2020-06-12
97
При формулировке диагноза дифтерия записывают сам диагноз и его обоснование. При обосновании диагноза следует указать данные:
- эпидемиологические (контакт с больным любой формой дифтерии или бактерионосителем в пределах двух инкубационных периодов – в течение 14 дней),
- клинические (выраженный инфекционный синдром, дифтеритическая интоксикация, синдром поражения ротоглотки, тонзиллит с налетами или без, регионарный лимфаденит, отек подкожной клетчатки),
- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
- Осложнение:
- Сопутствующее заболевание: Примеры диагноза:
А36.0 Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Mitis, локализованная форма, легкой степени тяжести, гладкое течение.
А36.0 Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Gravis, токсическая форма III степени, тяжелой степени тяжести.
|
|
|
Осложненние: Ранний кардит. Недостаточность кровообращения II A. Ранняя нейропатия с парезом N.Glossopharingeus.
А36.2 Дифтерия гортани, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Gravis, локализованный круп II степени, средней степени тяжести.
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени.
Лечение
Общие подходы к лечению дифтерии
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных дифтерией предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- устранение циркуляции токсина в крови, купирование местного воспалительного процесса;
- предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.
Лечение дифтерии включает:
- мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;
- мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;
- мероприятия, направленные на связывание токсина в крови.
Лечение больных с диагнозом «Дифтерия» любой степени тяжести, в т.ч. бактерионосителей токсигенной C. diphtheriae независимо от возраста, преморбидного фона осуществляется в условиях инфекционного стационара.
Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы дифтерии и/или развитие осложнений.
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.
|
|
|
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
- клиническая форма дифтерии;
- возраст ребенка;
- степень тяжести заболевания;
- преморбидный фон пациента;
- доступность и возможность выполнения лечения.
Методы лечения
Выбор метода лечения дифтерии зависит от клинической картины, тяжести болезни, возраста ребенка, преморбидного фона, клинического диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения.
Режим. Диета.
Методы медикаментозного лечения:
- введение антитоксической противодифтерийной сыворотки;
- средства этиотропной терапии;
- патогенетическая терапия;
- средства симптоматической терапии;
- средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения:
- гемосорбция и плазмоферез;
- физические методы снижения температуры;
- санация ротоглотки;
- аэрация помещения;
- гигиенические мероприятия.
Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки (торговое название в России «сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая; международное непатентованное название «антитоксин дифтерийный») и антибактериальной терапии.
Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС) ранее утвержденными дозами, актуальными на сегодняшний день. Дозы сыворотки определяются формой дифтерии (рекомендовано МЗ РФ от 01.11.1993 г. № 05- 16/42-164 и от 20.07.1994 г. № 04-6/102-6):
| Форма дифтерии | Первая доза, тыс. МЕ | Курс лечения, тыс. МЕ |
| Локализованная дифтерия ротоглотки: | ||
| Островчатая | 10-15 | 10-20 |
| Пленчатая | 15-40 | 30-50 |
| Распространенная дифтерия ротоглотки | 30-50 | 50-70 |
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки | 40-60 | 60-100 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки: | ||
| I степени | 60-80 | 100-180 |
| II степени | 80-100 | 150-220 |
| III степени | 100-150 | 220-350 |
| Гипертоксическая дифтерия ротоглотки | 150-200 | 350-450 |
| Локализованная дифтерия носоглотки | 15-20 | 20-40 |
| Локализованный круп | 15-20 | 30-40 |
| Распространенный круп | 30-40 | 60-80 (до 100) |
| Локализованная дифтерия носа | 10-15 | 20-30 |
Первичная и курсовая доза антитоксической сыворотки определяются клинической формой дифтерии.
При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
АПДС вводят по Безредко. Перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 – «ампула маркирована красным цветом», для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении (ампула синего цвета) в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки подогретой до температуры 36±1ᵒС. максимальный объем препарата в одно место 8±2 мл, наблюдение в течение 1 часа. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на п/к введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят п/к в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят п/к 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствие реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.
|
|
|
Первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. АПДС вводится внутримышечно (в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу) при локализованных формах заболевания, внутривенно капельно при токсических формах. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения АПДС, при тяжелых формах заболевания необходимо повторное введение АПДС через 12-24 часов. Введение АПДС является целесообразным и максимально эффективным в ранние сроки дифтерии. Введение АПДС в поздние сроки заболевания малоэффективно. Целесообразно проведение серотерапии не позднее 4-го дня от начала заболевания у больных локализованной формой дифтерии.
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения дифтерии:
| Лекарственная группа | Лекарственные препараты | Показания | Уровень* доказатель- ности |
| Иммунные сыворотки (J06AA) | Анатаксин дифтерийный | Нейтрализация дифтерийного токсина | 1++ |
| Глюкокортикоиды (Н02АВ) | Преднизолон | С противоаллергической, противоотечной, противошоковой целью | 1+ |
| Дексаметазон | |||
| Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (J01CE) | Бензилпеницилли- на натриевая соль | Эрадикация возбудителя | 1++ |
| Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (J01CR) | Амоксициллин+ (клавулановая кислота) | Эрадикация возбудителя | 1++ |
| Макролиды (J01FA) | Эритромицин Рокситромицин Кларитромицин | Эрадикация возбудителя | 1++ |
| Цефалоспорины 1- го поколения (J01DВ) | Цефазолин | Эрадикация возбудителя | 1+ |
| Цефалоспорины 3- го поколения (J01DD) | Цефотаксим цефтриаксон | Эрадикация возбудителя | 1+ |
| Антибиотики (J02AA) | Нистатин | С противогрибковой целью | 2+ |
| Производные триазола (J02AС) | Флюконазол | С противогрибковой целью | 2+ |
| Производные пропионовой кислоты (M01AE) | Ибупрофен | При повышении температуры выше 38,0ºС | 2+ |
| Анилиды (N02BE) | Парацетамол | При повышении температуры выше 38,0ºС | 2+ |
| Замещенные этилендиамины (R06AC) | Хлоропирамин | С противоаллергической целью | 2+ |
| Производные пиперазина (R06AE) | Цетиризин | С противоаллергической целью | 2+ |
| Другие антигистамин-ные средства системного действия (R06AX) | Лоратадин | С противоаллергической целью | 2+ |
| Витамин В1 (А11DA) | Тиамин | При поражении нервной системы | 2+ |
| Другие витаминные препараты (А11НA) | Пиридоксин | При поражении нервной системы | 2+ | ||
| Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (N07XX) | Инозин+ никотинамид+ рибофлавин+ янтарная кислота | При поражении нервной системы | 2+ | ||
| Другие минеральные вещества (А12СХ) | Калия и магния аспирагинат | При поражении сердечной системы | 2+ | ||
| Креатинолфосфат (С01ЕВ05) | Неотон | При поражении сердечной мышцы | 2+ | ||
| Аминокислоты (В02АА) | Аминокапроновая кислота | При кровотечении с гемостатической целью | 2+ | ||
| Кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА)
| Альбумин | Для коррекции гипопротеинемии, гипоальбуминемии, при шоке | 2+ | ||
| Декстран | Для восполнения ОЦК при кровопотере, инфекционно- токсическом шоке, нарушении реологических свойств кролви | 2+ | |||
| Растворы, влияющие на водно-электро- литный баланс (ВО5ВВ) | Калия хлорид + Кальция хлорид Магния хлорид +Натрия ацетат +Натрия хлорид | С целью дезинтоксикации | 2+ | ||
| Калия хлорид + Натрия хлорид +Натрия ацетат | С целью дезинтоксикации | 2+ | |||
| Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид +Натрия цитрат | С целью дезинтоксикации | 2+ | |||
| Растворы электролитов (ВО5ХА) | Натрия хлорид | С целью дезинтоксикации | 2+ | ||
| Калия хлорид | |||||
| Другие ирригационные растворы (B05CX) | Декстроза | С целью дезинтоксикации | 2+ | ||
| Адренергические и дофаминергичес- кие средства (С01СА) | Допамин | При шоке, острой сердечно- сосудистой недостаточности | 2+ | ||
| Сульфонамиды (С03СА) | Фуросемид | С мочегонной и противоотечной целью | 2+ | ||
| Противомикробны е препараты и антисептик для местного лечения | Хлоргексидин | Для обработки ротоглотки | 2+ |
| заболеваний полости рта (А01АВ) | |||
| Другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта (А01АD) | Бензидамин | Для обработки ротоглотки | 2+ |
| Местные антисептики для лечения ангины (А01АВ12) | Гексорал | Для обработки ротоглотки | 2+ |
| Антисептики (R02АA) | Гекcэтидин Аллантоин+повид он-йод Амилметакрезол+ дихлорбензиловый спирт | Для обработки ротоглотки | 2+ |
| Ферментные препараты (B06AA) | Химотрипсин | Для обработки ротоглотки | 2+ |
Примечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).
При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикационной целью показано проведение сеансов гемосорбциии или плазмафереза (2-3-х сеансов). Показаниями для экстракорпоральной детоксикации являются токсические формы дифтерии 1, 2, 3 степени. В случаях развития инфекционного токсического шока и ДВС-синдрома проведению экстракорпоральных методов должно предшествовать коррекция этих состояний. Объем перфузии составляет 1-1,5 объема ОЦК. Гемосорбция проводится в острый период заболевания дифтерией через 2 часа после окончания введения АПДС. Количество сеансов гемосорбции определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений. При токсической дифтерии 1 степени, как правило, достаточно 2-3 сеансов гемосорбции, при токсических формах 2 и 3 степени – от 3 до 5 сеансов. Показанием для
окончания курса гемосорбции являются: стабилизация отека шеи, отечности мягких тканей зева, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации. У больных детей с субтоксической формой дифтерии при положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение АПДС выбором остается гемосорбция. Использование плазмафереза в объеме 1/3 ОЦК в острый период токсических форм дифтерии уступает сорбционным методам, но эффективно в лечении поздних неврологических осложнений. При токсических формах дифтерии после проведения сеансов гемосорбции с иммунокоррегирующей целью вводится гипериммунная донорская противодифтерийная плазма с титром 1:1280 и 1:2560 в количестве 5-10 мл/кг. Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения каллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия). При отсутствие недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма, при появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3 объема физиологической потребности. Целесообразно проведение короткого курса гормонотерапии
– преднизолона, гидрокортизона, дексазона – в суточной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) при токсической дифтерии 1 степени, 15-20 мг/кг при токсической дифтерии 2 и 3 степени (преимущественно в виде дексазона). При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток.
С целью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды перорально при локализованной форме дифтерии, пенициллинового и цефалоспоринового ряда внутримышечно при тяжелых формах заболевания в возрастной дозировке курсом 7-10 дней.
Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, десенсибилизирующие общеукрепляющие средства.
Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
Критерии выздоровления:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
· отсутствие отека подкожной клетчатки;
· купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
· двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.
Применяется основной вариант стандартной диеты в зависимости от возраста, наличия пищевой аллергии. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы).
