2020-06-08
236
| Костные ориентиры | Форма таза | ||||
| нормальный | Поперечно-суженный | Общеравно-мерносуженный | Плоскорахи-тический | Простой плоский | |
| Форма входа в малый таз | Поперечно-овальная | Круглая или продольно-овальная | Поперечно-овальная | почкообразная | Поперчено-овальная |
| Крылья подвздошных костей | Развернуты | Крутое стояние | Развернуты | Сильно развернуты | Развернуты |
| Лонный угол | 90-100° | Острый | Острый | Тупой | Тупой |
| Крестец, выраженность крестцовой впадины | Хорошо выражена | Уплощение или удлинение крестца без выраженной впадины | Уменьшение высоты крестца при сохранении кривизны впадины крестца | Крестец укорочен, уплощен, утончен, уширен | Крестец правильной формы, смещен кпереди, кривизна не изменена |
| Мыс | Не достигается | Не достигается, стоит высоко | Достигается | Достигается легко | Достигается легко |
| Высота лонного сочленения | 4 см | 4 см и более | Уменьшена | Уменьшена | 4 см |
| Ромб Михаэлиса | Правильной формы | Уменьшен размер Литцмана | Вытянут сверху вниз | Укорочен размер Тридондани | Значительное укорочение размера Тридондани |
· Пельвиометрические параметры различных форм сужения таза представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Пельвиометрические параметры различных форм сужения таза
| Размеры | Форма таза | ||||
| нормальный | Поперечно-суженный | Общеравно-мерносуженный | Плоскорахи-тический | Простой плоский | |
| Наружные поперечные | 25/26 – 28/29 –30/31 | 24 – 26 – 29 | 24 – 26 – 28 | 26 – 26 – 31 | 26 – 29 – 30 |
| Наружная конъюгата | 20 – 21 | 20 – 21 | 18 | 17 | 18 |
| Диагональная конъюгата | 13 | 13 | 11 | 10 | 11 |
| Ромб Михаэлиса: Тридондани Литцмана | 11 10 – 11 | 11 Менее 10 | Менее 11 Менее 10 | Менее 9 10 | Менее 9 10 |
| Плоскость выхода: Прямой Поперечный | 9,5 11 | 9,5 Менее 11 | Менее 9,5 Менее 11 | 9,5 11 | Менее 9,5 11 |
| Боковая конъюгата | 14,5 – 15 | 14 | 14 | 13 | 13 |
| Дифферен-циальный критерий | - | Уменьшение поперечных размеров | Равномерное уменьшение всех размеров на 1,5-2,0 см | Уменьшение прямого размера плоскости входа в таз | Уменьшение прямых размеров всех плоскостей |
· Поперечносуженный таз характеризуется:
- Половая формула имеет вид:
Ме (menarche) - 15-18 лет, Ма (mamma) - 1-2 балла, Ах (аксиллярное оволосение) - 5-6 баллов, Рu (рост волос к пупку, на бедра и ягодицы) - по мужскому типу.
- Морфограмма: рост (Р) меньше размаха рук (РР) - Р < РР; нижний размер (НР) больше 1/2 роста - НР > 1/2 Р.
- Уменьшение поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более
- Относительное укорочение или увеличение прямого размера входа и узкой части полости.
- Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму
- Мало развёрнуты крылья подвздошных костей
- Лонная дуга узкая.
- Размер Литцмана менее 10 см
- Уменьшение поперечного размера плоскости входа (равен 1/2 distantia cristarum или для его определения из distantia cristarum можно вычесть 14-15 см)
- Поперечный диаметр выхода таза менее 10,5 см
- Ширина симфиза менее 12,5 см
- Высота симфиза - 6,5 см и более
- При влагалищном исследовании отмечаются:
· сближение седалищных остей
· относительно легкая досягаемость терминальных линий
· острый лонный угол
· уплощение крестца и увеличение его высоты до 10 см и более.
· Простой плоский таз характеризуется:
- Уменьшением всех прямых диаметров
- Кривизна крестца средняя
- Лонная дуга широкая
- Увеличен поперечный диаметр входа
- Укорочение вертикальной диагонали менее 10 см
- Уменьшение диагональной конъюгаты (промонториум легко достижим)
- Поперечно-овальная форма входа в малый таз
- Крылья подвздошных костей развернуты
- Угол лонной дуги - тупой
- Крестец правильной формы, смещен кпереди, кривизна не изменена
· Плоскорахитический таз характеризуется:
- Уменьшение прямого размера входа и увеличение всех остальных прямых диаметров таза
- Крестец плоский
- Лонная дуга широкая
- Признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная" голова, редкие зубы с поперечными желобками, впалая грудь "реберные четки", ключицы в форме латинской буквы "S", "X"- или "О"- образное искривление ног, позвоночника, грудины и др.)
- Крылья подвздошных костей развёрнуты
- Уменьшена наружная конъюгата
- Размер Тридондани меньше нормы
- Верхний треугольник ромба Михаэлиса меньше нижнего
- Мыс достижим
- Крестец уплощен, укорочен, утончен и уширен
- Лонный угол тупой
· Общеравномерносуженный таз характеризуется:
- Уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (1,5-2,0 см и более).
- Половая формула у них: Ме - 13-14 лет, Ма - 2-3 балла, Ах - 2-3 балла, Рu - 3 балла.
- Морфограмма:
· рост - меньше 160 см,
· размах рук равен росту,
· нижний размер составляет половину роста,
· размер ноги - 35 см, длина кисти руки - менее 16 см,
· длина большого пальца руки - меньше 6 см,
· длина среднего пальца руки - меньше 8 см.
- Размеры Литцмана и Тридондани менее 11 см.
- Прямой и поперечный размеры выхода таза менее 9 см.
- Крестцовая впадина глубокая
- Достигается промонторий и терминальные линии
· При вероятном сужении таза:
- Измерение наружных размеров большого таза не в полной мере отражают форму и емкость малого таза.
- Ультразвуковая пельвио- и фетометрия.
- Рентгенпельвиометрия (при планировании беременности или в сроке доношенной беременности).
- Магнитно-резонансная томография (радиационно-безопасный и высокоинформативный метод).
· Для беременных с узким тазом характерно:
- Головка плода остается подвижной над входом в таз вплоть до начала родов.
- Ограничена экскурсия лёгких, вследствие чего рано появляется одышка.
- Матка отличается подвижностью, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному, косому или тазовому положению плода
- Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое).
- Дородовое излитие околоплодных вод.
- Высокая частота симфизиопатии и сакроилеопатии.
- Высокая вероятность наступления преждевременных родов.
- Тяжелое течение беременности (отеки, преэклампсия и др.)
Клинически узкий таз
Клинически узкий таз – все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров (не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самопроизвольные роды, течение которых, особенности биомеханизма, вставления и конфигурации головки плода, свидетельствуют о наличии плодово-тазовой диспропорции).
Шифр по МКБ-10
О65 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери.
О65.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза.
О65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза.
О65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза.
О65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия
и среднего диаметра таза.
О65.4 Затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза
и плода неуточненного.
О65.5 Затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери.
О65.8 Затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери.
О65.9 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной
Эпидемиология
Частота клинически узкого таза в мире, по данным ряда авторов, составляет 1,4–8,5%. Частота плодово-тазовой диспропорции при родах крупным плодом - 5,8-60%. Отмечаются высокие показатели родового травматизма (24-60%).
Группы риска развития клинического узкого таза:
- Анатомическое сужение таза;
- Крупный плод, гидроцефалия;
- Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода: лобное, лицевое или задний вид затылочного предлежания;
- Высокое прямое стояние стреловидного шва;
- Асинклитические вставления;
- Разгибание головки при тазовом предлежании.
Основные диагностические признаки КУТ:
- длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;
- нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;
- выраженная конфигурация головки;
- образование большой родовой опухоли;
- неблагоприятные предлежания и вставления: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;
- отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
- несоответствие механизма родов форме таза;
- наличие болезненных схваток;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части малого таза;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента;
- дистресс плода;
- положительный признак Вастена;
- положительный признак Цангемейстера;
- высокое стояние контракционного кольца (перерастяжение нижнего сегмента матки), оценивается симптом Шатца-Унтербергера;
- отек и ущемление краев маточного зева.
· I степень - относительное клиническое несоответствие характеризуется:
- Правильным вставлением головки и биомеханизмом родов, свойственным той или иной форме сужения таза;
- Хорошей конфигурацией головки;
- Энергичной родовой деятельностью;
- Исход родов благоприятный, но длительность родового акта больше обычного.
· II степень - значительное клиническое несоответствие характеризуется:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственны данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- аномальная родовая деятельность (слабость, дискоординация);
- длительное стояние головки в одной плоскости;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче);
- признак Вастена «вровень».
· III степень - абсолютное клиническое несоответствие характеризуется:
- механизм родов, не свойственный данной форме узкого таза;
- резко выраженная конфигурация или отсутствие способности к конфигурации;
- признаки Вастена и Цангемейстера «положительные»;
- выраженные симптомы сдавления мочевого пузыря;
- аномальная родовая деятельность (преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг);
- отсутствие поступательных движений головки;
- симптомы угрожающего разрыва матки;
- исход родов неблагоприятный.
II-III степень клинического несоответствия являются абсолютным показанием для экстренного кесарева сечения. Вопрос о несоответствии должен быть решен в периоде раскрытия шейки матки. Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия.
· Возможные интраоперационные осложнения кесарева сечения при клинически узком тазе:
- Затрудненное извлечение плода;
- Продление разреза на матке;
- Травма мочевого пузыря, мочеточников, маточных артерий;
- Прорезывание нитей;
- Гематома шва;
- Гипотоническое кровотечение.
