Я н тактика восстановления речи 12 страница

По мере восстановления произвольного чтения небольших фраз наблюдалось своеобразное забегание вперед. Больная как бы читала часть текста «про себя», произносила сначала слова, стоящие в конце

«298

M. К. Шохор-Троцкая

предложения, пропуская слова, стоящие на 2—3-м месте, читая фразу и слева, и справа. Для устной речи характерны речевые штампы. На­рушений фонематического слуха не отмечалось, в письменной речи также не обнаруживалось ошибок на смешение звонких и глухих фонем и т.д. Занятия были прекращены через 2,5 года. Больная при­ступила к работе. В речевом статусе отмечались только стойкие эле­менты предложного импрессивного аграмматизма, который оказался непреодолимым.

Больной Р., 37 лет, инженер, амбидекстр. Поступил в НИИ невро­логии АМН СССР в апреле 1974 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Ос­таточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии.

Речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Больной активен, тя­жело переживает речевое расстройство. Понимание обиходной речи относительно сохранно, но неточно: больной может показать вместо потолка пол, вместо окна дверь. Предметные картинки показывает верно. При проверке фонематического слуха и слухоречевой памяти выявляются грубейшие артикуляторные трудности, препятствующие повторению серии слогов и слов. Картинки, иллюстрирующие слова с оппозиционными звуками, показывает правильно. Удерживает на слух и без ошибок показывает три из четырех картинок.

Повторная речь грубо нарушена из-за выраженных артикулятор-ных расстройств, столь же грубо — звукоартикуляторное звено назы­вания. Имеется возможность письменного называния с обильными литеральными, а иногда (больной пытается общаться при помощи письма) и вербальными параграфиями. При поступлении в стационар уже возможна запись сложных фраз по сюжетным картинкам, что яв­лялось следствием длительных амбулаторных занятий с логопедом. Больной читает про себя простые предложения, выполняет неслож­ные письменные инструкции. Элементарный арифметический счет доступен. Текст арифметических задач понимает с трудом. Конструк­тивно-пространственная деятельность затруднена. Грубейшим обра­зом нарушена ориентировка в географической карте, в циферблате часов. При предъявлении картинок больной вместо корзины показал корову. Ошибку он объяснил тем, что оба слова начинаются с одних и тех же букв («кор»).

Кроме тенденции к проговариванию слов для себя шепотом, осо-

Стратегия и тактика восстановления речи

бенно ярко выражена тенденция к называнию окружающих предме­тов, объясняемая скорее всего стремлением преодолеть выраженные амнестические трудности.

При повторении слов наблюдаются вербальные парафазии: забо­та — «начало», обувь — «сапоги», гроза — «гром», молния — «дождь», сахар — «песок, можно помешать», комната — «квартира», булка — «сайка». Больной отмечает, что во время чтения сомневается в пони­мании значения слов. Так, при чтении слова «мутный» возникает ас­социация «немного кривой», что не связано со словом «вода». Прихо­дится объяснять больному значение многих слов. В ответ на просьбу больного рассказать о себе произнес: «Я... я... даже самому противно, как я говорю». Когда его попросили назвать яблоко, он сказал: «Я...ля...тля... не то сказал! Не то сказал! Так, идет не совсем, как надо... ё...ё нет сейчас не сказал, ла... ла... нет, не то, опять не могу!»

Истинно амнестические трудности возникают тогда, когда нужно назвать предметы при рассказе по серии картинок. В собственной речи больной прибегает к описанию функции предмета (нож — «то, чем режут», ведро —«чтобы воду носить»), то есть точно описывает функцию предмета, полностью сохраняя грамматическое оформле­ние. Иногда описание функции предмета передается при помощи сложноподчиненного предложения (то, что... то, когда...), что очень близко к особенностям письменного оформления мысли при аффе­рентной моторной афазии (развернутость придаточного предложения при редуцированности главного).

Письмо под диктовку грубо нарушено: больной пропускает буквы и слоги, часто встречаются перестановки. Чтение вслух затруднено. Счетные операции возможны, но даже в пределах десятка больной до­пускает ошибки. При ориентировке в географической карте, в схема­тичных часах испытывает затруднение. Чтение вслух грубо нарушено. При составлении текста по рисунку можно отметить излишнюю склонность к детализации. Зрительная память сохранна. Имеется тен­денция к примитивному толкованию пословиц и метафор.

Речь больного по серии картинок: Картина — «пор...пор... по­ртрет или не портрет, а ка... кар... картина; гусь — «ну... эти! Как? Утка? Нет, не утка, а гусь»; кролик — «заяц или кролик». Вопрос: «Что сделала собака? (сломала домик). Больной: «С... с... ну, домик Разбила, не разбила, а помешала строить домик. И она з... с... толкну­ла лапами (логопед спрашивает: «И что?»). И домик раз... разле... раз-

 

М. К. Шохор-Троцкая

летелся... сломался». Называние слова «машина» (игрушечная): «Ма­шина игруш... игрушечн... игнушечная и еще как... гру... гру... грузо... грузовая, и там сидит девочка — кукла».

Вербальные парафазии: сломала — «разбила»; внук — «ну... этот... как его... сейчас. Внук пишет письмо бабушке»; отправил — «отбро­сил... отпра... оплавила... отоста... отослал»; почтальон — «по... поч... почта... ну как его, почталь... почтальон»; пришло письмо — «при... приш... пришло»; конверт — «квар... кан... канверт»; вагон — «вагол»; ковш — «хо... ш... фо... х... хэ... фош... фош... к... к... к... кво... кво... кфо... кфорш... форш... форш... ковш... ковш»; ящик — «фшир, фщин, ящик»; санки — «нас... салки... санки»; каблук — «ступ... сткпня... не ступня, а каб... ка... б... лук»; скатерть — «с... скар... ска-рел... с... это ра... кра... ра... са... сва... рас... рас... кра... с... ска... ска­терть» (то есть как только больной правильно находит первый слог, он справляется с развертыванием слова).

Больная Г., 63 года, балерина, находилась калечении в НИИ нев­рологии АМН СССР в ноябре 1972 г.

Исследование речи и занятия проводились в стационаре и амбула-торно в течение 6 месяцев. При амбулаторном обследовании (Э.С. Бейн) в августе 1972 г. поставлен речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Выраженная диссоциация между произвольной и непроиз­вольной речью.

При поступлении в стационар выраженная оральная апраксия (не может высунуть язык, вытянуть губы трубочкой, пощелкать, облизать губы). В быту неловкость, «скованность» произвольных движений, мелкие предметы берет размашисто, всей кистью. Отмечаются ско­ванность движения при одевании, накрывании на стол, наливании воды из графина и т.д. Однако полностью сохранены профессиональ­ные навыки балерины, которые больная воспроизводит как бы при внутреннем пропевании мелодии движений. Сложные же ритмы вос­производит неточно, без акцентирования. Персевераций от предыду­щих ритмов нет.

Легкая пальцевая апраксия. Выполнение проб Хада затруднено.

При исследовании экспрессивной речи обращают на себя внима­ние те же особенности нарушения произвольной и сохранности не­произвольной речи. Больная легко, шепотом, почти беззвучно, повто­ряет слова. Произнося их с каждым разом лучше, как бы озвучивая внутреннее проговаривание, почти ясно произносит «про себя» авто-

Стратегия и тактика восстановления речи

матизированные слова. При этом четко вырисовывается картина рас­пада анализа звукового состава слова в устной речи, так как наруша­ются выбор и расстановка звуков, соединение всех его элементов в единое целое. Активная речь предикативна, почти без существитель­ных, состоит из отдельных фраз разговорно-бытового лексикона. Раз­вернутого, многозвеньевого высказывания нет. Наблюдаются пропус­ки целых слогов в длинных словах, например «прано, правиль... пра­виль» (правильно), случаи неоттормаживания уже произнесенного слова, как бы персеверация его.

При работе с разрезной азбукой для слова «гриб» больная отбира­ет буквы в следующем порядке: «гбри, гибр, гбир», для слова «дере­во» — «дреево», для слова «бабочка» — «бакбочо», чтобы составить слово «комната», выбирает буквы в следующей последовательности: м, к, о; т, к, е; т, н, а, е, а; к, о, м, н, м, а, т, то есть используя все буквы, но в случайном порядке. Конструирование слова нарушено. Лучше всего больная отбирает буквы для первого слога. (Эту особен­ность «проводниковой «афазии» отмечал и К. Werniche).

Таким образом, затруднены конструирование слова из элементов, выстраивание букв в определенный ряд. Короткие слова из трех букв (дом, кот и т.п.) больная нередко начинает писать со второй буквы. Очень затруднено списывание, часто отмечаются ошибки.

Нарушений фонематического слуха и слухоречевой памяти нет. Выражены семантические расстройства, в основном предложный импрессивный аграмматизм.

9. ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ КИНЕТИЧЕСКОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ (ЭМА)      

При обеих формах афазии, возникающих при поражении вторичных полей височной и теменной долей, задачей восста­новительного обучения является не только преодоление их ос­новной первично нарушенной предпосылки, восстановления фонематического слуха и преодоления апраксии артикуляци­онного аппарата, но и восстановление ситуативной, разговор­ной речи, чему содействовали возможности вторичных и тре­тичных полей лобной доли, а также преодоление экспрессив­ного аграмматизма, нарушений письма, счета, ориентации в

302

М. К. Шохор-Троцкая

географической карте и т.п., то есть преодоления характерной для АМА конструктивно-пространственной апраксии, в пре­одолении которой определенную роль играла сохранность не только обеих затылочных долей, но и обеих лобных долей моз­га. Преодоление конструктивно-пространственной апраксии при АМА мы осуществляли, используя методику КООСА, со­ставления орнаментов из четырех, девяти и двенадцати куби­ков, окрашенных с четырех сторон в белый, красный, синий и желтый цвет и двух сторон в треугольники тех же цветов: белый—красный, синий—желтый. Цветовая гамма — функция затылочной доли правого полушария — стимулировала конт­роль за выполняемой деятельностью, рисование различных схем из небольших треугольников с добавлениями коротких прямых линий в трех-четырех плоскостях с предъявлением «поз» треугольника. Последняя группа занятий помогала пре­одолевать у некоторых больных зеркальное написание букв. Работа с географической картой и циферблатом различных ча­сов также содействовала оживлению в детстве приобретенных навыков.

Этим видом занятий с больными с АМА мы уделяли особое внимание и в работе с больными с ЭМА, у которых премотор-ная апраксия выражается в нарушении планирования линей­но-пространственной деятельности. И если при конструктив­но-пространственной апраксии у больных с АМА было затруд­нено нахождение «позы» пальцев (подобных дактилологичес­кому алфавиту глухих), то больные с ЭМА легко имитируют позы пальцев, а в противоположность больным с АМА не мо­гут «усвоить» программу движений кисти руки в разных вариа­циях на уровне стола или в воздухе (тест «кулак—ладонь-ребро» или «кулак—ладонь—кольцо» в разных вариациях), ста­новится ясно, насколько для этой группы больных затруднен выбор вариаций программы действий не только на двигатель­ном, но и на речевом уровне.

Наша синтагматически организованная речь вариативна, а в основе ее лежит, как это ни удивительно, кинетика, движе-

Стратегия и тактика восстановления речи

кие. Поэтому А. Р. Лурия метко назвал АМА «кинестетичес­кой», а ЭМА — «кинетической», а уже весь третий функцио­нальный блок — блоком планирования, программирования и контроля за выполняемой деятельностью.

Итак, основной задачей в преодолении эфферентной мо­торной афазии является восстановление кинетической, син­тагматически организованной функции речи, нарушающейся при поражении задненижних отделов, вторичных полей лоб­ной доли (поля 44, 45).

«В движении мельник должен жить, в движении!» — поется в известной песне Шуберта. Движение! Что это такое? Это са­ма жизнь. А жизнь не стоит на месте. И неспроста.

А. С. Пушкин завещает нам: «Восстань, пророк, и виждь и внемли. И, обходя моря и земли, Глаголом жги сердца людей!» Глаголом. То есть речью. Мы много разглагольствуем. Наш старинный алфавит: аз, буки, веди, глагол и т.д. Глагол! Глагол не есть предикат. Понятие предиката значительно шире. Пре­дикат это суть того, что следует высказать, что нередко рожда­ется на уровне бессознательного, импульсивного, то, что вхо­дит в замысел (вникните в суть этого слова, то, что было, до мысли или за мыслью. Воистину, могуч и всесилен великий русский язык!). Предикат может быть выражен междометием, предлогом, вопросительным словом (догадкой где? когда? зачем?), но он всегда предполагает наличие действия и движе­ния. И если в древнерусском языке глаголить понималось как говорить, то при ЭМА следует восстанавливать всю много­сложную и многословную группу сказуемого, того, о чем следу­ет говорить, сказать, рассказать и т.п. И всем известно то, чем отличается недействующий предмет (подлежащее) от действу­ющего предмета, действие которого и определяется сказуемым или глаголом, категорией состояния (я устал, мне плохо, я хочу спать и т.п.) с обязательным употреблением всей гаммы изме­нения глагола или категории состояния как частей речи в виде

 

огромного числа местоимений, замещающих такую сущест­венную часть речи, как существительное.

При ЭМА нарушается прежде всего предикативная функ­ция внутренней речи. Предикатом, как мы уже сказали, двига­телем внутренней речи может быть любое слово, окрашенное той или иной интонацией. Вспомним замечательный пример

Стратегия и тактика восстановления речи

Л. С. Выготского о «беседе» нескольких мужчин, возвращаю­щихся с работы и эмоционально с разными интонация произ­носящих несколько повторяющихся слов и междометий.

Итак, интонация, глагол и чтение. Вот что положено нами в основу тактики преодоления эфферентной моторной афазии, а точнее, в основу преодоления этой формы афазии на раннем этапе восстановления положена побудительная и интонационно окрашенная речь, требующая со стороны больного выполнения того или иного действия, движения, задания. И если подобные задания при акустико-гностической афазии интонационно-мелодически направлены на выбор предметной картинки, то при ЭМА — на выполнение действия и насыщение внутренней речи глагольной лексикой: покажи, возьми, поправь, пей, от­пусти и т.п., то есть той лексикой, которая входит в ядро внут­реннего лексикона еще не говорящего ребенка. Переключение с одного движения-действия преодолевает инертность больно­го и «приучает» его понимать флексии не только глаголов, но и существительных в косвенных падежах, то есть не только сти­мулирует у него употребление тех же инструкций, но и законов синтагматически организованной речи без намеков на возник­новение аграмматизма типа «телеграфного стиля», который возникал в начале века (и был описан А. Пиком в 1914 г.) как следствие неправильной методики восстановления речи у наи­более часто встречающейся группы афазий — эфферентной моторной афазии. При этой форме афазии произносительная кинестетическая сторона речи, как правило, сохранна. Это вы­является при заданиях повторить слово и словосочетание, про­изнести тот или иной автоматизированный речевой ряд (функ­ция правого полушария), не входящий в ситуативную речь в момент повторения, в некоторых случаях возможно и называ­ние предметных рисунков и даже общение с окружающими при помощи так называемого «телеграфного стиля. Например: «суп!», «вода пол» («дай мне суп» или «на полу вода»), «ах, дверь, дверь, ну... звонок... звонок». Иными словами речь не

 

М. К. Шохор-Троцкая

только лексически бедная, но и мало информативная, при этой форме афазии, как правило, грубо нарушено письмо, по­скольку даже написание отдельного слова построено по жест­ким синтагматическим законам. В древнерусском языке в письме очень часто опускали буквы, обозначающие гласные звуки, поскольку во внутренней речи слово звучит фрагмен­тарно и основную смысловую нагрузку выполняют согласные звуки и ударный слог слова. Кроме того, предикат, как прави­ло, в устной речи восполняется интонационными средствами, в том числе логическим ударением.

В связи со всем вышесказанным на раннем этапе восста­новления мы особое место в тактике восстановительного обу­чения уделяем роли логического ударения на том или ином слове, так как логическое ударение предикативно, при состав­лении фразы по картинке на поздних этапах восстановления, когда больной в процессе высказывания переносит свой «пре­дикат» с одного слова на другое: «Дай мне яблоко! Дай мне яб­локо! Возьми себе яблоко. Я не хочу есть яблоко. Дай, мне, по­жалуйста, платок, так как у меня течет нос! Неужели ты этого не понимаешь?»

Логическое ударение в этих фразах может переноситься с одного слова на другое, вызывая у больного смех или другую положительную реакцию. Безусловно, в этой игре интонаций ведущую роль в начале занятий играет логопед, который ис­пользует главного помощника в процессе восстановления: чте­ние написанных в тетради больного шутливых текстов. Боль­ному должна быть интересна такая работа.

Итак: 1) скользящее логическое ударение, 2) третичные поля лобной доли — планирование, 3) интонации и эмоции — височная доля правого полушария, 4) глубинные отделы мозга, и 5) опять-таки чтение — изумительная затылочная доля, 6) и еще один элемент: удовольствие, получаемое больным в про­цессе такого занятия.

А далее, чтение, как и письмо (в том числе зрительные дик-

Стратегия и тактика восстановления речи

танты, которые играют особую роль в контроле за выполняе­мым заданием). Чтение и письмо (зрительные диктанты) как синтагматически организованные операции оказывают исклю­чительное воздействие на восстановление нарушенной синтаг­матически организованной устной речи. Однако добавим, чта при этой форме афазии нельзя стимулировать у больного воз­можность повторения ради повторения, называния ради назы­вания, пения ради пения — все эти неречевые репродуктивные операции приводят к блокированию восстановления ситуатив­ной разговорной речи. Именно к этой форме афазии можно привести поговорку «что посеешь, то и пожнешь». В данном случае уместно вспомнить монографию Г.И. Полякова «Про­блема происхождения рефлекторных механизмов мозга» (1964). «Посеешь» глагол в активной форме, у больного восста­новится ситуативная, активная побудительная речь. И начнет­ся восстановление речи у этих больных со слов: возьми, поло­жи, поправь, дай, вытри рот найди платок, где лежит вилка и т.п.

На резидуальном этапе работы, спустя 3—4 месяца после острого периода инсульта, предлагаются другие приемы рабо­ты, а именно: мы уделяем очень большое значение восстанов­лению уверенности больного в улучшении своих речевых воз­можностей при помощи аутогенной тренировки с опорой на чтение фраз, планирующих и подчеркивающих этапы восста-t новления речи.

Напомним, что малыми синтагматически организованны­ми формами являются краткие фразеологические стереотипы, которые можно использовать на резидуальном этапе восста­новления. Приведем несколько заданий этого типа.

Задание № 9. (Больному можно подсказывать первый слог искомого глагола.) Задание рассчитано на 3 занятия. Попроси­те больного закончить пословицы:

Мал золотник, да....... (дорог); не имей сто рублей, а имей

сто......... (друзей); что посеешь, то и.......... (пожнешь); тише

М. К. Шохор-Троцкая

едешь — дальше       (будешь); на воре шапка     (горит);

не все то золото, что  (блестит); сытый голодного не      

(разумеет); у сильного всегда бессильный  (виноват); не

плюй в колодец, пригодится водицы      (напиться); не в

свои сани не   (садись); за двумя зайцами погонишься, ни

одного не........ (поймаешь).

На следующем этапе преодоления речевых трудностей ве­дется усиленная стимуляция ситуативной речи с опорой на во­просы и соответствующие ответы. Приведем примеры. При от­ветах на вопросы больной может пользоваться схемами пред­ложения. Используются элементарные схемы предложений по методике преподавания русского языка в начальных классах средней школы.

Задание № 14. Задание рассчитано на длительное время. Попросите больного ответить на вопросы (при затруднении найти нужное слово подскажите ему его первый слог), запи­шите его ответы в тетради больного для их чтения.

Как ты спал? Что у тебя болит? Что тебе надо? Ты хочешь есть? Что ты будешь пить? Где лежат твои лекарства? Ты их пил? Какое лекарство тебе сейчас дать? Ты хочешь спать? Хо­чешь ли ты послушать радио или посмотреть телевизор? Кото­рый час? Во сколько тебя разбудить? Что приготовить на обед? Что надо спросить у врача? Какие слова ты скажешь врачу? (Здравствуйте. Садитесь, пожалуйста. Мне уже лучше. Можно ли мне ходить? Я хочу смотреть телевизор. Что мне можно де­лать и что нельзя? Спасибо. До свидания.)

Задание № 15. Помогите больному ответить на вопросы:

Любите ли вы читать? Кто ваш любимый писатель? Еще каких писателей вы любите? Какая ваша любимая книга? Что вы сейчас читаете? (Ответы следует дать больному для чтения.)

Задание № 16. Помогите больному ответить на вопросы: Что нужно для письма? Что пишут на конверте? Какие бы-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

вают письма? Как отправляют заказное письмо? Что выдают на почте, когда принимают заказное письмо?

Слова для справок: квитанция, конверт, марки, адрес.

Для преодоления флективно-предложного аграмматизма у больных с ЭМА им предлагается заполнять пропущенные предлоги и флексии в упражнениях со словами «для справок» и без них. Но желательно, чтобы задания были для больного не только доступны, но и интересны. Больному предлагается пользоваться схемой предлогов, которую логопед может нари­совать в тетради больного, и вопросы, с которыми можно ис­пользовать эти предлоги. Например: когда? — после, до, с, в, через; куда? — на, в, к, до; откуда? — от, с; из; где? — на, под, над, у, около, перед, мимо, по, за (с рисунками, соответствую­щими этим предлогам).

Задание № 37. Вставьте пропущенные предлоги.

Здесь...... больнице я познакомилась..... очень интересны­
ми людьми. Как правило, это влюбленные.....  свою работу

люди. Например, Вера Николаевна была балериной. Она рас­
сказывает... большим увлечением..... своей работе, и в то же

время она умеет отлично......... кофты, шапочки. Сейчас......

нее болит рука, и все же она........  унывает и пробует брать

спицы..... руки. Она хочет связать.... мужа шарф.

Приведем примеры текстов для чтения и пересказа по во­просам. Цель ваших занятий с больным — научить его не спеша отвечать на вопросы.

Задание. Сначала прочтите больному текст. Уточните, все
ли слова ему понятны, затем прочтите текст вместе с больным,
шепотом сопровождая его чтение. После этого прочтите текст
с больным еще 1—2 раза, а затем перейдите к ответам на во­
просы, которые вы зададите больному. Помогайте больному
ответить на ваши вопросы. Запишите в тетради его ответы и
попросите его прочитать их. Поощряйте больного репликами:
«Хорошо!»                                                           

М. К. Шохор-Троц_Кая

Задание. Прочтите с больным текст. Помогите ему переска­зать его.

Что я умею делать

Я уже пишу. Я уже читаю книгу. Я уже говорю по телефо­ну. Я могу побриться. Я подогреваю себе обед. Я вымыл посу­ду. Я ходил в магазин. Я съел бутерброд. Я долго и хорошо го­ворил.

Особое значение в преодолении ЭМА мы придаем зритель­ным диктантам, совмещающим в себе чтение вслух (или про себя), письмо и контроль за выполнением задания, безуслов­но, и опору на проговаривания списываемого текста. Первона­чально желательно давать больным небольшие темы, знакомые с детства и насыщенные глагольной лексикой. Приведем при­меры. Тексты предварительно логопед пишет крупным шриф­том на отдельных карточках.

Тексты для зрительных и слуховых диктантов для больных с речевым расстройством средней и легкой степени тяжести ЭМА.

Задание № 1. Прочитайте вместе с больным текст, дайте ему его списать. Попросите написать его по памяти, подгляды­вая в текст и исправляя его. Продиктуйте больному текст.

В лесу родилась елочка. В лесу она росла. Зимой и летом стройная, зеленая была.

Задание № 2. То же.

Одеяло убежало, улетела простыня, и подушка, как лягуш­ка, ускакала от меня.

Задание № 3. Диктант.

Сегодня плохая погода. На улице холодно. Дует сильный ветер, почти весь день идет дождь. Говорят, что в это время мая цветет черемуха и сирень. Сегодня я не ходил гулять.

Однако в клинике сосудистых заболеваний головного мозга нередко встречаются очень тяжелые варианты комплексной

Стратегия и тактика восстановления речи

роторной афазии (КМА), при преодолении которых так или иначе следует работать по улучшению функций «нижнего» уровня речевых функций, а именно преодолевать апраксию ар­тикуляционного аппарата или следов ЭМА с постоянным ак­центом на восстановление нарушенного синтагматического, более высокого уровня речи, предикативности речи как цент­рального звена речевого общения при преимущественной ап-раксии артикуляционного аппарата. Для этого варианта мо­торной афазии в разработанном нами пособии (1997, 2000) приведено большое число заданий, одно из которых мы разре­шаем себе привести, причем подчеркнем, что при этом вари­анте моторной афазии грубейшим образом страдают чтение и особенно письмо. Для больных составляются азбуки из назва­ний городов, имен близких им людей (Алеша, Боря, Витя и т.п.), необходимо работать с разрезной азбукой при составле­нии слов, отличающихся одним звуком (дом-дым, бок-бак и т.п., полка, палка, пилка). Особое внимание уделяется восста­новлению «чувства» различия и наличия в слове гласных зву­ков. Поскольку внутренняя речь редуцирована, «слово» звучит неполно именно вследствие редукции гласных звуков и одного из согласных в слогах с их стечением и т.д. Для составления фразы при этой форме афазии рационально подбирать серии слов различных грамматических категорий, включающих в се­бя закрепляемый звук, например: на звук «с» для чтения, зри­тельного диктанта и составления фразы предлагаются слоги: са-ас, со-ос и т.д., затем слова со-ва, сом, сыр и т.д.; глаголы: светит, свистит, сгорел, сдам, слышит и т.д.; прилагательные: свободный, свободное время, серьезный человек, сильный ха­рактер и т.д. Особое внимание уделяется слоговой структуре слова типа заданий на отбивание числа слогов в слове, месту нахождения в нем отрабатываемого звука: сад, сосна, доска, соус и т.п., преодолению трудностей произношения слогов и слов со стечением согласных: слон, спички и т.п. И так со всеми звуками от А до Я.

М. К. Шохор-Троцкая

На преодоление речевых расстройств (вторично нарушен­ного фонематического слуха у этих больных, нарушений звуко-буквенного анализа состава слова, восстановления диа­логической и монологической речи по различным темам, сю­жетным рисункам с обязательной опорой на чтение и зритель­ные диктанты) при усердной помощи родственников больного уходит минимум два года систематических занятий.

Завершая раздел о тактике преодоления афазий, возникаю­щих при поражении вторичных полей (зон) второго и третьего функциональных блоков, необходимо еще напомнить, что: 1) родственники больных нуждаются в объяснении им первично нарушенной предпосылки речевого нарушения именно у их больного, объяснении роли сохранных отделов мозга в процес­се восстановления. Это обстоятельство существенно в том от­ношении, что без активной помощи близких больному лиц преодоление эфферентной моторной афазии обречено на не­удачу (за редким случаем, если очень высок преморбидный уровень больного, обладающего сильной волей и жаждой пол­ного преодоления речевого дефекта, что наблюдается преиму­щественно у левшей); 2) левшество содействует восстановле­нию ВПФ, оно связано лишь с вторичными полями второго и третьего функциональных блоков левого полушария и значи­тельно отличается по степени тяжести нарушения ВПФ у прав­шей за счет прежде всего более сохранного у них непроиз­вольного понимания речи и непроизвольной спонтанной си­туативной речи. Именно в связи с этим следует тщательно выяснить признаки левшества у больного, объясняя родствен­никам больного роль левшества в процессе восстановления, логопеду рекомендуем тестировать больного на наличие веду­щих глаза, уха и рук больного. Тестирование у больного веду­щего уха затруднено вследствие отсутствия, как правило, спе­циальной аппаратуры на «дихотическое прослушивание». Оп­ределить наличие ведущего уха, по данным зарубежных авторов, возможно при помощи КТ головного мозга, которое может вы­явить величину (длину височной площадки) правой или левой