Программа реабилитации

Сестринская история болезни

 

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Мазановой Эльвины

«____» _________ 2020 г.               

 

 

г. Евпатория,2020 год

Пациент (Ф.И.О.) Демьянов Иван Сергеевич.

Возраст: 35 лет

Сестринский диагноз: боль в области правого подреберья, быстрая утомляемость, плохой аппетит.

Врачебный диагноз: хронический гепатит В, в стадии ремиссии.

Сестринская история болезни.

Отделение: терапевтическое

Дата поступления: 27.04.2020

Время поступления: 11:30

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Демьянов И.С.

2. Как обращаться к пациенту: Иван Сергеевич.

3. Дата рождения: 11.05.1985г. (полных лет)35 лет.

4. Пол: мужской.

5. Домашний адрес: г. Симферополь ул. Ленина, 28.

6. Семейное положение: не женат.

7. Профессия: автомеханик.

8. Место работы: ФНС, г. Симферополь

9. Должность: юрист.

10. Образование: среднее профессиональное.

II. Субъективные данные

Причина поступления в стационар (со слов пациента): тупые боли в правом подреберье, плохое самочувствие.

Жалобы: плохое самочувствие, плохой аппетит, боль в правом подреберье, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Проблемы пациента: боль в правом подреберье.

История настоящего заболевания

Считает себя больным: с декабря 2019 года, когда впервые появилась боль в области печени, усиливающаяся при физической нагрузке. Начало заболевания связывает с посещением стоматолога. Первые симптомы данного заболевания проявились в виде болей в области правого подреберья, желтушности кожных покровов. Лечился в стационаре, от вирусного гепатита В. В начале января был выписан в связи с исчезновением симптомов и улучшение лабораторных показателей. После выписки лечение было прекращено. В апреле почувствовал ухудшения состояния, и снижение работоспособности. Затем появились тупые боли в правом подреберье.

История жизни

1. Перенесенные заболевания: переболел ОРЗИ, холецистит, гастрит, бронхит.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: курит.

Профессиональные факторы: частые стрессы.

3. Аллергический анамнез: не отягощен.

4. Условия жизни: удовлетворительные, живет в частном доме.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: ясное

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Телосложение: астенический тип телосложения.

Рост: 168

Вес: 65

Температура тела: 36,7 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы и слизистые оболочки конъюнктива и полости рта желтушные, моча темного цвета.  Живот обычной формы и конфигурации. Печень увеличена и болезненна.

Придатки кожи: подкожно - жировая клетчатка развита хорошо.

Периферические лимфоузлы: не пальпируются.

Костно – мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, сила и тонус сохранены, при пальпации уплотнений нет. Видимых деформаций костей нет, движения в суставах сохранены.

Число дыханий: 18/ мин.

Ритм: ритмичный.

Кашель: отсутствует.

Система органов кровообращения:

Пульс: 80/мин

Артериальное давление:

На левой руке- 120/70

На правой руке- 130/80

Боль в области сердца: отсутствует

Головная боль: отсутствует

Сердцебиение: при физических нагрузках

Головокружение: отсутствует

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Пищеварительная система:

Язык: желтушный.

Зубы: сохранены, полость рта санирована.

Аппетит: понижен

Рвота: отсутствует.

Живот: мягкий, безболезненный в области печени.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, 7-8 раз в сутки, моча темного цвета, кал ахоличный.

Дизурические расстройства: отсутствует.

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: тревога, сознание ясное.

Ориентировка в окружающем: пациент ориентируется в окружающем.

Зрение: со слов пациента: без особенностей.

Слух: со слов пациента: без особенностей.

Координация движений: не нарушена.

Сон: не беспокоит.

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная Проблема на день курации	Боль в правом подреберье	Снижение интенсивности боли	Снижение интенсивности боли
Режим	Общий	Общий	Общий
Кожные покровы	Желтушные	Желтушные	Желтушные
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	80	80	80
АД	120/70	120/70	120/70
ЧДД	18	18	18
Температура тела	36,7	36,7	36,7
Аппетит	Отсутствует	Хороший	Хороший
Мочеиспускание	Свободное	Свободное	Свободное
Сон	Удовлетворительный	Удовлетворительный	Удовлетворительный
Осложнения при введении лекарств	Не отмечалось	Не отмечалось	Не отмечалось

Программа реабилитации

Цель программы: улучшения состояния пациента и нормализация функции печени.

1. Диетотерапия. По назначению врача, пациент питается согласно диете №5: принимать пищу дробными порциями-5раз в день. Калорийность блюда до 3000 (ккал/сутки), консистенция: жидкая, пюреобразная, твердая. В ежедневном рационе должно быть не более 80г жиров, их избыток может стать причиной печеночного застоя желчи. Продукты лучше употреблять в отварном или запеченном виде, можно готовить на пару и тушить. Допускается употребление некислых фруктов и ягод, свежих овощей, зелени.

Разрешенные продукты: нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, каши, молочные продукты.

Меню диеты должно быть разнообразным и состоять только из разрешенных продуктов.

Примерное меню при хроническом гепатите В:

Завтрак: белковый омлет с зеленью и травяной чай.

Перекус: яблоко или любой другой фрукт.

Обед: отварное куриное филе с гречкой и помидорами.

Перекус: горсть сухофруктов и зеленый чай.

Ужин: запеченная рыба с рисом и овощами.

Второй ужин: стакан кефира с сухариками.

Количество дней: ежедневно

Время: строго в отведенные часы.

Массаж. Для воздействия на печень массируют спину в области сегментов C6—D10, правую половину грудной клетки спереди от D6, и эпигастральную область. Начинают с массажа спины.

Положение больного: лежа на животе, голова повернута влево, руки вытянуты вдоль тела, расслаблены. Используются приемы: поглаживание, растирание и разминание. Массаж в области между внутренним краем лопатки и позвоночником следует проводить с некоторой осторожностью, особенно при наличии гипертонуса мышц. В этих случаях применяются поглаживание, поверхностное растирание непрерывистая вибрации в точках, где наиболее выражено напряженно мышц. По мере уменьшения напряжения увеличивается интенсивность массажа. Поколачивание и рубление противопоказаны в любой стадии заболевания.

Массаж спины проводят в течение 10—15 минут. Затем больного поворачивают на спину и продолжают массаж на передней поверхности грудной клетки справа. Массаж передней поверхности грудной клетки и особенно эпигастральной области проводят по более щадящей методике, чем массаж спины. Вначале массируют грудную клетку с использованием приемов поглаживания и растирания. Особое внимание уделяют массажу края peберной дуги. Продолжительность его 5—7 минут. Затем переходят к массажу эпигастральной области, в данном случае достаточно применение легкого поглаживания и поверхностного растирания.

При небольшой болезненности в эпигастральной области можно массировать прямые мышцы живота от пупка вверх, для чего III и IV пальцы обеих рук ставят (без особого давления) по наружным краям прямых мышц и осторожно сближают так, чтобы обе прямые мышцы сдавливались между пальцами. При этом нужно строго следить за тем, чтобы не производить давления вниз на брюшную полость. Продолжительность массажа эпигастральной области 5—7 минут. Заканчивают массаж поглаживанием грудной клетки справа, правой реберной дуги и эпигастральной области.

Во время массажа боли должны уменьшаться или полностью исчезать. При появлении или усилении болей необходимо уменьшить интенсивность массажа в областях.

Количество дней: ежедневно, по 30 минут.

ЛФК. Больным, находящимся на свободном режиме, назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, процедуры лечебной гимнастики, индивидуальные занятия в форме специальных упражнений для мышц брюшного пресса, дозированную ходьбу.

Процедуру лечебной гимнастики проводят групповым методом в кабинете ЛФК из разных исходных положений. Используют упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, включая специальные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и усиления желчеотделения. Общеразвивающие упражнения сочетают со статическими и динамическими, включается дозированная ходьба с высоким подниманием бедра, малоподвижные игры.

После упражнений, охватывающих большие мышечные группы и вызывающих значительные физиологические изменения в организме, необходимо включать паузы отдыха, использовать статические дыхательные упражнения, упражнения на расслабление.

Выполняют их, как правило, с полной амплитудой, а для мелких и средних мышечных групп — в быстром темпе. Каждое упражнение повторяется 4-8 раз.

Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики при хроническом гепатите В.