Список контактных лиц случая COVID-19

Дата рождения

Домащний адрес

Мобильный телефон

ФИО случая COVID-19__________________________________________________его идентификационный номер_____________________

ИИН______________________________

Дата постановки диагноза_____________________

Дата появления первых симптомов (если имелись)______________________

Таблица 1А

№	Идентифи-кационный номер контактного лица	ФИО контактного лица	Близкий контакт	Потенциальный контакт	Пол	Дата рождения	ИИН	Домащний адрес	Мобильный телефон	Место, где произошел контакт - дом - в больнице - на работе - экскурсионная группа - другое укажите	Место (адрес) где произошел контакт
1	2	3			4	5	6	7	8	9	10

Продолжение таблицы «Список контактных лиц случая COVID-19» Таблица 1Б

№	Дата контакт	Время контакта	Длитель ность контакта (минуты)	Отношение к больному COVID-19 - член семьи - друг - медицинский работник - коллега - другой_____	Кровный родственник (если да, укажите связь) - да - нет - неизвестно уточните ____________	Связь с контактным лицом установлена: - в работе - по телефону - другое, (уклоняется от предоставлении данных и т.д. уточнить)	Диагноз контакта - не определен - отрицательный - подтвержденный случай COVID-19 - вероятный случай COVID-19	Дата диагноза	Медицинская организация, осуществляющее наблюдение за контактным лицом
	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Таблица 2

Форма передачи данных контактных лиц для последующего медицинского наблюдения

ФИО и место работы ответственного эпидемиолога__________________________________________________________________________

Медицинская организация осуществляющее наблюдение______________________________________________

Дата и время донесения___________________________________________________

Таблица 3А

Форма наблюдения за контактом больного COVID-19 Данные собрал: 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) __________________________________________________________ 2. Должность: _____________________________________________ 3. Место работы (название организации, адрес): ________________ __________________________________________________________ 5. Мобильный телефон: _____________________________________ 6. Электронная почта: ______________________________________

Данные контактного лица 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) _________________________________________________________ 2. Пол ___________________________________________________ 3. Дата рождения__________________________________________ 4. ИИН __________________________________________________ 5. Домашний адрес (место карантина):________________________ 6. Мобильный телефон: ____________________________________ 7. Электронная почта: _____________________________________

Дневник контрольного наблюдения (указать симптомы заболевания) Таблица 3Б

Дни	Утром	Вечером	Дни	Утром	Вечером
Первый день «___» _______			Восьмой день «___» _______
Второй день «___» _______			Девятый день «___» _______
Третий день «___» _______			Десятый день «___» _______
Четвертый день «___» _______			Одиннадцатый день «___» _______
Пятый день «___» _______			Двенадцатый день «___» _______
Шестой день «___» _______			Тринадцатый день «___» _______
Седьмой день «___» _______			Четырнадцатый день «___» _______

Таблица 4

Сведения о контактных лицах, находящихся под медицинским наблюдением в условиях домашнего карантина

	ФИО сотрудника, проводящего наблюдение ________________________________ Контактный телефон сотрудника, проводящего наблюдение:______________________________________ Организация, должность___________________
№п/п	Идентификатор ответственного специалиста	Уникальный иденти-фикатор контактного лица	Фамилия	Имя	Пол	Возраст	Адрес/ конт.телефон: домашн., моб.	Контактный телефон родственников	Текущий статус 1 – под наблюдением 2 – в работе (поиск) 3 – переведен 4 - снят	Дата снятия/ перевода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Журнал регистрации случая COVID-19

Таблица 5А

№п/п	Уникальный идентификатор случая	Номер кластера/региона	Фамилия Имя Отчество (при его наличии)	Пол	Дата рождения (DD/MM/YYYY) Возраст (лет, месяцев)	Адрес проживания	Гражданство	ИИН	Контактный телефон (мобильный и домашний)	Текущий статус:	Статус случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10
										Живой ⬜ Умерший⬜	⬜подтвержденный ⬜ вероятный ⬜ подозрительный

Симптомы

Таблица 5Б

№п/п	Дата возникновения первого симптома	Высокая температура >37⁰C (сейчас или ранее)	Боль в горле	Насморк	Кашель	Затрудненное дыхание/одышка	Рвота	Тошнота	Понос	Дополнительные сведения/Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	10
	_____/_____2020г. ⬜ Нет симптомов ⬜ неизвестно	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜

Начальный сбор образцов

Таблица 5В

№п/п	Дата сбора респираторных образцов	Тип респираторного образца	Была ли взята сыворотка?	Были ли взяты другие биологические образцы?
1	2	3	4	6
	_____/______/2020 г.	⬜ Мазок из носа ⬜ Мазок из зева ⬜ Мазок из носоглотки ⬜ Другое, укажите	да ⬜ дата:_______ нет ⬜	да ⬜ указать какие и дату __________ нет ⬜

Клиническая характеристика

Таблица 5Г

№п/п	Требуется госпитализация	Требуется помещение в реанимационное отделение	Острый респираторный дистресс-синдром	Пневмония (на рентгене или КТ)	Другие тяжелые или угрожающие жизни состояния, предполагающие наличие инфекции	Требуется искусственная вентиляция легких	Требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО)	Примечания
1	2	3	4	6	7	8	9
	⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно Если да, укажите стационар	⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно	да ⬜ дата:_______ нет ⬜	да ⬜ дата________ нет ⬜ рентген/КТ не проводились	да ⬜ указать какие __________ нет ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜

Эпидемиологический анамнез

Таблица 5Д

№п/п	Путешествие в течение последних 14 дней внутри страны?	Посещенные населенные пункты в стране (с указанием области)	Путешествие в течение последних 14 дней за пределы Казахстана	Посещенные страны	Посещенные населенные пункты	Был ли контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили инфекцию COVID-19?	Посещал массовые собрания/ мероприятия/ концерты за последние 14 дней	Близко контактировал с человеком, который имеет подобное заболевание в течение последних 14 дней
1	2	3	4	6	7	8	9
	да ⬜ с ___/____/2020 по ___/____/2020 нет ⬜ неизвестно ⬜	1. 2. 3. . .	да ⬜ с ___/____/2020 по ___/____/2020 нет ⬜			да ⬜ в какой период указать ________ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜	да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜

Продолжение таблицы Таблица 5Е

№п/п	Пациент посещал или был госпитализирован в больницу в течение последних 14 дней	Пациент посещал поликлинику/СВА/ФАП в течение последних 14 дней	Род занятий пациента
1	2	3	4
	да ⬜ Если да, то уточните_______ нет ⬜ неизвестно⬜	1. 2. 3.	Работник здравоохранения ⬜ Лабораторный специалист ⬜ Студент/учащийся ⬜ Другое, уточните ⬜ ____________