Особенности строения пародонта у детей

Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебник

Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие / Т. Н. Терехова [и др.] под ред. Т. Н. Тереховой. – Минск: БГМУ, 2015. – 143 с.

Автор:Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.

 

Особенности строения пародонта у детей.

Пародонт представляет собой комплекс тканей окружающих зуб, куда входят собственно зуб, периодонт, слизистая оболочка десны и костная стенка альвеолы, которые в морфофункциональном отношении могут рассматриваться как единый орган.

в пародонт входят мягкие и твердые ткани зуба. В число мягких тканей эпителий десны, эмалевый покров (cuticula dentis), подэпителиальную и надальвеолярную соединительную ткань. Твердые ткани, по его мнению, состоят из костных элементов: цемента корня и костной ткани альвеолы

Слизистая оболочка десны представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, окружающая зубы и альвеолярные отростки челюстей.

 В настоящее время признано выделение следующих зон десны: свободная десна, состоящая из межзубного сосочка и краевой десны; прикрепленная десна и подвижная альвеолярная слизистая Свободная часть десны не имеет прочного прикрепления к надкостнице и имеет способность к ороговению. Это обусловлено необходимостью защиты слизистой оболочки от механического, химического и температурного воздействий. Прикрепленная десна представлена соединительно-тканными волокнами и сравнительно малоподвижна, так как она не имеет подслизистого слоя и плотно сращена с надкостницей. На границе между свободной и прикрепленной десной имеется неглубокая бороздка — десневой желобок (free gingival groove), которая идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм. Выявляют ее не у всех и считают, что она соответствует дну (основанию) десневой борозды или расположена несколько апикальнее от нее (Ainamo, Loe). Особо выделяют десневую борозду и десневое прикрепление, а также появился термин "биологическая ширина" десны. В десневой борозде особо выделяют эпителий, выстилающий ее и получивший название "бороздковый" эпителий. Рис.1 Схема строения десны (Listgarten, 1972): 1 - десневая борозда; 2 - бороздковый эпителий; 3 - эпителиальное прикрепление; 4 - соединительно-тканное прикрепление; 5 - свободная десна; 6 - десневой желобок; 7 - прикрепленная десна; 8 - цемент корня зуба; 9 – периодонт; 10 - костная ткань альвеолярного отростка 6 Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием. Впервые, гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al.(1961) в исследовании на удаленных зубах. Средние размеры биологической ширины: прикрепленная соединительная ткань 1,07мм + прикрепленный эпителий 0,97мм = 2,04мм. Размер десневой бороздки - 0,69мм. Размеры биологической ширины необходимо определять у каждого пациента индивидуально. Десневое прикрепление рассматривают как функциональную единицу, состоящую из двух частей: 1) эпителия соединения или соединительного эпителия, образующего дно десневой борозды; 2) соединительно-тканного фиброзного соединения. Ниже его находится круговая связка зубов и гребень альвеолярного отростка. В норме соединительный эпителий полностью находится на эмали, а соединительнотканное прикрепление на уровне эмалево-цементной границы и на цементе (Kaldohl et al, 1984). Соединительный эпителий относительно слабый и может быть разрушен при зондировании или при работе другими инструментами. По этой причине клиническая глубина десневой борозды больше, чем анатомическая (Listgarten, 1972). Протяженность соединительного эпителия варьировала от 0,71 до 1,35 мм; за средний размер была принята длина примерно 1 мм (рис. 2). Протяженность соединительно-тканного фиброзного соединения варьировала от 1,0 до 1,07 мм; средний размер также равен 1 мм. Поэтому считают, что для соответствующего (достаточного) физиологического прикрепления десны к зубу и для здорового состояния пародонта десневое прикрепление должно быть длиной не менее 2 мм. Этот размер и определяют как "биологическую ширину" или подбороздковый физиологический размер десны. (Nevins, 1989). Эпителий десны – многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки. Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению. Граница между этим эпителием и собственной Рис. 2 Схема основных физиологических размеров десны (Nevins, 1989) 7 пластинкой слизистой оболочки ровная, т.к. соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Эпителий прикрепления – многослойный, является продолжением эпителия борозды. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия, которые смещаются сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет, т.о., клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4-10 суток. Клетки эпителия прикрепления отличаются от эпителиоцитов остальной части десны: они содержат более развитые гранулярную эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи, набор цитокератинов, поверхностные мембранные углеводы и др. Все это типично для малодифференцированных клеток. Это важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба. Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20% его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в четыре раза по сравнению с таковыми в эпителии борозды. Благодаря этому эпителий прикрепления обладает высокой проницаемостью, обеспечивающий транспорт веществ через него в обоих направлениях. Из ротовой жидкости и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, многие вещества переносятся и в обратном направлении: из крови в эпителий и далее в просвет десневой борозды. Собственная пластинка слизистой в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью большим количеством мелких сосудов. Четыре - пять параллельно идущие артериолы образуют густое сетевидное сплетение в области десневого сосочка. Капилляры десны очень близко подходят к поверхности эпителия: в области эпителиального прикрепления они покрыты лишь несколькими слоями шиповатых клеток. На долю кровотока десны приходиться 70% от кровоснабжения других тканей пародонта. Сравнение уровней микроциркуляции в симметричных точках десны на верхней и нижней челюстях, а также справа и слева, при биомикроскопическом исследовании, показало равномерное распределение капиллярного кровотока в интактном пародонте. Через сосудистую стенку происходит миграция гранулоцитов (преимущественно нейтрофильных), реже моноцитов и лимфоцитов, которые 8 затем через межклеточные щели продвигаются в направлении эпителия, а затем выделяясь в просвет десневой борозды попадают в ротовую жидкость. В соединительной ткани десны имеются миелинизированные и немиелинизированные нервные волокна, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания, которые имеют выраженный клубочковый характер. Свободные нервные окончания относятся к тканевым рецепторам, а инкапсулированные к чувствительным (болевым и температурным). Наличие нервных рецепторов, относящихся к тригеминальной системе, позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможна передача рефлекса из пародонта на сердце и органы желудочно-кишечного тракта. Топическое представительство ветвей тройничного нерва, иннервирующих ткани зуба и пародонт, обнаружено также и в гассеровом узле, что позволяет предполагать о влиянии парасимпатической иннервации на сосуды десны. Это имеет отношение к сосудам верхней челюсти, так как сосуды нижней челюсти находятся под мощным контролем симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла. В связи с этим сосуды верхней и нижней челюсти у одного человека могут находиться в разном функциональном состоянии (констрикции и дилятации), которое часто регистрируется функциональными методами. Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки. Расположение вершин межзубных перегородок ниже эмалевоцементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остеопороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию

В строении пародонта у детей имеются особенности, которые описал D. Zappler (1968):

I. Десна:

1) более васкуляризована, эпителий имеет более тонкий слой ороговевших клеток, в связи с чем окраска десны более яркая;

2) имеет менее выраженную зернистость поверхности из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков;

 3) отличается небольшой плотностью соединительной ткани;

4) характеризуется большей глубиной десневых бороздок;

 5) в период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии

 II. Цемент корня:

1) более тонкий;

2) менее плотный;

3) имеет тенденцию к гиперплазии в участке прикрепления эпителия.

III. Пародонтальная связка (десмодонт или периодонт):

1) расширена;

2) имеет тонкие нежные волокна;

3) отличается гидратацией за счет усиленного лимфо- и кровоснабжения.

IV. Альвеолярная кость характеризуется:

1) более плоским гребнем;

2) тонкой решетчатой (твердой) пластинкой;

3) увеличением пространств губчатого вещества, где расположен костный мозг;

4) меньшей степенью минерализации; 10

 5) меньшим количеством трабекул губчатого вещества;

 6) усиленным лимфо- и кровоснабжением.

Развитие периодонта в возрастном аспекте.

 Главной особенностью периодонта у детей является отсутствие стабильной структуры его и формы. Т.Ф. Виноградова (1981) выделяет 7 основных возрастных периодов развития периодонта у детей: Период временного прикуса:

 1) Внутричелюстное формирование. 11

2) Прорезывание зубов.

3) Рост и формирование корней и периодонта временных зубов.

Период сменного прикуса:

1) Резорбция корней временных зубов.

 2) Внутричелюстное формирование постоянных зубов.

 3) Прорезывание постоянных зубов.

 Период постоянного прикуса:

Рост корней и формирование периодонта постоянных зубов. Развитие опорно-удерживающего аппарата зубов тесно связано с развитием корней зубов и прорезыванием зубов. Периодонт развивается из зубного мешочка вскоре после начала формирования корня зуба. Клетки мешочка пролиферируют и дифференцируются в фибробласты, которые начинают образовывать коллагеновые волокна и основное вещество. Уже на самых ранних стадиях развития периодонта его клетки располагаются под углом к поверхности зуба, вследствие чего и образующиеся волокна также приобретают косой ход. Развитие волокон периодонта происходит из 2 источников – со стороны цемента и со стороны альвеолярной кости. Рост волокон из первого начинается раньше и происходит достаточно медленно, причем лишь некоторые волокна доходят до середины периодонтального пространства. Волокна, растущие со стороны альвеолярной кости, имеют большую толщину, ветвятся и по скорости роста значительно опережают волокна, растущие из цемента, встречаются с ними и образуют сплетение. До прорезывания зуба его цементно-эмалевая граница находиться значительно глубже гребня формирующейся зубной альвеолы, затем по мере образования корня и прорезывания зуба, она сначала достигает того же уровня, а в полностью прорезавшемся зубе становиться выше гребня альвеолы. При этом волокна формирующегося периодонта, связанные с гребнем, следуя за движением корня, вначале располагаются косо (под острым углом к стенке альвеолы), затем занимают горизонтальное положение (под прямым углом к стенке альвеолы) и в конечном итоге вновь принимают косое направление (под тупым углом к стенке альвеолы). Толщина пучков волокон периодонта возрастает лишь после прорезывания зуба и начала его функционирования. У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны, находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере дальнейшего формирования корня структурно дифференцируются новые участки периодонта. После полного развития корня и окончательного формирования верхушки в течение года продолжается дальнейшая структурная дифференциация периодонта (П.М.Чупрынина, 1970).

 

 Многочисленные рентгенологические исследования тканей пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5 стадий формирования корня и периодонта (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1981):

 

 1. Стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, овальной формы.

2. Стадия несформированной верхушки корня и формирования бокового периодонта. Длина корня нормальной величины, стенки параллельны. Канал корня широкий, в области верхушки в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.

 3. Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широкий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное отверстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.

 4. Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в стадии формирования.

5. Стадия законченного формирования периодонта. Формирование периодонта заканчивается примерно через 1 год после окончания развития верхушки корня зуба.

 

Периодонт у окончательно сформированного временного зуба характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством клеточных элементов и капилляров. Его структура и ширина периодонтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных зубов одновременно с изменением строения периодонта разрушаются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Периодонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки периодонта. Важно отметить, что физиологическая резорбция не сопровождается деструктивными процессами. В рентгенологическом изображении периодонтальная щель окончательно сформированного постоянного зуба более широкая, чем у взрослых (в пределах 0,25-0,35 мм), и хорошо прослеживается на всем протяжении. Ширина ее в различных участках неравномерна: более широкая у шейки зуба и верхушки корня, сравнительно узкая в средней части.