Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

  

 

Верхний край	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левый наружный край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	По сосковой линии
Правый край	Правая парастернальная линия	Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастер- нальной линией и правым краем грудины
Поперечник области притупления, см	6 – 9	8 – 12	9 - 14

 

 

Аускультация: выслушивание сердца проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают так же после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть такой же, как у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца.

Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. После 1,5 – 2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых.

  Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе.

 

Тембры шумов сердца у детей.

 

             Систолические шумы                                 Диастолические шумы

При врожденных пороках сердца	-Грубый -Жесткий
При приобретенных поражениях клапанов	-Грубый -Жесткий -Дующий -Нежный дующий -Выраженный дующий -Жестковатый -Неопределенный	Митрального   Аортального	-Рокочущий -Грохочущий -Раскатистый   -Льющейся воды -Удлиненного выдоха (при эндокардитах)
Функциональные	-Мягкий -Музыкальный

                           

   К органическим шумам можно отнести шумы при приобретенных и ВПС, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен – щелчки и шумы пролапса митрального клапана.

    При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного 1тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится и на основание сердца и в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать и на спине под углом левой лопатки. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) 1тон на верхушке и различной громкости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку. Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в У точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине. При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови при выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоиррадиирующий. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим 1тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспали-

тельном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством. При митральном и аортальном васкулите шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы, соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца.

       Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными. При пролабировании митрального клапана выслушивается либо единичный «щелчок», определяемый после 1тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду со щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музыкального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с 1тоном.

   Шумы при ВПС гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты п6ерегородок, открытый артериальный проток), характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса, обычно мало распространяющиеся по области сердца. Пороки, определяющие наличие «шлюза», т.е. препятствие току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов и реже стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, характерные для поражения клапанов.

    Выделяют у детей также шумы функциональные и шумы пограничной группы. Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объяснимо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов:

1. Шумы мышечного происхождения возникают при снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в 3-4 межреберье около левого края грудины.

2. Шумы при нейровегетативной дисфункции возникают вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц, и сосудистого тонуса. Чаще такие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов.Эти шумы локализуются чаще всего в области выслушивания клапанов легочной артерии и с небольшой частотой определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старших школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваемых на верхушке сердца.

4. Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов (небольшие отверстия в перегородках, нерезко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий, нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающие дополнительную турбулентность крови) относятся к пограничным шумам.

5. Шумы внесердечного происхождения: шум легочной артерии, возникающий в районе ее бифуркации при делении интенсивного потока крови; легочно-сердечные шумы у верхушки сердца (возникают реже).

Функциональные шумы в большинстве случаев мало интенсивны, носят систоли-ческий характер, изменяются при смене положения ребенка, физической нагрузке, а иногда и просто лабильны во времени – исчезают или усиливаются при выслушивании через короткие промежутки времени.

 

Точки аускультации:

1-я точка – митральный клапан (МК) – верхушка сердца (4-5-е межреберья);

 

2-я точка – аорта (А) – 2-е межреберье справа у края грудины;

 

3-я точка – легочная артерия (ЛА) – 2-е межреберье слева у края грудины;

 

4-я точка – трехстворчатый клапан (ТК) – нижняя треть грудины, справа у края грудины (4-е межреберье);

 

5-я точка (точка Боткина) – 3-е межреберье слева у края грудины.

 

Врожденные пороки сердца.

 

ВПС – аномалии развития сердца и сосудов со сбросом (шунтированием) крови через порочные сообщения, наличием препятствия выбросу крови или комбинаций шунтирования и препятствия выбросу.