Проникающие, не проникающие в полость сердца

Сквозные, слепые, касательные.

II. Закрытые: (тупая травма –ушиб сердца).

III. Комбинированные поражения сердца и других органов.

IY.Осложненные – с повреждением коронарных артерий.

I. Открытые.

Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах. Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампонады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.

Пострадавшие с ранениями сердца погибают, как правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады сердца.

 Для развивающейся тампонады сердца характерны: тяжелое общее состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Триада Бека (описана американским хирургом C. S. Beck, 1894–

1971): падение артериального  давления, рост центрального венозного давления, глухие тоны сердца.

Помощь. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасывают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер удается ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.

Доступ - переднебоковая торакотомия слева по IY-Y межреберью. При необходимости рану расширяют путем пересечения реберных хрящей или поперечным полным пересечением грудины. Выполняют продольную перикардотомию, удаляют сгустки, кровотечение из раны останавливают пальцем и накладывают «П»-образные швы через всю толщу мышцы сердца. При прорезывании швов используют кусочки перикарда (и для гемостатической цели). Осуществляют ревизию задней стенки для исключения сквозного ранения выводя сердце в рану на непродолжительное время. Во время наложения швов следует избегать прошивания коронарных артерий, что может явиться причиной необратимой фибрилляции. Перикард ушивается редкими швами. Дренируют плевральную полость в плевральном синусе.

II. Закрытые.

Выделяют следующие виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда и посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления поражения сердца зависят от характера травмы.

Ушиб сердца - интенсивная боль в груди, возникающая сразу или через несколько часов после травмы. Чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может быть весьма интенсивной, как при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще боль носит преходящий характер, особенно у больных молодого возраста. Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость. При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние признаки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности - наиболее частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе сердца могут наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается синусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма желудочковая экстрасистолия, как правило, бывающая переходящей. У пожилых лиц она может иметь тенденцию к рецидивированию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий, возникающее спустя некоторое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физической нагрузке. Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение внутрижелудочковой проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. Перкуторные границы существенно не изменены. При выслушивании отмечается глухость тонов, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у отдельных больных имеет тенденцию к понижению. При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и обратное их развитие происходит медленно.

Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей пожилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе травма (падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдельных случаях сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда. Клинические проявления травматического инфаркта миокарда существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Основным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда является развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.

Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связанное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид поражения сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множественным поражением других органов и систем. Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии стертая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать боль в области сердца к концу 2-х суток или спустя 2-4 дня после травмы. Чаще всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не иррадиирующая и, как правило, не купирующаяся приемом нитроглицерина. Характерны синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения проводимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий. Границы сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у большинства больных значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной артериальной гипотонии.

Помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна нейролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25 раствора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно медленно. Для купирования боли можно применять также морфии или омнопон в обычных дозах. При отсутствии нарушения внешнего дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении от 4:1 до 1:1.

Повреждения пищевода

Местные симптомы:

1. Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода.

2. Подкожная эмфизема. Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и, затем распространяется на грудную стенку и лицо.

3. Дисфагия. Осиплость голоса. Инфильтрация мягких тканей шеи. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода. Гидроторакс или пневмоторакс.

Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях. В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6-12 часов клиника определяется симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 и выше, озноб.

Лечение.

Срочное хирургическое вмешательство показано при:

1. повреждениях пищевода в результате тупой травмы, резанных, колотых и огнестрельных ранений;

2проникающих повреждениях вызванных инструментальным исследованием, с ложным ходом более 2см.