2020-06-08
129
· По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле).
· По овуляции. Условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.
· По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной.
· По дате первого шевеления, которое ощущается первородящими с 20- й недели беременности, повторнородящими с 18 недель, однако, это ощущение субъективно и его значение ограниченно.
· По данным УЗИ, проведённых в разные сроки беременности. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров. С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчико-теменной размер (КТР), данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. Во втором триместре беременности выполняют развернутую фетометрию – измеряют параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода.
После определения срока беременности следует информировать беременную для согласования ее представлений о сроке беременности и предполагаемой дате родов.
Длительность дородового и послеродового отпуска
В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам с 30 недель беременности продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 - после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недели беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней выдается родильным домом в котором произошли роды. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в «книге регистрации листков нетрудоспособности» и в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно уточнить срок беременности, используя все имеющиеся методы.
УЗКИЙ ТАЗ
Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.
Анатомически узкий таз
Шифр по МКБ-10
О33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
О33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
О33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
О33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
О33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери.
Эпидемиология
В настоящее время:
- Практически не встречаются грубо деформированные тазы.
- Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III-IV) степенью сужения.
- Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм таза.
- Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые требуют тщательной оценки.
Классификация
· По форме сужения таза выделяют:
- Часто встречающиеся формы узкого таза
1) поперечносуженный таз (45,2%);
2) плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%);
3) общеравномерносуженный таз (8,5%).
- Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)
1) кососмещённый и кососуженный таз;
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;
3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз);
4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.
· Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф.Пальмова:
I степень: истинная конъюгата равна 10,5-9,1 см (96,8%);
II степень: истинная конъюгата равна 9,0-7,6 см (3,18%);
III степень: истинная конъюгата равна 7,5-6,6 см (0,02%);
IV степень: истинная конъюгата менее 6,5 см (0,0%).
· Степень сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз:
I степень сужения - поперечный размер входа равен 12,5-11,5 см;
II степень сужения - поперечный диаметр входа равен 11,4-10,5 см;
III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.
Диагностика
- Общий анамнез.
- Специальный анамнез.
- Общее объективное исследование.
- Специальное акушерское исследование.
- Дополнительные акушерские измерения.
- Специальные методы исследования (рентген-, МРТ-, КТ- и ультразвуковая пельвиометрия).
· Общий анамнез
Антенатальный период развития самой женщины:
- Плацентарная недостаточность
- Нарушение обмена веществ
- Дефицит витаминов
- Несовершенный остеогенез
Период новорожденности и раннего детства женщины:
- Вопросы вскармливания девочки
- Течение раннего детства
- Наличие рахита, дисплазии, инфекций
- Наличие травм таза, позвоночника и т.д.
Период полового созревания женщины:
- Наличие нагрузок, стрессов
- Нарушение школьной гигиены, формы одежды
- Гормональный дисбаланс, акселерация
- Раннее занятие спортом
· Специальный анамнез
- Начало и характер менструаций (позднее менархе, скудная mensis и т.д.)
- Течение и исход предыдущих родов (мертворождение, ранняя детская смертность, ЧМТ)
- Оперативное родоразрешение в анамнезе (акушерские щипцы, кесарево сечение и т.д.)
· Общее объективное обследование
- Рост
- Масса тела
- Следы заболеваний (рахит, туберкулез)
- Состояние черепа, позвоночника, конечностей, суставов
- Походка, телосложение, силуэт
- Оценка инфатилизма, вирилизации
· Акушерское исследование
Специальное акушерское исследование включает оценку:
- Пельвиометрия большого таза:
· Distantia spinarum
· Distantia cristarum
· Distantia trochanterica
· Conjugata externa (диаметр Боделока)
- Измерение ромба Михаэлиса:
· Размера Тридондани
· Размера Литцмана
- Измерение индекса Соловьева
- Определение лонно-крестцового размера
- Измерение лонного угла
- Измерение высоты лонного сочленения
- Влагалищное исследование
К дополнительным акушерским измерениям относят:
- Измерение угла наклонения таза
- Измерение выхода таза
- Измерение окружности таза
- Определение косых размеров
- Измерение боковой конъюгаты Кернера
- Измерение ширины симфиза
- Измерение индекса Франка
· Инструментальные методы исследования
- Рентгенпельвиометрия
- КТ-пельвиометрия
- МРТ-пельвиометрия
- Ультразвуковая пельвиометрия
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных антропометрии, формы крестцового ромба Михаэлиса, измерения наружных размеров большого таза, влагалищного исследования, при наличии возможности - лучевых методов исследования (рентгенпельвиометрии, МРТ органов малого таза с измерением его размеров).
· Антропометрические данные женщин, угрожаемых по наличию «стертой» формы сужения таза:
- Рост женщины менее 155-160 см.
- Размер обуви менее 36
- Длина стопы менее 23 см
- Длина кисти менее 16 см
- Длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см с-но
- Остроконечная форма живота у первородящих или отвислая у многорожавших
- Уменьшение наружных размеров таза и ромба Михаэлиса
- Достижимость мыса при влагалищном исследовании
- Увеличение индекса Соловьева более 15 см
- Уменьшение величины лонно-крестцового размера менее 21,8 см
- Увеличение высоты лонного сочленения более 5,0 см
- Уменьшение ширины симфиза менее 13,0 см
- Уменьшение поперечного и прямого размеров выхода таза менее 9 см.
- Уменьшение боковых конъюгат менее 13 см
- Уменьшение окружности таза менее 85 см
Пельвиометрия большого таза должна проводиться в течение беременности неоднократно. Данный факт связан с увеличением размеров таза под воздействием гормонов: прогестерона и релаксина.
· Особенности форм сужения таза представлены в таблице 5.
Таблица 5.
