Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей

Анамнез: наиболее характерные жалобы у детей с заболеваниями сердца – это слабость, легкая утомляемость при физической нагрузке, обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее.

Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста – наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения. При некоторых ВПС отмечаются гипоксические кризы, или одышечно-цианотические приступы с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло). Дети внезапно бледнеют, у них усиливается одышка, беспокойство, затем кожные покровы становятся серыми или приобретают синюшный оттенок. У ребенка может на короткое время остановиться дыхание, он теряет сознание, возникают судороги. У детей старше 1-го года такие пароксизмы протекают часто без потери сознания, но с более выраженным цианозом. Приспосабливаясь к этим приступам, дети принимают вынужденное положение, облегчающее состояние, например сидят на корточках, прижав колени к животу.

При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.

Дети с нарушением ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно, когда их берут на руки они снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным липким потом. Внезапно приступ прекращается.

  Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотонией или гипертонией), обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.

  Нередким поводом для обращения за помощью является упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоминаться бледность или цианотическая окраска кожи.

  Необходимо установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу у родителей, оценить уровень физического развития ребенка, уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, ОРВИ, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка). Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из истории болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию: результаты анализов, ЭКГ и т. д. Выясняется наличие заболеваний ССС у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников.

Осмотр: начинается общий осмотр с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врач, оценивается ФР: отставание в росте всегда свидетельствует о давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей, диспропорция развития верхней и нижней половин тела может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктации). При заболеваниях ССС могут возникнуть различные деформации грудной клетки в виде «сердечного горба» (парастернальное расположение – при дилатации правых отделов сердца; более латеральное – увеличение левых отделов сердца). Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.

Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при ВПС, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый – при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов. Для стеноза митрального клапана характерно сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках. Приобретенные или ВПС с нарушением функции 3-х створчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи. При общем осмотре выявляются и отеки, чаще на стопах и голенях, а у детей, находящихся в постели – на крестце и в поясничной области, у грудных детей чаще определяются отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела – брюшной (асцит) и плевральной (гидроторакс).

При осмотре можно выявить пульсацию сонных артерий (при недостаточности аортальных клапанов) и набухание шейных вен (отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании, а также при наличии внутрисердечного припятствия для оттока крови из правого предсердия, например при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса, а также при недостаточности трикуспидального клапана).

Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка. Площадь толчка не превышает 1 см. Ярко выраженная пульсация указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение толчка вниз наблюдается при дилатации левого желудочка. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется пульсация в области эпигастрия. Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа – аортой.

Пальпация: дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре.При наложении ладони на область сердца удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожание над двустворчатым клапаном. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, а также наличие дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони позволяет определить наличие аортального толчка и сердечного дрожания над проекцией аорты. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой) Разлитым толчок у детей раннего возраста считают, если он пальпируется в 2-х и более межреберьях. Локализация верхушечного толчка может меняться со сменой положения ребенка. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

   Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего мурлыканья», что характерно для стеноза аорты, для открытого артериального протока, для митрального стеноза и реже клапанного стеноза легочной артерии.

   Пальпаторно оцениваются характеристики пульса: ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе. Подсчет пульса проводят в течение одной минуты в состоянии физического покоя ребенка. Отклонение частоты пульса на 10-15% от возрастной нормы расценивается как норма. Большие степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).

Перкуссия: