Инструментальная диагностика инсульта

Диагностика и оказание неотложной помощи при инсультах и субархноидальных кровоизлияниях

Диагностика инсульта

Дифференциальная диагностика инсульта

Первоочередной задачей диагностики является дифференцировка инсульта от других заболеваний, которые могут иметь сходную симптоматику. Исключить закрытую  черепно-мозговую травму позволяет отсутствие травматического анамнеза и внешних повреждений. Инфаркт миокарда с потерей сознания возникает также внезапно, как инсульт, но при этом отсутствуют очаговые и общемозговые симптомы, характерна артериальная гипотония. Инсульт, манифестирующий утратой сознания и эпиприступом, можно ошибочно принять за эпилепсию. В пользу инсульта говорит наличие неврологического дефицита, нарастающего после пароксизма, отсутствие эпиприступов в анамнезе.

На первый взгляд схожи с инсультом токсические энцефалопатии при острых интоксикациях (отравлении угарным газом, печеночной недостаточности, гипер- и гипогликемической коме, уремии). Их отличительной особенностью является отсутствие или слабое проявление очаговой симптоматики, зачастую наличие полиневропатии, соответствующее характеру интоксикации изменение биохимического состава крови. Инсультоподобными проявлениями может характеризоваться кровоизлияние в опухоль головного мозга. Без наличия онкологического анамнеза отличить его от геморрагического инсульта клинически не представляется возможным. Интенсивная головная боль, менингеальные симптомы, тошнота и рвота при менингите могут напоминать картину субарахноидального кровоизлияния. В пользу последнего может свидетельствовать отсутствие выраженной гипертермии. Схожую с субарахноидальным кровоизлиянием картину может иметь пароксизм мигрени, однако он протекает без оболочечных симптомов.

Дифдиагноз ишемического и геморрагического инсульта

Следующим этапом дифференциальной диагностики после установления диагноза является определение вида инсульта, что имеет первостепенное значение для проведения дифференцированной терапии. В классическом варианте ишемический инсульт отличается постепенным прогрессированием без нарушений сознания в дебюте, а геморрагический — апоплектиформным развитием с ранним возникновением расстройства сознания. Однако в ряде случаев ишемический инсульт может иметь нетипичное начало. Поэтому в ходе диагностики следует опираться на совокупность различных признаков, свидетельствующих в пользу того или иного вида инсульта.

На аксиальной КТ в левой теменной доле (в бассейне средней мозговой артерии слева, М4) определяется гиподенсный участок с нарушенной дифференцировкой серого и белого вещества, типичный для ишемического инсульта в острой фазе

Так, для геморрагического инсульта более типично наличие в анамнезе гипертонической болезни с гипертоническими кризами, а для ишемического — аритмии, клапанного порока, инфаркта миокарда. Имеет значение также возраст пациента. В пользу ишемического инсульта говорит манифестация клиники в период сна или отдыха, в пользу геморрагического — начало в период активной деятельности. Ишемический вид инсульта в большинстве случаев возникает на фоне нормального АД, на первый план выходит очаговый неврологический дефицит, нередко отмечается аритмия, глухость сердечных тонов. Геморрагический инсульт, как правило, дебютирует при повышенном АД с общемозговых симптомов, часто выражен оболочечный синдром и вегетативные проявления, в последующем характерно присоединение стволовых симптомов.

Инструментальная диагностика инсульта

Клиническая диагностика позволяет неврологу определить бассейн, в котором произошла сосудистая катастрофа, локализовать очаг церебрального инсульта, определить его характер (ишемический/геморрагический). Однако клиническая дифференциация типа инсульта в 15-20% случаев является ошибочной. Установить более точный диагноз позволяют инструментальные обследования. Оптимальным является ургентное проведение МРТ или КТ головного мозга. Томография позволяет точно установить вид инсульта, уточнить локализацию и размеры гематомы или очага ишемии, оценить степень отека мозга и смещения его структур, выявить субарахноидальное кровоизлияние или прорыв крови в желудочки, диагностировать стеноз, окклюзию и аневризму сосудов головного мозга.

Поскольку не всегда имеется возможность неотложного проведения нейровизуализации, прибегают к выполнению люмбальной пункции. Предварительно проводят Эхо-ЭГ для определения/исключения смещения срединных структур. Наличие смещения является противопоказанием для люмбальной пункции, угрожающей в таких случаях развитием дислокационного синдрома. Пункция может потребоваться, когда клинические данные говорят о субарахноидальном кровоизлиянии, а томографические методы не обнаруживают скопления крови в подпаутинном пространстве. При ишемическом инсульте давление ликвора нормальное или незначительно повышено, исследование цереброспинальной жидкости не выявляет существенных изменений, может определяться незначительное повышение белка и лимфоцитоз, в отдельных случаях — небольшая примесь крови. При геморрагическом инсульте наблюдается повышение ликворного давления, кровянистый цвет ликвора, значительное увеличение концентрации белка; в начальном периоде определяются неизмененные эритроциты, позже — ксантохромные.

УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная УЗДГ дают возможность диагностировать ангиоспазм и окклюзию, определить степень стеноза и оценить коллатеральное кровообращение. Экстренная ангиография головного мозга необходима для решения вопроса о целесообразности тромболитической терапии, а также для диагностики аневризм. Предпочтение отдается МРТ ангиографии или КТ сосудов головного мозга. С целью выявления причины инсульта проводится ЭКГ, ЭхоКГ, клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмма, биохимический анализ крови (в т. ч. сахар крови), анализ мочи, анализ газового состава крови.

 Алгоритм оказания неотложной помощи при инсульте:

Ø Уложить пациента на спину, слегка приподняв голову.

Ø Снять съемные протезы, расстегнуть одежду.

Ø При наличии рвоты повернуть голову пациента набок и очистить ротовую полость.

Ø При непроходимости дыхательных путей — интубация.

Ø При АД выше рабочего — снижать его до рабочего или, если оно неизвестно, — до уровня 180/90 мм рт. ст., для чего вводить:

· 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида в/в или в/м (или 1-2 таблетки сублингвально — пожилым);

· или пентамин не более 0,5 мл 5% раствора в/в с физраствором (пожилым — в/м).

Ø При наличии судорог, возбуждения — диазепам 2-4 мл с 10 мл физиологического раствора натрия хлорида внут­ривенно или 2-4 мл внутримышечно.

Ø При повторной рвоте — церукал (реглан) 2 мл внутри- В6НН0 с физраствором или внутримышечно.

Ø Витамин В₆ 2 мл 5% раствора внутривенно.

Ø При головной боли — 2 мл 50% анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно.

Ø Антикоагулянты не вводить! (Опасность усугубления кровотечения при неясном диагнозе.)

Ø Аминазин и пропазин — противопоказаны при любой форме инсульта (угнетают функции стволовых структур),

Ø Фуросемид (лазикс), маннитол и другие дегидратиру­ющие средства на доврачебном этапе не вводятся.

Ø Магния сульфат не применяется для снятия судорог и для снижения АД.

Тактика фельдшера

Ø К пациентам трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной нейро — реанимационной бригады. Госпитализация — на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение стационара.

Ø При транспортировке соблюдать осторожность, пере­носить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъе­ме и спуске с лестницы.

Ø Противопоказания к транспортировке: пациенты в глу­бокой коме (5-4 балла по шкале Глазго — см. выше), агональное состояние, наличие тяжелых соматических за­болеваний в стадии декомпенсации, пациенты с резким некупируемым нарушением дыхания.

Ø При отказе от госпитализации — вызов невролога из поликлиники, в случае необходимости — повторное (ак­тивное) посещение врачом скорой помощи.