Я н тактика восстановления речи 11 страница

V

больной в процессе постепенно расширяющихся у него воз­можностей произвольного чтения вслух. Постепенно необхо­димость опоры на надстрочные знаки отпадает.

Подчеркнем, что на занятиях с больным не следует делать акцент на точном произнесении звуков. Главная задача лого­педа подвести больного к восстановлению, пусть не очень чет­кой, ситуативной, разговорной речи, необходимой для самооб­служивания и общения в быту, к восстановлению ядра лекси­кона.

Несколько слов о вариантах АМА. Прежде всего: 1) При преимущественной апраксии «задних» преднастраивающих от­делов артикуляционного аппарата — глотки и гортани — у больных нередко непреодолимыми остаются трудности произне­сения звонких согласных и довольно быстрое восстановление письменной речи. «Глуховатая» речь больных не мешает им общаться с окружающими. 2) Об особенностях АМА у левшей. У левшей АМА бывает двух типов: а) «проводниковая» парци­альная афферентная моторная афазия, при которой остается сохранной непроизвольная ситуативная, клишеобразная речь и нарушены все виды произвольной речи: повторение, называ­ние, в связи с чем возникает псевдоамнестический синдром, чтение вслух и письмо, даже самых элементарных букв и слов. В основе всего этого своеобразного, «парадоксального» рече­вого расстройства лежит та же апраксия артикуляционного ап­парата как следствия переучивания ребенка с левой руки на правую в преддошкольном возрасте. Больной как бы непроиз­вольно говорит правым, сохранным, главным для него полу­шарием и не может справляться с речевыми произвольными Движениями, приобретенными при обучении навыкам письма и чтения, которые опираются на сугубо произвольные артику­ляционные, пространственно организованные «механизмы».

Второй вариант АМА у левшей можно назвать «перекрест-|Ньщ». Термин «перекрестная» моторная афазия введен невро­патологами в начале XX в. Перекрестная моторная афазия

M. К. Шохор-Троцкая

крайне редко наблюдается у правшей при поражении правой теменной доли и сопровождается грубейшей апраксией арти­куляционного аппарата (см. рис. 18), мы наблюдали лишь одного такого больного, и чаще (пять наблюдений) у левшей же при поражении левой теменной доли.

Больной Ф., левша, 49 лет, доктор математических и физико-тех­нологических наук, кибернетик, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в 1966г., спустя 4 месяца после инсульта, с тяжелейшим геми-парезом и афферентной моторной афазией редчайшей степени тяжес­ти. Общался больной при помощи серии речевых слоговых эмболов. Понимание и чтение про себя, выполнение письменных инструкций были относительно сохранны, наблюдалась тяжелейшая апраксия ар­тикуляционного аппарата, были полностью утрачены представления не только о буквах, но и об элементарных числах от 1 до 5 (амнезия на все символы, обозначающие числа).

Преодоление его речевых дефектов, по существу, было безуспеш­ным, так как больной не мог произнести изолированный звук при по­казе, степень апраксии артикуляционного аппарата была редчайшей. Однако в односложных речевых эмболах больной произносил доволь­но много звуков путем имитации или через автоматизированные ре­чевые ряды (наблюдалась тяжелейшая авокалия — вместо пения по­лучался стон), логопед попытался «извлечь» звук из речевого эмбола.

Приведем описание этой уникально тяжелой перекрестной АМА у левши при поражении левого полушария. Особеннос­тью больного, профессора физико-математических наук, было то, что он научился свободно читать, решать арифметические задачи в 3-летнем возрасте, и все это произошло как в наслое­нии произвольных ВПФ на непроизвольную речь младенца. Только этим можно было объяснить утрату больным после ин­сульта представления о числе в пределах даже первого десятка и сохранности чтения всего «кода» формул высшей математи-

¹ При чтении лекций студентам я для облегчения запоминания и дифФ⁶' ренциации АМА и ЭМА просто, «по-суворовски», говорила им. «АМА — это А в кубе, в третьей степени, т е «апраксия артикуляционного аппарата: ААА». По­могало, как «сено—солома».

 

Стратегия и тактика восстановления речи

ки, что позволило ему (да восславим сохранную у него лобную долю) при помощи формул составить план огромной моногра­фии на 725 страниц.

А дело было так. Мне пришлось заниматься с этим гени­альным человеком у него на дому. Очень медленно, дробя воз­никающие у него слоговые речевые эмболы, мы дошли до воз­можности с опорой на надстрочные знаки до чтения простей­ших фраз на темы дня, которые все же не переходили в активную речь больного. Активными словами больного оста­вались (спонтанно возникшие, интонационно окрашенные) слова «Киса» (имя жены) и «паф» — с указательным пальцем, приставленным к виску, символизирующим: «Не хочу жить!» Депрессия больного была безграничная, письмо и письменная речь не восстанавливались. Только звук «А», произносимый с огромным вариантом интонаций, и жесты в виде раскрытой ладони, кулака и угрожающего пальца — «гримасы» — весь комплект «устного» общения больного с окружающими его людьми.

На время перерыва в занятиях, когда я уходила в отпуск, с больным занималась логопед В.М. Лукьянова, которой «дава­лось задание» удержать больного на достигнутом уровне «вос­становления».

Перед уходом в отпуск и во время занятий я просила боль­ного разобраться в ящиках письменного стола и, возможно, найти не опубликованные еще его статьи. Надо сказать, что на видном месте в книжном шкафу больного стояла монография А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (1962). Эту книгу позже больной подарил логопеду М. Лукьяновой.

И вот, во время моего очередного отпуска ко мне домой звонит взволнованная жена больного: «Срочно придите к нам. У нас скандал. А.А. стучит кулаком по столу, размахивает пал­кой, требует, чтобы вы пришли». Бегу к больному, благо он близко. И что вижу?

На огромном, примерно на 24—26 персон, обеденном столе

М. К. Шохор-Троцкая

в четыре или пять рядов разложены оттиски работ А.А. и его монографии, на полях которых расставлены «галочки» (а надо сказать, что, несмотря на полное отсутствие речи, больной продолжал следить за диссертациями аспирантов, отмечая что-то, только ему понятное, в их работах). Итак, стол завален на­учными работами больного. Больной с радостным возгласом «А» и его указательным пальцем в мою сторону приветствует меня. Спрашиваю: «Ну, что, поработали, А.А.?» — «О!» — вос­торженно восклицает больной и угрожающе смотрит на сидя­щего в глубине комнаты своего ученика, молодого доктора наук. «О!» «У!» — и грозит ему кулаком.

Я (недоуменно и радостно): «А.А., это прекрасно, что вы поработали, но ведь я ничего не понимаю в формулах высшей математики». И обращаюсь к ученику своего больного: «Иди­те, помогите, разберитесь. А.А. не напрасно вызвал вас». Боль­ной радостно приветствует эти мои слова.

Молодой доктор наук несколько неохотно подходит к ог­ромному обеденному столу, вяло просматривает первый ряд формул, затем — второй. И вдруг изменяется в лице, быстро ряд за рядом «читает» формулы третьего, четвертого и пятого рядов и восторженно восклицает: «Так это же, А.А., целая мо­нография! План монографии!»

Через два года после второго инсульта больного и его ухо­да из жизни в 1971 году вышла монография под именем двух авторов, замысел и план которой были составлены нашим больным. (Титульный лист монографии в 725 страниц см. на рис. 21.)

Вот что есть установка на творчество! Вот что творит наша с вами лобная доля! Вот что такое левшество! Кстати, когда больной еще ребенком стал заниматься музыкой, то, дойдя до 5-го класса музыкальной школы, ему пришлось прекратить учиться игре на фортепьяно, так как у него возникло «двига­тельное» музыкальное заикание, он персеверировал какие-то фрагменты «гамм» и т.п.

 

Приведем еще несколько примеров преодоления афазии при АМА.

Больная Л. (неоднократно описана в наших работах, но на вопро­сах личности больной и ее социальной реабилитации мы прежде не останавливались), 21 год, студентка двух факультетов III курса МГУ, владеющая семью иностранными языками; была сбита автомашиной. Через 4 месяца после травмы, 10.10.62 г. переведена в НИИ невроло­гии АМН СССР. Левша.

Отмечалась грубейшая афферентная моторная афазия, аграфия и алексия. Больная находилась в угнетенном состоянии, считала свою жизнь загубленной, однако аккуратно посещала занятия, часами вы­полняя задания логопеда с помощью матери. Восстановление речевых функций проводилось при помощи методик растормаживания и сти­мулирования экспрессивной стороны речи. В течение 3 месяцев заня-

М. К. Шохор-Тр|щкая

тий в речи произошли определенные положительные сдвиги, появи­лась односложная спонтанная речь в виде вопросов и ответов. В ответ на попытки логопеда улучшить ее настроение замечанием о том, что она уже начала говорить, больная повторяла одни и те же слова: «Ну и что?», «Зачем?», «Все кончено». При выписке логопед сказал боль­ной, что занятия с ней не прекращаются, а будут проводиться амбула-торно до тех пор, пока у нее полностью не восстановится речь (о чем логопед неоднократно говорил в течение месяца до выписки). При этом в тетради больной было записано расписание амбулаторных за­нятий. Больная в подавленном состоянии попрощалась с логопедом, который поздравил ее с Новым годом и пожелал здоровья.

Через 2 дня после праздника, когда логопед вошел в институт, то уже в гардеробе узнал, что у больной случился тяжелый приступ, при­чем она стереотипно выкрикивает одну и ту же фразу. «М.К., прости­те меня!» К больной уже дважды за сутки вызывали психиатра. Зайдя в отделение, где находилась больная, логопед увидел следующую кар­тину. В коридоре стояли кровати больных, лежавших ранее в палате. Больная Л. вертелась волчком на сетке кровати (постель и белье были сброшены на пол) и кричала приведенную выше фразу. На вопрос ло­гопеда, за что он должен простить больную, та в ответ продолжала громко кричать. Логопеду пришлось 3 раза возвращаться к больной, уговаривать ее прийти в кабинет. Наконец, после того как логопед сердито сказал, что у него будут неприятности по работе, и ушел из палаты, больная с виноватым видом появилась в дверях кабинета, го­воря: «Я больше не буду... зачем ну и что... все плохо... не надо, все потеряно». Логопед и больная стали большими друзьями.

Через год, 10.10.63 г., больная торжественно вошла в кабинет ло­гопеда и спросила, какой сегодня день. Логопед, знающий сложный характер больной, вспомнил дату ее поступления на лечение и сказал: «Ровно год назад вы сели за этот стол». Больная была в восторге: «Вы выдержали экзамен. Читайте». Она раскрыла домашнюю тетрадь, в которой писала по заданию логопеда сочинения. В тетради была такая запись (посвящение логопеду): «И Данко вырвал из груди сердце Сердце Данко сверкает так ярко, так горячо, что я теперь верю, что вернусь к жизни. Таня». Конечно, плакали обе. С нашей точки зре­ния, нет выше награды, чем сравнение с горьковским героем Данко.

Что же стояло между истерической реакцией больной при выписке из стационара и сравнением логопеда с образом Дан-

ко через год? Это было единоборство логопеда с мнением лю­бящей и заботливой матери больной о будущем дочери. Мать ориентировала дочь на работу подсобной рабочей в лесопарко­вом хозяйстве, так как, с точки зрения матери, больной прежде всего нужен уход и свежий воздух, а речевые функции утеряны навсегда. Установка матери ввергла больную в депрессию, а ус­тановки логопеда были маяком, мечтой еще совсем молодого талантливого человека. Спустя 6 лет после травмы больная окончила МГУ и стала работать научным сотрудником в биб­лиотеке.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата при «проводниковой», парциальной афферентной моторной афа­зии, так и при «перекрестной» АМА возможно на раннем этапе восстановления (первые месяцы после инсульта) при помощи разных вариантов автоматизированных речевых рядов при обязательной опоре на их чтение и чаще при помощи оптико-акустической, имитационной методики, с опорой на «чтение» с губ и использование надстрочных знаков, закрепляющих на­выки произвольного произношения звуков.

Несколько слов об аграмматизме и акалькулии при АМА.

4290:.

М. К. Шохор-Троцкая

Аграмматизм при афферентной моторной афазии чаще всего связан не столько с неправильным употреблением флексий и предлогов, сколько с трудностями выбора приставок глаголов и существительных (вошли-ушли, вход-выход), а также в вы­раженном импрессивном аграмматизме, то есть нарушении понимания предлогов, передающих антонимические про­странственно-противопоставительные предлоги: вошел в лес, вышел из леса. Преодоление импрессивного, иногда очень ши­рокого аграмматизма при АМА проводится по методике пре­одоления этого вида аграмматизма при амнестико-семантичес-кой афазии, но преодолевается весьма быстро при простом объяснении больному его ошибок в письменном тексте, когда больной восклицает: «..А, понял!» Это объясняется прежде всего тем, что у больного сохранны третичные поля той же те­менной доли. Стимулирование устной «бытовой» речи при АМА проводится самыми различными заданиями при созда­нии условных ситуаций: «Беседа в аптеке, в магазине, в театре» и т.п. См. другие разделы «Пособия».

При всех формах афазии так или иначе вторично нарушает­ся арифметический счет. Это объясняется тем, что все счетные операции протекают в процессе речевой деятельности, и, ка­кое бы ее звено ни пострадало, счетные операции замедляются либо в той или иной степени нарушаются. Первичными счет­ными операциями ребенок овладевает в раннем детстве, ис­пользуя для этого не столько логический анализ решаемой за­дачи или прочно усвоенные навыки, сколько опираясь на внешние опоры: счет до 10 с помощью пальцев, счетных пало­чек и других внешних опор. Этот элементарный счет в преде­лах 10 сохраняется при всех формах, так как называемые пред­ставления о нем хранятся в субдоминантном у правшей правом полушарии (Э.Г. Орк, 1979). Более сложные счетные опера­ции с переходом через десяток при сложении и вычитании многозначных чисел и особенно при смене операций сложе­ния и вычитания в одном примере (например, 12+16—18= или

Стратегия и тактика восстановления речи

35+28—47=) вызывают затруднения при всех формах афазии. Быстрее всего такой счет восстанавливается при сенсорной, акустико-гностической афазии, поскольку при ней наиболее сохранны внутриречевые процессы. При афферентной мотор­ной афазии в большинстве случаев счетные операции на сло­жение и вычитание восстанавливаются в полном объеме, но сохраняются недостатки в решении примеров на умножение и особенно на деление многозначных чисел, поскольку они включают и сложение и вычитание, выбор искомого числа при умножении, хранение в памяти таблицы умножения. Однако в некоторых случаях при афферентной моторной афазии у пере­ученных левшей и при грубой комплексной моторной афазии может наблюдаться грубейшая акалькулия с распадом счета в пределах 10 и даже с утратой представления о числе в пределах 10. При грубой комплексной моторной афазии у правшей на­рушается не только выбор нужной математической единицы и направления действия, но и само планирование счетных опе­раций. Поэтому их восстановление у этой группы больных протекает особенно медленно. Однако преодоление грубой акалькулии (нарушения счета) является одной из задач восста­новительного обучения, поскольку наш быт без счетных опе­раций немыслим. Кроме того, удачное решение арифметичес­ких примеров обладает мощным психотерапевтическим свой­ством, поскольку больной день за днем видит восстановление этой речемыслительной функции: перспектива оперирования деньгами, ориентация в часах, в возрасте близких людей необ­ходимы любому человеку.

Как восстанавливать счет? Прежде всего, как мы уже гово­рили, необходимо восстановить представление о числе при пользовании календарем и фиксации даты занятия, номера за­нятия, номера страницы, задания и рисунка. Далее необходи­мо чтение вслух или про себя цифр и прописной записи бук­вами названий цифр от 1 до 10, а затем до 20, 100 и т.д. Чтобы закрепить представления о числе (нередко такой вариант акаль-

М. К. Шохор-Троцкая

кулии наблюдается у левшей при «проводниковой» афазии и при перекрестной АМА при поражении субдоминантного по­лушария), над цифрами проставляется соответствующее число точек (вместо счетных палочек), чтобы больной одновременно в процессе сложения или вычитания видел не только цифру₎ но и ее содержание в виде точек. Больному предлагается ре­шать примеры сначала со сложением, а затем вычитанием одной единицы (1 + 1=; 2 + 1= и т.д., а затем 5—1=; 4—1= и т.д.) в пределах 5, затем 10. Переход через десяток всегда вызы­вает особые трудности, поэтому больной должен иметь перед глазами весь числовой ряд от 1 до 20, написанный по десяткам в два ряда. Отсчитывая число точек в своем примере, больной находит в этих двух рядах цифру, соответствующую числу точек.

Только после упрочения функции сложения в сложных примерах типа (2+5)+(3+1)=; (4+4)+(5+2)=, в которых сумма цифр в скобках ставится над скобками, можно перейти к ре­шению примеров типа (10—3)+(10—5)=, где совмещены дейст­вия сложения и вычитания. Так постепенно, переходя к более сложным числам, больной начинает овладевать операцией сложения и вычитания двузначных чисел, например (21+16)-(43—26). При решении подобных примеров необходимо по­мочь больному разложить двузначное число на десятки и еди­ницы и вычитать десятки из десятков, единицы из единиц или единицы из десятков с последующим сложением оставшихся чисел. При переходе к умножению чисел, что необходимо, на­пример, для самостоятельного расчета показателей электро­счетчика, подсчета истраченных денег, больной нуждается во временной опеке. Это доставляет больному удовольствие.

Однако, завершая тему перестройки нарушенных речевых функций вторичных полей второго функционального блока, следует сказать, что особую роль выполняет постоянное акти­вирование логопедом произвольного интенсивного функцио­нирования деятельности лобных долей, то есть всего третьего

Стратегия и тактика восстановления речи

функционального блока. Как показали исследования А. Р. Лу-рия (1966), Е.Д. Хомской (1966) и других исследователей, лоб­ные доли мозга играют важнейшую роль в возникновении и сохранении активных состояний мозговой коры и связанных с ними форм активного поведения. Логопедические занятия, фиксирующие в сознании больного с афазией улучшение на­рушенных функций при помощи инструкций, включения со­хранных функций и прежде всего функций затылочных долей, чрезвычайно плотно связанных проводящими путями с лобной долей, поощрения больного, активирующие его контроль за выполняемыми заданиями, — пути преодоления ВПФ при раз­личных формах афазии. А.Р. Лурия подчеркивает, что «всякая активная деятельность человека (например, решение сложных арифметических примеров) вызывает значительное увеличе­ние числа синхронно работающих пунктов коры головного мозга, причем заметное повышение корреляции биоэлектри­ческой активности работающих пунктов появляется прежде всего в лобных долях мозга» (1969, с. 229). Приведем несколько примеров особенностей «проводниковой» афазии, поскольку они проявляются в процессе занятий.

Больная С. Клинический диагноз: рассеянный склероз, псевдо-бульбарная форма. «Проводниковая» афазия, левша.

В мае 1989 г. появились головная боль, потемнение в глазах, сла­бость. В конце мая во время физиотерапевтической процедуры поте­ряла сознание. Развилась слабость в правых конечностях. В начале июня на следующий день после ангиографии возникли правосторон­няя гемиплегия и моторная афазия.

При поступлении 30.06: больная ориентирована. В контакт всту­пает легко. Обиходную ситуативную речь понимает. Собственная речь свободная, недостаточно информативная из-за бедности словаря. Часто фраза остается незаконченной. Все виды произвольной речевой деятельности нарушены. Называние невозможно, подсказ не помога­ет. Повторение фраз, слов и даже отдельных звуков невозможно. Чте­ние грубо нарушено.

16.07 собственная речь значительно восстановилась, обильная, Фразовая, достаточно информативная. Существенно увеличился ело-

М. К. Шохор-Троцкая

варь. Называние часто возможно. Трудности называния не амнести-ческие, а обусловлены поисками звукового оформления. Многие слова больная произносит после нескольких попыток (например, паркет — «пар... парте... партет... паркет»). Иногда помогает подсказ первого слога.

Стало относительно доступно повторение слов и фраз. Повторе­ние длинных и сложных слов затруднено; больная повторяет их по слогам. Читает короткие легкие тексты. При чтении встречается, как и при назывании, поиск звукового состава слова. Ошибки при письме встречаются редко. Счет возможен.

5.10 резкое ухудшение всех видов речевой деятельности. 7.10 по­явились положительные сдвиги. Наблюдается постепенное восста­новление собственной речи, называния, письма. Чтение грубо нару­шено.

КТ 7.08: очаг распространяется преимущественно в белое вещест­во височной доли, нижние наружные отделы затылочной доли, ниж­нетеменную долю, заднее бедро внутренней капсулы, задние отделы лентикулярного ядра, частично зрительные бугры. Отмечается выра­женное расширение латеральной борозды. Остальные отделы желу­дочковой системы не изменены. Полученные данные могут соответ­ствовать воспалительному процессу. КТ 7.10: в белом веществе левого полушария головного мозга определяется зона пониженной плотнос­ти в проекции средней и верхней височной извилин с переходом в те­менную область. Желудочковая система мозга без диссоциации. По сравнению с предыдущим исследованием динамики не отмечается.

29.10 больная обследована нами. Больная является левшой. В дет­стве в школе ее настойчиво учили писать правой рукой. Со временем она научилась есть, держа ложку правой рукой. Выполняет рабочие операции: разрезает ткань, шьет, стрижет ногти, забивает гвозди левой рукой.

Больная спокойна, несколько благодушна, но не эйфорична. Контактна. Понимание обиходной речи: слухоречевая память сохранна. Выражен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе отчуждения смысла слов не отмечается. Фонематический слух сохранен. Однако при повторении серии слогов с оппозиционными звуками «ба-па-ба» и т.д. точное их повторение затруднено. Собствен­ная речь свободная, без артикуляционных трудностей, не обильная. Фраза не всегда полная, фрагментарная, что объясняется прежде

Стратегия и тактика восстановления речи

всего резко выраженными трудностями произвольной экспрессивной речи. Эти трудности проявляются в медленном послоговым прогова­ривании слова, которое содействует правильному продуцированию сложнопроизносимых слоговых комплексов в словах и предложениях. Отмечается диссоциация между плавной, свободной речью в непри­нужденной беседе и артикуляторными, «моторными» трудностями при повторении, назывании, ответах на вопросы, чтении вслух, что является ядром «проводниковой» афазии. В результате длительной логопедической работы и медикаментозного лечения стало возмож­ным повторение не только отдельных звуков, что было недоступно на раннем этапе заболевания, но и несложных в звуковом отношении слов со множеством сонорных звуков (переносица, ноздри, мизинец и т.п.), возникают выраженные трудности звукового и слогового раз­вертывания слова.

При письме отмечаются ошибки, характерные для моторной афа­зии (пропуски слов, замены близких по артикуляции звуков). Чтение послоговое. Выражены конструктивно-пространственная апраксия, дезориентация в географической карте. Премоторный праксис сохра­нен.

Диссоциация между сохранной экспрессивной речью и нарушен­ными произвольными репродуктивными функциями, характерная для «проводниковой» афазии, объясняется наличием левшества.

Заключение: моторно-афферентная (проводниковая) афазия у левши, импрессивный аграмматизм. Конструктивно-пространствен­ная апраксия, негрубая аграфия. Все виды нарушения высших корко­вых функций выражены нерезко, поскольку проведено соответствую­щее медикаментозное лечение.

Больная П., 27 лет, инженер, находилась в НИИ неврологии с 10.03 по 17.05.64 г. Клинический диагноз: острое нарушение мозгово­го кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Ги­пертоническая болезнь II стадии. Тотальная афазия, вышедшая в «проводниковую» афазию.

В течение 1,5 месяцев и позже больная была малоподвижна, ско­вана во всех движениях, хотя парезы отсутствовали. Особенностью нарушения понимания и выполнения инструкций было то, что она не j всегда выполняла задания, не сразу включалась в действие по выпол-1 нению задания, сидела с опущенной головой и руками, как бы не в jk состоянии что-либо делать. Обращало на себя внимание замедленное,

I

М. К. Шохор-Троцкая

заторможенное выполнение действий руками. При задании что-либо показать или написать движения были неуверенными, замедленны­ми, раздробленными. При задании погрозить пальцем больная подне­сла палец правой руки к своему лицу, а затем другой рукой (ребром ладони) помахала в сторону логопеда. При повторной просьбе погро­зить пальцем больная выполнила задание сразу, легко сопроводив движение словом «тише».

Инструкции выполняла правильно, войдя в ситуацию, с трудом осваивала смысловую сторону другой ситуации, продолжая действо­вать в находящемся перед ней пространстве. Например, когда было предложено найти букву на предыдущей странице тетради, она, по­вторяя название буквы, долгое время искала ее, водя пальцем по чис­тому листу лежащей перед ней тетради, то есть выполняла заданное действие вне ориентации в пространстве.

Наблюдались и другие нарушения произвольной деятельности. Больная могла взять карандаш обеими руками, не знала, какой рукой брать ложку, и во время еды перекладывала ее из одной руки в дру­гую, нередко не тем концом. Позже, во время восстановления навыка письма отдельных букв, списав буквы «а» и «б», она пропускала две строки, на которых были написаны буквы «в» и «г», и продолжала пи­сать «д» и «е». Так, пропуская по две буквы, то есть по две строки, больная списала весь алфавит. Видимо, пропущенные буквы (строки) она, по ее мнению, писала или собиралась писать другой рукой. В те годы мы не знали, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, и рассматривали это как нарушение нейродинамики. Однажды мы за­стали больную пишущей на столе, так как была исписана правая сто­рона тетради. Больная не смогла перевернуть страницу, чтобы писать на левой стороне. В другом случае мы увидели больную стоящей пе­ред лифтом. По ее словам, она забыла, какую руку надо поднять, что­бы вызвать лифт. Наблюдалась общая скованность больной, потеряв­шей многие «правополушарные» навыки. Все эти явления исчезли в течение 2 месяцев.

Больная с паузами произносила ряд слов как бы про себя: «Среда... четверг... суббота... воскресенье... понедельник... вторник-пятница... суббота» и т.д. С ритмическими паузами, сохраняя интона­цию перечисления единиц автоматизированного ряда, она называла месяцы, годы, числа порядкового счета. Таким образом, первоначаль-

Стратегия и тактика восстановления речи

но восстанавливалась непроизвольная автоматизированная речь. Вос­становление произвольной речи началось позже.

В отличие от больных с сенсорной афазией больная оставалась малоречивой. Спонтанная речь в очень ограниченном объеме возни­кала как спонтанная адекватная, краткая реакция на ситуацию. На­пример, через 2 месяца при повторном этапном исследовании всех корковых функций больная то же задание погрозить пальцем выпол­нила уже иначе. Она переспросила логопеда: «Показать кулак?» — и высунула язык, как бы дразня его. Во время записи логопедом этого «события» в дневнике больная рассмеялась и произнесла: «Это же очень нехорошо, стыдно» — и воспроизвела требуемый жест, коммен­тируя его междометием «ну-ну-ну», то есть проигрывала ситуацию через создание замысла.

Позже списывание, повторение авоматизированных речевых ря­дов в процессе списывания привели к преодолению трудностей про­извольного называния и повторения. Характерно, что прежде всего восстановилось повторение отдельных звуков, то есть самых элемен­тарных парадигматических единиц.

В процессе восстановления произвольной речи впервые отмечены многие характерные для больных с «проводниковой» афазией особен­ности: 1) редкое употребления в спонтанной устной и письменной речи местоимений, что не характерно для больных с сенсорной афа­зией; 2) этап обильного употребление существительных как в косвен­ных, так и в именительном падеже (больная как бы проходила этап номинации окружающих ее предметов по категориям — мебель, овощи и т.п.). Тенденция к называнию (сначала письменному) у этой больной, как и у других, возникала спонтанно и на определенном этапе напоминала «телеграфный стиль», однако без переноса этого стиля в устную речь; 3) в процессе сопряженного, а также самостоя­тельного составления фраз по простым сюжетным картинкам и чте­ния произнесение глаголов также длительное время остается более за­трудненным, чем чтение и повторение существительных. Например: «Вова... это самое в реке рыбу». Это явление также не характерно для больных с сенсорной афазией, так как они чрезвычайно многоречи­вы, речь их изобилует не существительными, а глаголами.