Хронический гранулематозный периодонтит молочных зубов

Редкая форма хронического периодонтита в молочных зубах Развивается, только в молочных зубах на стадии физиологического покоя корней. Это хроническое воспалительное заболевание. Течение волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями. Патогенетически этапы альтеративного воспаления чередуются с пролиферативными и экссудативными, такой тип воспалительного процесса называют смешанным. Чаще всего хр. гранулематозный периодонтит является формой осложнённого кариеса.

ПАТОГЕНЕЗ.

Точкой развития процесса является область верхушки корня у зубов со сформированным корнем, далее процесс распространяется по периферии.

Для этой формы периодонтита типичным является формирование гранулёмы. Одонтогенная гранулёма – очаг воспаления, сформировавшийся на верхушке корня, имеет капсулу, то есть является ограниченным. Вначале внутренним содержимым является грануляционная ткать, потом, по мере роста гранулёмы в объёме, в центре появляется полость, заполненная серозным экссудатом. Одонтогенные кисты молочных зубов формируются очень редко. Они имеют капсулу, заполнены типичным прозрачным опалесцирующим кистозным содержимым. Могут вовлевать в себя зачатки постоянных зубов. Гранулёмы, кистогранулёмы и кисты могут нагнаиваться, что чаще всего и провоцирует обострение. До нагноения процесс практически бессимптомен.

Особенности хр. гранулематозного периодонтита молочных зубов.

· Если гранулёма растёт «вверх» по корню, то часть корня внутри гранулёмы резорбируется

· При наличии достаточного оттока экссудата через зубобострение может протекать практически или даже полностью безболезнено.

· НИКОГДА НЕ ФОРМИРУЕТСЯ СВИЩ.

· Если ребёнок относится к третьей диспансерной группе здоровья (то есть имеет хронические соматические заболевания и или суб- и декомпенсированную форму кариеса), воспаление будет чаще обостряться, чем у практически здоровых детей, обострения будут протекать бурно. Зуб может служить источником хронической одонтогенной инфекции и поддерживать хроническое воспалительное заболевание (ревматоидный артрит, миокардит и пр.).

· Если зуб не лечить, он со временем может полностью разрушиться. Фрагменты корней при этом редко выпадают сами и могут создать препятствие для прорезывания постоянного зуба.

· Если очаг значителен, он может вовлечь в себя зачаток постоянного зуба.

 

КЛИНИКА

Опишем типичную картину хронического гранулематозного периодонтита у ребёнка.

Процесс может протекать бессимптомно долго. Если воспалительный очаг достиг больших размеров, он может резорбировать кортикальную пластинку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. В этом случае будет наблюдаться деформация альвеолярного отростка округлой формы.

Жалобы:

В период ремиссии пациенты жалоб на боль не предъявляют. Если зуб ранее не был лечен могут быть жалобы на разрушенный зуб, на изменение зуба в цвете. Если же зуб запломбирован, могут жаловаться на изменение зуба в цвете. Могут предъявлять ретроспективные жалобы, то есть отмечать, что сейчас зуб не беспокоит, но вот ранее…..могут жаловаться на выпячивание десны, если очаг воспаления достиг значительных размеров.

В период обострения: будет имитировать картину острых форм периодонтитов. Степень выраженности жалоб может варьировать от незначительных, до очень выраженных.

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла. Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли не впервые. Могут отмечать, что недавно были простужены, или переохлаждены.

Интенсивность боли и степень отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб.

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

1. Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

2. Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

3. Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щели может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба: слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации, может определяться упругая округлая деформация альвеолярного отростка (это если уже есть киста)

 

Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется очаг деструкции костной ткани с чёткими границами округлой/овальной формы в области верхушки корня, размером ____х_____мм (измеряем самый большой и самый маленький диаметр). Если на снимке виден зачаток постоянного зуба, нелишним будет указать расстояние в мм от границ воспалительного очага до оболочки фолликула.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ. Это 100% показание к удалению молочного зуба. Если зачаток постоянного зуба уже угодил в полость кисты, его тоже удаляют.

Антисептики, допустимы для обработки корневых каналов молочных зубов:

Для ирригации корневых каналов используются:

 – окислители (раствор перекиси водорода, мочевина);

– производные четвертичных аммониевых соединений (растворы хлоргексидина, декамина, декаметоксина); – галогенсодержащие препараты (растворы гипохлорита натрия, хлорамина, йодинол);

– препараты нитрофуранового ряда;

– протеолитические ферменты.

Последние два типа практическивышли изупотребления, как недостаточно эффективные.

Популярен в эндодонтии в течение многих десятилетий 3%-ный раствор перекиси водорода благодаря своим особым свойствам. Молекулярный кислород, образующийся при контакте препарата с органическими тканями, оказывает легкое бактерицидное действие и особенно эффективен в отношении анаэробных микроорганизмов. Выделение кислорода способствует механической очистке корневого канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Кроме этого, он оказывает кровоостанавливающее действие. Однако это же является показанием к ограниченному применению перекиси в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями, так как есть риск выхода образовавшейся пены за пределы корня, что нежелательно.

Среди производных четвертичных аммониевых соединений с целью ирригации наиболее широко применяется хлоргексидин (синонимы: гибитан, corsodil). Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. В отечественной стоматологии применяется 0,05%-ный раствор, по данным зарубежной литературы, рекомендуются к использованию 0,2– 2%-ные растворы. 1–2%-ные растворы и гели хлоргексидина обладают способностью останавливать рост и элиминировать Enterococcus faecalis из корневого канала и дентина. Более высокая концентрация препарата обеспечивает эффективность в глубоких слоях дентина. Хлоргексидин легко адсорбируется к тканям зуба и слизистой оболочке, что обеспечивает длительное постепенное выделение препарата. Хлоргексидин выпускается в виде 0,05%-ного, 2%-ного водного раствора. В исследовании по изучению цитотоксического действия хлоргексидина, перекиси водорода и гипохлорита натрия на культивируемых фибробластах человека и других клетках было показано, что хлоргексидин — наименее токсичный антисептик. Одинаковая антибактериальная активность с гипохлоритом натрия позволяет рассматривать хлоргексидин в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью гипохлорита натрия.

Гипохлорит натрия — наиболее эффективный дезинфицирующий раствор по данным литературы. Сегодня он считается «золотым стандартом» дезинфекции в эндодонтии. Применяют концентрации раствора от 0,5 до 5,25 %: в целях безопасности при обработке апикальной трети корневого канала рекомендуется использовать 0,5–1,5%-ный раствор,Впрочем, имеет ту же проблему, что и перекись водорода – риск протолкнуть пену, образующуюся в канале за пределы корня. Но только гипохлорит способен вызывать очень неприятные последствия вплоть до асептического некроза кости. Поэтому в детской стоматологии его рекоммендовано применять не как раствор для ирригации, а вводить в корневой канал на турунде, тщательно следя, чтобы не вывести турунду за пределы корня.

Паркаи (Parcan) —раствор для антисептической об­работки корневых каналов при периодонтите, содержа­щий 3 % гипохлорида натрия. Препарат оказывает бактерицидное действие на все грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы. Паркан растворяет органическую основу дентина и тем самым способствует расширению корневого канала. Выпуска­ется во флаконах по 250 мл.

Йодинол (lodinolum) —антисептический препарат йода с пролонгированным действием. Йодинол содер­жит йода 0,1 г, калия йодида 0,3 г, спирта поливинило­вого 0,9 г, воды дистиллированной до 100 мл. Является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, который замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, а также уменьшает раздражающее действие йода на ткани. Не рекоммендовано применять на стадии несформированного корня.

Этоний (Aethonium).Хорошо растворим в воде. При лечении периодонтита используют 0,5 % водный рас­твор этония.

Мирамистин. Мирамистин-иммунокорректор, который оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии и различные грибы. Мирамистин стимулирует местные защитные реакции и регенераторные процессы за счет модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа [10]. В терапевтических концентрациях препарат не обладает местным раздражающим действием и не оказывает вредного воздействия на организм в целом. Следует отметить, что ирригация раствора антисептика должна быть непрерывной и объемной. В среднем для промывания канала требуется около 2 мл ирригационной жидкости. Клинические наблюдения подтвердили целесообразность клинического применения в качестве антисептика 0,01% раствора Мирамистина. Мирамистин быстро ликвидировал воспалительные явления в периапикальных тканях и болевой синдром в ближайшие (91,6% случаев) и отдаленные сроки (100% случаев). Проведенные клинико-рентгенологические исследования определили, что при терапии острых и деструктивных форм верхушечного периодонтита наибольшая эффективность отмечалась при использовании 0,01% раствора Мирамистина, нежели 3% раствора гипохлорита натрия, что позволяет говорить о более выраженном антибактериальном, противовоспалительном и иммуностимулирующем воздействии 0,01% раствора Мирамистина.