Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз

Задача №1

Женщина 28 лет, швея-мотористка, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопат­ку и правое плечо. Боли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона. Боли сопровождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облег­чения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево. Боли снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгин. Стихают при голодании.

Больная ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и употребляет в большом количестве сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние 3 года – 2 родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.

Рост 154 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы чистые, склеры
не истеричны. В легких - патологии не выявлено. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД 136 и 86 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги.

При исследовании крови: Нb – 125 г/л, эритр. – 3,9х10¹²., лейк. – 15х10⁹., формула изменена: п/я 9%, СОЭ - 24 мм/час. Билирубин общий – 23 ммоль/л. Глюкоза в крови – 5,5 ммоль/л.  Амилаза в крови - 154 МЕ/л. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участками.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

 

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз
2. Проведите интерпретацию результатов дополнительного обследования
3. Составьте план лечения

 

Клиническая задача 2

Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост - 163 см, вес - 88 кг, ИМТ - 33,12 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/86 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 10,8х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 12,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,2 ммоль/л, АСТ - 32 ЕД/л, АЛТ - 25 ЕД/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, амилаза - 100 ЕД/л, ЩФ - 88 ЕД/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 82 уд/мин. УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Проведите интерпретацию результатов дополнительного обследования

Определите принципы лечения.

Клиническая задача 3

Больная Б., 35 лет, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд. В гинекологическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост - 166 см, вес - 81 кг, ИМТ - 29,4 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже. Температура тела 39,1 °С. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС -96 в минуту, АД 130/76 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации, выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9x8x6 см.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты - 14,9х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16 %, сегментоядерные нейтрофилы - 61 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 12 %, моноциты - 9 %. СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 53 ммоль/л, прямой билирубин - 38 ммоль/л, АСТ - 67 ЕД/л, АЛТ - 56 ЕД/л, холестерин - 7 ммоль/л, амилаза - 87 ЕД/л, ЩФ - 218 ЕД/л, холестерин ЛПНП - 4,9 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

 

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.