Острый серозный периодонтит молочного зуба

Тема: ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ.

Детским стоматологам в своей практике приходится в основном сталкиваться с периодонтитами молочных зубов, которые возникли как осложнение кариеса. Реже встречаются ятрогенные периодонтиты, спровоцированные неадекватным лечением кариеса или пульпита молочного зуба. На третьем месте – периодонтиты, возникшие как следствие травмы зуба (неполного вывиха, ушиба, перелома коронки с обнажением пульповой камеры и без него).

Лечение периодонтитов молочных зубов имеет ряд особенностей, на которые надо обязательно обращать внимание, если вы хотите добиться успеха.

Первая особенность – скорость возникновения воспаления в периодонте. Если кариес от стадии пятна до стадии глубокого кариеса вполне может развиться примерно за три месяца, то острый глубокий кариес молочных зубов, в свою очередь, очень быстро перерастает в пульпит. И тут мы сталкиваемся с первой проблемой – за счёт большого объёма пульповой камеры, широкого поперечника корневых каналов, большого количества дополнительных канальцев, воспаление в пульповой камере может очень быстро, иногда за сутки, распространиться за пределы зуба в периодонт. Таким образом, ребёнок может иметь всего один или два приступа самопроизвольной боли, с которой родители справляются при помощи анальгетиков. Таким образом ребёнок попадёт к стоматологу, когда зуб будет давать периодонтитную симптоматику, а анальгетики уже не смогут дать существенного облегчения.

Вторая особенность связана с тем, что у детей воспалительные процессы микробной этиологии как правило протекают бурно, сопровождаясь резко выраженной симптоматикой. При периодонтите молочного зуба может наблюдаться массивный отёк мягких тканей в области причинного зуба, часто вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы, возможен подъём температуры тела до субфебрильных показателей.

Третья особенность – жизненный цикл молочных зубов. Природой молочные зубы устроены так, что срок их службы составляет 5-10 лет. Треть этого времени корень зуба формируется, треть «отдыхает», и последняя треть уходит на рассасывание корня. Таким образом, большую часть времени своего существования зуб имеет нечёткую границу между собственно корневой частью пульповой камеры и тканями периодонта, который также сначала формируется вместе с корнем и долго вместо периодонтальной щели, ограниченной плотной компактной пластинкой наблюдается так называемая «ростковая зона», богатая кровеносными сосудами и клетками соединительной ткани. В период резорбции снова периодонтальная щель перестаёт быть отграниченной от внутренней среды зуба. Да ещё и зачаток постоянного зуба поднимается к вершине альвеолярного отростка, иногда залегая прямо в фуркации корней молочного зуба. Всё это приходится учитывать, выбирая тактику лечения, антисептики и обтурационный материал.

Четвёртой немаловажной особенностью является психологический статус пациента. Даже самый уравновешенный ребёнок 3-5 лет с трудом удерживает внимание на одном предмете или занятии дольше нескольких минут. Соответственно, все манипуляции должны проводиться за минимально возможный промежуток времени.

Далее периодонтиты будут рассматриваться в том же порядке, в котором перечислялись в начале этой методички.

ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ МОЛОЧНОГО ЗУБА.

Любой периодонтит, как и любая другая болезнь начинается с острой фазы, которая в отсутствие нормального лечения может перейти в хронический процесс, который будет иметь волнообразное течение.

Эта первая фаза периодонтита называется острым серозным периодонтитом. Из названия следует, что воспалительный процесс идёт по экссудативному типу, выделяемый экссудат серозный.

ПАТОГЕНЕЗ.

Точкой развития процесса является периодонтальная щель у зубов со сформированным корнем, задействована в первую очередь область верхушки, но так как пер. щель мол. зубов широкая, то воспаление быстро охватывает всё периодонтальное пространство от верхушки корня до циркулярной связки.

Если же корень ещё не сформирован или уже рассасывается, то в воспаление моментально вовлекаются ростковая зона (если корень формируется) или же зона физиологической резорбции (если корень уже рассасывается). Обе эти зоны не отграничены компактной пластинкой, следовательно воспалительный экссудат беспрепятственно проникает в губчатое вещество кости и процесс из отграниченного превращается в разлитой. Впрочем, даже если корень и периодонтальная щель были сформированы, процесс также достаточно быстро станет разлитым, так как компактная пластинка пер. щели мол. зуба имеет меньшую плотность, чем у постоянных зубов.

Поскольку губчатое вещество костей у детей имеет более крупно петлистое строение, то есть кость имеет меньшую плотность по сравнению с костями взрослых людей, то воспалительный экссудат быстро инфильтрирует её полностью и воспаление распространяется на надкостницу, также может наблюдаться отёк мягких тканей, покрывающих кость челюсти в области причинного зуба. Практически всегда воспалительный процесс распространяется на вестибулярную поверхность кости. Только у верхних моляров из-за большого диаметра нёбного канала может наблюдаться отёк слизистой твёрдого нёба.

Скорость распространения процесса из пер. щели на окружающие ткани индивидуальна, но в целом подчиняется определённой логике:

· На стадии несформированного корня и на стадии резорбции процесс идёт быстрее.

· Если ребёнок относится к третьей диспансерной группе здоровья (то есть имеет хронические соматические заболевания и или суб- и декомпенсированную форму кариеса), воспаление будет развиваться также быстрее, чем у практически здоровых детей.

· Если родители при возникновении боли у ребёнка применяли согревающие компрессы, отёк будет развиваться быстрее.

Коллатеральный отёк (отёк мягких тканей лица в области причинного зуба) будет развиваться не всегда. У маленьких детей он всегда выражен сильнее, чем у детей старшего возраста.

Без лечения острый серозный периодонтит превратится в острый гнойный или минуя стадию гнойного перейдёт в одну из хронических форм.

КЛИНИКА

Опишем типичную картину острого серозного периодонтита у ребёнка.

Жалобы:

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла.  Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли 1-2 суток назад.

Интенсивность боли и степнь отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

1) Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

2) Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

3) Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щкли может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба: слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации.

4) Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется расширение периодонтальной щели. (Не всегда, периодонтальная щель может быть в норме).

NB! Не забывайте делать снимки! Иногда родители пациента не могут вспомнить, точно ли этот зуб заболел вчера, или было такое раньше. Снимок позволить отличить острый периодонтит от обострения хронического.

ЛЕЧЕНИЕ

!АНЕСТЕЗИЯ! Всем любителям лечить молочные зубы обеих челюстей под инфильтрационной анестезией посвящается: нельзя делать вкол иглы и/или продвигать её через область инфильтрата (отёка). Вы рискуете на игле разнести инфекцию дальше. Таким образом, вам придётся скорее всего прибегать к проводниковой анестезии.

I. Хирургическое. Показания к удалению зуба:

· Наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы.

· Наличие ревматоидного артрита и его осложнений.

· Перед и во время курса химиотерапии.

· наличие патологической или физиологической резорбции корня на 1/3 и более его длины.

· Полное разрушение коронки, не позволяющее герметично запломбировать зуб

· 1,5 года до срока физ. смены зуба.

· Наличие перфорации дна пульповой камеры или стенки корня зуба.

· Отсутствие клинического успеха во время лечения острого серозного периодонтита, дальнейшее усугубление процесса.

II. Консервативное.

1. Раскрытие полости зуба, обеспечение доступа ко всем корневым каналам.

2. Извлечение из корневых каналов путридных масс с одновременной антисептической обработкой.

3. Инструментальная обработка корневых каналов с одновременной антисептической обработкой.

4.1 Открытый способ.

· При значительной экссудации из корневых каналов в первое посещение следует оставить зуб открытым, используя корневые каналы для есстественного дренажа. В это случае врачебные рекоммендации будут такими: многократные интенсивные полоскания гипертоническим содово-солевым раствором, в промежутках между полосканиями закрывать полость зуба ватным шариком. Не следует оставлять зуб открытым надолго. Следующее посещение назначить через 1-2 дня.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить на турунде раствор антисептика. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Третье посещение также начинаете с осмотра. Если жалоб нет, десна в норме, перкуссия безболезненна – удаляете герметичную повязку, из корней извлекаете временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Этот способ лечения остаётся самым популярным на постсоветском пространстве и по сей день, хотя многие современные зарубежные авторы являются ярыми противниками ведения зубов открытым методом. Они аргументируют свою точку зрения тем, что возможно реинфицирование зуба через корневой канал.

Закрытый способ.

· Если вы приняли решение вести зуб закрытым способом, то после механической и антисептической обработки корневых каналов в первое посещение следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить раствор антисептика на турунде. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует из корней извлечь временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Некоторые врачи, предпочитающие закрытый способ ведения периодонтитов для профилактики нарастания отёка слизистой после герметичного закрытия полости зуба назначают антибиотики и/или делаю профилактическое рассечение инфильтрата – разрез слизистой оболочки по переходной в проекции верхушек корней. (Профилактическое рассечение серозных инфильтратов – предмет дискуссии и даже споров между хирургами-стоматологами. Нюансы и последствия будете изучать на хирургической стоматологии.)

В любом случае, антибиотикотерапия оправдана, если есть лимфаденит регионарных узлов, высокая температура, сопутствующее простудное заболевание.