2020-06-08
95
Наибольшее значение в акушерской практике имеет кровотечение при предлежании плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»).
Шифр по МКБ-10
О44 Предлежание плаценты.
О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения.
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.
Эпидемиология
- В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0%.
- До 22-24 недель предлежание плаценты наблюдают чаще.
- По мере прогрессирования беременности и роста матки в большинстве случаев происходит «миграция плаценты», после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева.
|
|
|
Классификация
По отношению к внутреннему зеву:
- полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев;
- неполное предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
- низкое расположение плаценты – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Предрасполагающие факторы:
- рубец на матке после оперативных вмешательств;
- предлежание плаценты в анамнезе;
- воспалительные процессы матки (хронический эндометрит);
- большое число родов в анамнезе;
- перенесенные аборты и интсрументальные ревизии полости матки;
- субмукозная миома матки;
- беременность после ЭКО;
- возраст первородящей старше 40 лет;
- многоплодие.
Диагностика
Диагностические критерии:
· Жалобы:
- кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности;
- анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из половых путей.
· Физикальное обследование:
- высокое стояние предлежащей части плода;
- шум сосудов плаценты при аускультации над лоном;
- неправильные положения или тазовые предлежания плода.
· Инструментальные исследования:
- УЗИ маточно плацентарного комплекса;
- Допплерография плаценты (цветная, 3D);
- МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии при подозрении о врастании плаценты.
- КТГ: развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика предлежания плаценты проводится с ПОНРП, предлежанием сосудов пуповины и патологией шейки матки (табл. 7).
Таблица 7.
Дифференциальная диагностика предлежания плаценты
| Симптомы | Предлежание плаценты | ПОРНП | Предлежание сосудов пуповины | Патология шейки матки |
| Болевой синдром | отсутствует | от незначительной до резкой боли | отсутствует | отсутствует |
| Кровотечение | от незначитель-ных до обильных | могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20% | внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод | от незначитель-ных до обильных |
| Тонус матки | нет | постоянный гипертонус | нет | нет |
| Гемодинамика | не страдает | страдает | не страдает | не страдает |
| Состояние плода | удовлетворительное | при прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода | прогрессивно ухудшается | удовлетворительное |
Тактика ведения беременности
- В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально.
- Направление в стационар в 32 недели выдают беременным, не имеющим возможности экстренной госпитализации из-за отдаленного места жительства.
- В случае предлежания плаценты важное значение имеет информирование беременных о необходимости избегать половых контактов, риске преждевременных родов, кровотечения.
- Необходимо консультирование о важности близости нахождения к учреждению родовспоможения, постоянное присутствие партнера.
- Должна быть обеспечена возможность быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие женщины.
- При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться в стационар.
- При первичном обращении беременной с предлежанием плаценты и кровотечением из половых путей вагинальное исследование не проводится.
- Беременная экстренно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи, персонал стационара предварительно оповещается.
- На момент диагностики кровотечения следует выполнить катетеризацию двух периферических вен, начать инфузионную терапию кристаллоидами с носителями резервной щелочности в объеме 200% от объема кровопотери, выполнить прикроватный тест, с целью профилактики развития коагулопатии - внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г.
Тактика родоразрешения
- Беременным, у которых край плаценты находится ближе, чем на 2 см к внутреннему зеву в третьем триместре, рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке в 36-37недель.
- Ранняя амниотомия предупреждает развитие отслойки плаценты при ведении родов через естественные родовые пути у женщин с низким расположением плаценты.
- При обильных и прогрессирующих кровяных выделениях показано экстренное оперативное родоразрешение независимо от срока беременности.
- После извлечения плода следует вести пациентку согласно алгоритма оказания медицинской помощи при послеродовом кровотечении.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).
Шифр по МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
Эпидемиология
Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.
|
|
|
Классификация
· Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
- наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
- скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
- смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.
· Клиническая классификация ПОНРП
- Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)
- Средняя степень (45% случаев):
· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.
· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.
- Тяжелая степень (15% случаев):
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· дистресс плода / антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС - синдром.
Факторы риска ПОНРП
- Артериальная гипертензия до и во время беременности;
- Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
|
|
|
- Курение, употребление наркотиков
- Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
- Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
- Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
- Короткая пуповина, предлежание плаценты;
- Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
- Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
- ПОНРП в анамнезе;
- Внутриутробные инфекции;
- Аномалии развития и опухоли матки;
- Юный или старший (> 40 лет) возраст первородящих.
Диагностика
· Жалобы:
- кровотечение из половых путей;
- боли в животе (носит постоянный характер);
- напряжение и болезненность матки.
· Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
- болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
- увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
- может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
- возможны признаки геморрагического шока;
- признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
- ПОНРП может спровоцировать начало родов.
· Инструментальные методы исследования:
- УЗИ:
· Установление жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом.
· Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.
· Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода.
- КТГ:
· Оценка состояния плода.
· Кесарево сечение не должно откладываться для проведения КТГ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ПОНРП проводится с предлежанием плаценты, предлежанием сосудов пуповины и патологией шейки матки (табл. 8).
Таблица 8.
