушений ВПФ у этих больных-левшей и приемы их преодоле­ния — дело будущего.

Стратегия и тактика восстановления речи

б. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФФЕРЕНТНОЙ

И ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНЫМИ АФАЗИЯМИ

НА РАННИХ ЭТАПАХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

На раннем этапе после инсульта приходится учитывать прежде всего тяжесть состояния больных в период, непосред­ственно следующий за расстройством мозгового кровообраще­ния. В этом периоде у больных наблюдаются некоторая сте­пень оглушенности, быстрая утомляемость, трудности уста­новления контакта и другие особенности, что показало необ­ходимость индивидуализации приемов работы и подхода к больным. Велика важность психотерапевтического характера занятий логопеда с больным в связи с тяжестью переживаний людей, внезапно лишившихся речи и нередко движений пра­вой руки.

Главной задачей начального этапа является активизация процесса восстановления речи. Этому и служит разработанная система методик растормаживания и стимулирования нару­шенных речевых функций. Работа по этим методикам ведется в основном при относительно пассивном участии больных в процессе обучения. Им не разъясняется, над какими сторона­ми речи мы работаем, зачем используются в процессе занятия пение, устные инструкции, каким грамматическим категориям уделяется большее или меньшее внимание, то есть то, что обя­зательно делается на резидуальных этапах занятий.

Одной из главных особенностей разработанной системы занятий является ее профилактический характер, что способ­ствует предупреждению различных речевых патологических симптомов. Эта предупреждающая направленность восстано­вительной работы, базирующаяся на учете системного стро­ения синдрома речевого расстройства, оказалась весьма пер­спективной. Она дает возможность избежать возникновения некоторых стойких и трудно изживаемых в поздних стадиях симптомов афазии (особенно при эфферентной моторной афа­зии).

При стимулировании понимания речи на слух, с чего обыч-

 

М. К. Шохор-Троцкая

но начинается работа с больными, мы использовали главным образом побудительную форму речи, интонационные и грам­матические особенности которой позволяли не только более активно контролировать понимание больными услышанной речи, но, главное, предупреждать в известной степени возник­новение различных видов аграмматизма. При этом важным яв­лялось и то, что с помощью интонационного выделения слов стимулировалось произнесение больными слов глагольного ха­рактера. Само использование развернутого грамматического текста исключало насыщение речи больных только номина­тивными словами и предупреждало возникновение у них аг­рамматизма типа «телеграфного стиля».

Важным в использовании методик растормаживания экс­прессивной стороны речи и стимулирования устной речи явля­лось то, что восстановление велось не от слова к фразе, а от фразы к слову. Такой путь методической разработки оказался правильным, содействующим быстрейшему восстановлению развернутого высказывания и речевого мышления больного с афазией.

7. ПРЕОДОЛЕНИЕ АФФЕРЕНТНОЙ КИНЕСТЕТИЧЕСКОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ (АМА)

Напомним, что афферентная кинестетическая моторная (теменная) афазия возникает при поражении вторичных полей (поле 40) второго функционального блока и при ней страдает парадигматическая, симультанно, пространственно организо­ванная речевая деятельность.

Выше мы довольно подробно остановились на взглядах Фердинанда де Соссюра (1932) о парадигматической и синтаг­матической организации речи. Взгляды этого талантливого швейцарского лингвиста блестяще использованы А.Р. Лурия в его монографии «Основные проблемы нейролингвистики» (1975). В работе Фердинанда де Соссюра наше внимание при­влекло и его представление о речевом аппарате человека как о прекрасном музыкальном инструменте, в результате чего речь

Стратегия и тактика восстановления речи

человека, по существу, подобна пению птиц или игре на духо­вом инструменте (представим себе флейту или аккордеон с уймой клавиш и кнопок, которые модулируют мелодию). В нашем речевом аппарате такими препятствиями в звукопрои-зводстве являются пространственные позы языка, губ, мягкого нёба, гортани и глотки. Ребенок уже в ясельном возрасте, ори­ентируясь на слуховое, еще только фонетическое восприятие речи окружающих, непроизвольно «настраивает» свой артику­ляционный (до этого только оральный) «инструмент» на зву-копроизводство различных звуков. Позже в процессе обучения чтению и письму формируется уже произвольное соотнесение звука с константной единицей алфавита и возникает возмож­ность осознанного произнесения не только вариантов фонем, но и их инвариантов. Итак, мы опять подчеркиваем особую роль в формировании речи височной доли и, безусловно, син­тагматической организации речи (лобной доли) в процессе произнесения ребенком уже не отдельных звуков, а звуков, входящих в слова, фразы, произнесение стихов, сказок и т.п. Итак, эта сложная синтагматически-парадигматическая систе­ма речепроизводства, базирующаяся на акустическом воспри­ятии речи, с одной стороны, едина, с другой стороны, состоит из двух относительно самостоятельных единиц: артикуляцион­ного праксиса, навыков произношения отдельных звуков в ор­ганизованном во времени потоке первоначально ситуативной, разговорной речи и навыков монологической, профессиональ­ной, творческой устной и письменной речи.

Как же строить тактику преодоления апраксии артикуля­ционного аппарата, характерной для афферентной моторной афазии? Как при акустико-гностической сенсорной афазии речь окружающих воспринимается как звуковой хаос, так и при апраксии артикуляционного аппарата возникает картина артикуляционного хаоса, который возможно преодолеть толь­ко при помощи логопедических занятий с больными (рис. 19).

В течение тридцати пяти лет своей научно-педагогической работы по преодолению примерно у 500 больных с афферент-

М. К. Шохор-Троцкая

ной моторной афазией (АМА) нами поэтапно формировались и апробировались различные подходы восстановления речи у этой категории больных. Эта периодизация подходов преодо­ления апраксии артикуляционного аппарата определялась за­дачами преодоления АМА в зависимости от сроков начала ло­гопедической помощи на раннем и резидуальном этапах после инсульта или черепно-мозговой травмы, преодоления консер­вативного представления о том, что: а) восстановительный процесс можно начинать лишь спустя 6—10 месяцев после ин­сульта и б) якобы преодоление афазии возможно лишь в тече­ние первых двух лет после инсульта или травмы. Как показал проведенный нами «эксперимент», восстановление речи при афферентной кинестетической моторной афазии, так сказать, от нуля, то есть от абсолютного отсутствия речи возможно и через 10 лет после инсульта или травмы головного мозга.

В течение этих тридцати пяти лет практической, ежеднев­ной работы (с 1956 по 1990 гг.) с больными (от 5 до 8 больных в день) были пройдены этапы изучения различных вариантов этой формы афазии не только на раннем и резидуальном эта­пах восстановления, но и в зависимости от наличия у больного парциального или абсолютного левшества и правшества, а также обнаружения такого факта, что в одних случаях наблю­дается апраксия преимущественно переднеязычных и губных звуков, в других случаях, при апраксии глотки и гортани, пред-настраивающей артикуляцию, и, наконец, при глобальной ап­раксии — всего артикуляционного аппарата.

Уже позже после эмпирически найденных приемов преодо­ления разных вариантов апраксии артикуляционного аппарата у левшей и правшей возникал вопрос: почему в одних случаях рационально использовать один подход к преодолению апрак­сии артикуляционного аппарата, а в других — другой и какие «механизмы», какие предпосылки к перестройке нарушенной функции следует использовать в тех или иных вариантах этой тяжелой формы речевого расстройства?

Стратегия и тактика восстановления речи

При описании тактики преодоления афферентной мотор­ной афазии остановимся на следующих приемах перестройки нарушенных речевых функций, причем с обязательным заме­чанием, что эти приемы преодоления возможно использовать только при так называемых «чистых» вариантах АМА в боль­шинстве случаев у правшей, а примерно в 61 случае мы их ис­пользовали в работе с парциальными переученными левшами, у которых наблюдалась так называемая «проводниковая» афа­зия.

Такое «пристрастное» отношение к изучению вариантов АМА обусловлено, вероятно, прежде всего тем, что изначально я — логопед, со временем ставший нейропсихологом, имела с юности представление о том, что дефекты артикуляции в любом случае преодолимы. Этому представлению я обязана двум логопедам-виртуозам 40—50 гг. XX в. — своей маме Ф.И. Шохор-Троцкой и А.Г. Ипполитовой, ученицей которой я также являлась в далекие студенческие годы. Несомненно и то, что абсолютными авторитетами для моих учителей была семья Ф.А. и Н.А. Pay с их детьми Ф.Ф. и Е.Ф. Pay. Учителей забывать нельзя.

Итак, на раннем этапе после инсульта или травмы целесо­образно использовать метод растормаживания и стимулирова­ния устной речи как бы в обход апраксии артикуляционного аппарата при помощи автоматизированных речевых рядов (по­рядкового счета от 1 до 10, дней недели, месяцев года, чтения хорошо известных с детства стихотворений и сопряженно-от­раженного чтения первых куплетов также с раннего детства из­вестных больному песен). Дело в том, что гибель клеток коры головного мозга при инсульте или травме возникает не мгно­венно, а наступает в силу «бездействия» всех сохранных у боль­ного долей и полей мозга. В детстве весь мозг эквипотенциа­лен, ведущей ВПФ ребенка является слухоречевая память обоих полушарий (Э.Г. Симерницкая, 1985). Ребенок, не зная еще значения многих слов, повторяет за матерью или другим

М. К. Шохор-Троцкая

близким человеком слова, входящие в различные синтагмати­чески организованные речевые ряды, из которых, как из пес­ни, слова не выкинешь. Много позже ребенок узнает значения слов, входящих в числа от одного до десяти, в стихи К.Чуков­ского, С. Маршака, сказки А.С. Пушкина и т.п. И надо пони­мать, что вся височная доля воспринимает и запоминает, а все вторичные поля лобной и теменной долей настраиваются на подражание воспринятого на слух «текста». Ситуативная речь окружающих ребенка взрослых закладывает в его памяти ядро лексикона первых 120—1200 слов, причем постепенно инвари­анты дифференцируются, уточняются значения слов. Приведу известный пример, что первоначально у ребенка слово «киса» обозначает множество предметов: все пушистое, мягкое от иг­рушки до воротника и шапочка обозначается словом «киса». А ведь в таком широком, еще не дифференцированном понима­нии ребенком этого слова лежит не что иное, как тактильно-кинестетическое, очень рано развивающееся у малыша чувст­во. Но очень быстро ребенок «расширяет» свой «кругозор», ос­ваивая различные качества слов, близких на ощупь предметов. Итак, первичная эквипотенциальная функция мозга, со временем уступая место для формирования определенных дифференцированных «операционных» видов ВПФ не только одной из вторичных полей височной, теменной или заднелоб-ной речевой функции, вовлечет в «арсенал» третичные поля головного мозга, некогда входившие в эквипотенциальное пространство головного мозга ребенка. И, безусловно, вовле­каются в процесс перестройки височная, теменная и затылоч­ная доли правого как бы неречевого полушария. Как бы? Да нет! Обязательно вовлекается височная доля правого «как бы» неречевого полушария, играющая огромную роль в воспри­ятии ритмики и мелодичности речи, и теменная доля того же правого полушария, реализующая оральный, неречевой прак-сис: открывание и закрывание рта при показе горлышка врачу, умение подуть на горячую кашу, пощелкать языком, как ло­шадка, и т.п.

Стратегия и тактика восстановления речи

Итак, на раннем этапе после инсульта в процессе пере­стройки участвуют все сохранные отделы коры головного мозга. А первый функциональный блок? Он что, бездействует? Да нет, с первых попыток произнести рифмующиеся синтаг­матически организованные речевые ряды больной, поощряе­мый одобрительными возгласами логопеда: «Хорошо! Уже по­лучается! Молодец! Так держать! Еще раз! Еще раз!» — активно включает первый функциональный блок. Именно поощрение больного, эмоциональная, «заразительная» эмоция логопеда пробуждает у больного веру в восстановление.