2020-06-12
173
Организация
__________________________
Подпись
Должность
___________________________
___________________________
Фамилия ИО
____________________________
Приложение 2
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ РЕБЕНКА, ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА 14 ЛЕТ, НА ВКЛЮЧЕНИЕ
В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО
ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ № _______________
Я, ________________________________________________, прошу включить меня
(Ф.И.О.)
в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей
муниципального образования «Город Архангельск»
Дата рождения ___/___/___________
Адрес регистрации ______ ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактные данные: ________________________________ ___________________________
|
|
|
(телефон и адрес электронной почты)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного
финансирования дополнительного образования детей муниципального образования
«Город Архангельск» и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных
Правил.
«____» ____________ 2020 года
__________________/___________________/
подпись
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
расшифровка
Организация
__________________________
Подпись
Должность
___________________________
___________________________
Фамилия ИО
____________________________
Приложение 3
ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В СВЯЗИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ РЕБЕНКА
В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
ВСЕМИ ОПЕРАТОРАМИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ
РЕБЕНКА В СИСТЕМЕ ПЕРСОНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
Я, ___________________ ________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_____________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) ________________________________
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
|
|
|
_____________________________________________________________________________,
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему
персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения
по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
персональных данных:
1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса
регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и
законного представителя,
2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, н омера
СНИЛС,
3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,
региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам
образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного
договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю
дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
2
4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса
обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося,
если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с
персональными
данными
любых
действий,
включаемых
в
понятие
обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку
персональных
данных,
любыми
выбранными
оператором
персональных
данных
способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных
третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных
региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках
информационной
системы
персонифицированного
финансирования
(на
такое
предоставление
согласие
дается),
на
срок
участия
ребенка
в
системе
персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы
и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного
финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования
дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и
реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы
персонифицированного
финансирования,
как
региональный
модельный
центр
и
муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя
(законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными
операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о
ребенке:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
2) дата рождения ребенка;
3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;
4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес
|
|
|
места жительства, адрес электронной почты, телефон)
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины,
д.73, ГБОУ «ДДЮТ», тел. (8182) 201112
3
Муниципальный опорный центр: _________________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 2020 года
__________________/___________________/
подпись
расшифровка
Приложение 4
ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В СВЯЗИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ РЕБЕНКА,
ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА 14 ЛЕТ, В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
ВСЕМИ ОПЕРАТОРАМИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ
РЕБЕНКА В СИСТЕМЕ ПЕРСОНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
Я, ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при включении в систему
персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения
по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
персональных данных:
1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса
регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС,
2) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,
региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам
|
|
|
образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного
договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю
дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса
обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающ егося,
если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с
персональными
данными
любых
действий,
включаемых
в
понятие
обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку
персональных
данных,
любыми
выбранными
оператором
персональных
данных
способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных
третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных
2
региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках
информационной
системы
персонифицированного
финансирования
(на
такое
предоставление
согласие
дается),
на
срок
участия
ребенка
в
системе
персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы
и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему
персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения мною
возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации
моего права на получение и реализацию сертификата дополнительного образования
такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный
модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия
для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных
включаются следующие персональные данные:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС);
4) контактная информация (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный
модельный
центр:
163000,
набережная
Северной
Двины,
д.73,
ГБОУ «ДДЮТ», тел. (8182)201112
Муниципальный опорный центр: _________________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 2020 года
__________________/___________________/
подпись
расшифровка
·
Приложение 5
Заполняется в случае отказа родителей (законных представителей) вносить данные
