Фармакологическое обеспечение реанимации

Адреналин:

• при электрической активности без пульса/ асистолии (ЭАБП/асистолия) — 1 мг каждые 3-5 минут внутривенно;
• при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

При этом необходимо отметить, что после восстановления самостоятельного кровообращения даже маленькие дозы адреналина (50-100 мкг) могут вызвать развитие тахикардии, ишемии миокарда, ФЖ/ЖТ без пульса. Поэтому в раннем постреанимационном периоде адреналин больше не вводится, а при необходимости вазопрессорной поддержки используются норадреналин или мезатон.

Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии, вводится после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы либо другого растворителя), а после пятого неэффективного разряда повторно однократно вводится еще 150 мг.

Лидокаин — в случае отстутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) — начальная доза 100 мг (1—1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно вводится по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение первого часа).

Бикарбонат натрия — рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется.

Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции.

Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

• усиление внутриклеточного ацидоза;
• отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард;
• нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;
• смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям.

Показанием для введения бикарбоната натрия являются случаи жизнеугрожающей гиперкалиемии, а также остановка кровообращения, ассоциированная с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4 % раствора) или 1 ммоль/кг в/в.

Хлорид кальция — в дозе 10 мл 10% раствора в/в (6,8 ммоль Са2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Дефибрилляция

Проведение ранней дефибрилляции в течение первых 3—5 минут с момента остановки кровообращения обеспечивает уровень выживаемости, достигающий 50—70 %, что возможно реализовать только при внедрении общественно доступной дефибрилляции. При этом каждая минута задержки проведения дефибрилляции снижает выживаемость пациентов в постреанимационном периоде на этапе выписки из больницы на 10—12 %.

При этом необходимо отметить, что ряд проведенных исследований использования AED врачебными бригадами в больничных условиях по сравнению с использованием профессиональных дефибрилляторов показал снижение уровня выживаемости пациентов.

Выделяют трехфазную время-зависимую модель развития фибрилляции желудочков, которая включает в себя последовательно развивающиеся фазы:

• электрическую (первые 4—5 минут), во время которой эффективным методом ее устранения является электрическая дефибрилляция;
• циркуляторную (последующие 5—10 минут пролонгированная ФЖ), эффективным методом ее устранения является предварительное проведение компрессии грудной клетки и только в последующем электрической дефибрилляции;
• метаболическую — необходимо проведение метаболической терапии.

Следует подчеркнуть, что непрерывная компрессия грудной клетки может быть полезной на ранних стадиях ФЖ, в электрическую и циркуляторную фазу, в то время как дополнительная вентиляция более значимой становится в позднюю — метаболическую фазу ФЖ. Также было установлено, что проведение перед дефибрилляцией компрессии грудной клетки в течение 180 секунд может быть полезным (более короткий — 30-60 с, как и более длинный период > 180 с, неэффективны).

Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 секунд — в случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса, необходимо нанести повторный разряд дефибрилляции с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 минут.

В случае восстановления синусового ритма по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса: разряд СЛР в течение 2 мин -> оценка ритма/пульса -> разряд СЛР в течение 2 минут.

Монофазная дефибрилляция больше не рассматривается в связи с тем, что дефибрилляторы такого типа уже не выпускаются, а сам принцип, реализованный в старых моделях дефибрилляторов, малоэффективен и вызывает выраженное постдефибрилляционное повреждение миокарда.!!!

Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж, с последующей эскалацией энергии при повторных разрядах. В целом необходимо руководствоваться рекомендациями заводов – производителей бифазных дефибрилляторов.

При проведении электрической дефибрилляции обязательным является выполнение трех основных условий:

1. правильного расположения электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца).

2.Для стандартных электродов (неадгезивных) в момент нанесения разряда необходимо обеспечить силу приложения на электроды в пределах 8 кг и обязательно использовать специальный электропроводный гель либо в его отсутствие прокладки, смоченные токопроводящим раствором. Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов.

В новых рекомендациях рекомендуется преимущественное использование адгезивных (самоклеящихся) электродов по сравнению со стандартными электродами, поскольку было показано, что их использование является более удобным, высвобождает руки и позволяет минимизировать паузы перед проведением дефибрилляции. Все современные модели дефибрилляторов наряду со стандартными электродами комплектуются самоклеящимися электродами.

3.Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.

Если у пациента имеется имплантированный электрокардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны размещаться от него на расстоянии минимум 8 см. В этой ситуации также рекомендуется использование переднезаднего расположения электродов.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что при ФЖ/ЖТ без пульса 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в необходимо вводить только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции. В последующем, в случае персистирующей ФЖ, адреналин вводится каждые 3 5 мин на протяжении всего периода CЛP. Амиодарон повторно однократно вводится в дозе 150 мг после пятого неэффективного разряда дефибрилляции.