2020-07-12
335
О функциональном состоянии вестибулярного анализатора судят по реакциям физиологических систем – соматической, вегетативной и сенсорной, в которых реализуется рефлекторная деятельность вестибулярного анализатора. В основе вестибулярно-соматических реакций лежит изменение тонуса поперечнополосатых мышц глаза, конечностей, туловища, шеи, что реализуется в виде нистагма, двигательной реакции конечностей, головы и туловища. В основе вестибулярно-вегетативных воздействий лежит изменение функции органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, что проявляется гемодинамическими, сосудистыми реакциями, появлением тошноты, рвоты, потливости, изменением цвета кожных покровов и т.д. Вестибулосенсорные (образные) реакции связаны со стимуляцией коры и реализуются появлением ощущения движения, отражающим его направление и скорость, что характеризуется как головокружение.
Все эти реакции содержат определенную информацию о функциональном состоянии вестибулярного анализатора и регистрируются либо визуальным способом, либо графически.
|
|
|
Наиболее полно разработана методика изучения вестибулярной реакции на двигательную систему глазных яблок, которая проявляется нистагмом — ритмичным непроизвольным колебанием глаз. Различают физиологический и патологический нистагм.
К физиологическому нистагму относят оптокинетический нистагм и нистагм как часть вестибулоокулярного рефлекса.
Рефлекторная дуга вестибулярного нистагма представляется в следующем виде: импульс, возникший в рецепторных клетках полукружных каналов или отолитов, передается по вестибулярному нерву к ядрам дна IV желудочка, от них по волокнам заднего продольного пучка импульс направляется к ядрам глазодвигательныхнервов (III, IV, VI черепные нервы), от этих ядер по центробежным путям импульс переходит к поперечнополосатым мышцам глаза и приводит глазные яблоки в движение.
Каждый колебательный цикл нистагма состоит из двух фаз — медленной и быстрой; медленная фаза нистагма обусловлена смещением подвижных структур внутреннего уха (эндолимфы, купулы отолитовой мембраны); быстрая — функциональным воздействием центральных отделов анализатора. По быстрой фазе нистагма определяют его направление, т. к. эта фаза при визуальном наблюдении наиболее отчетливо выражена.
По происхождению вестибулярный нистагм может быть спонтанным или индуцированным. Под влиянием адекватной стимуляции возникает индуцированный нистагм, продолжительность и выраженность которого в определенной мере согласуется с характером и силой стимула; такой нистагм продолжается от нескольких секунд до 1—2 мин. Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологическим состоянием в лабиринте и может длиться от 1 до 6 недель и более. Вначале он возникает за счет раздражения больного лабиринта и направлен в сторону больного уха, затем, когда наступает угнетение больного лабиринта, направление нистагма изменяется на противоположное, и он обусловлен превалированием тонуса здорового лабиринта над больным пока не произойдет компенсация за счет корковой регуляции.
|
|
|
В клинике нистагм характеризуют по плоскости, по направлению быстрого компонента, по силе, по быстроте колебательных циклов, по размаху амплитуды, по длительности.
Плоскость нистагма всегда параллельна плоскости того полукружного канала, рецепторные клетки которого приходят в возбуждение (закон Эвальда), поэтому нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Возбуждение клеток горизонтальных полукружных каналов вызывает колебание глаз справа налево или слева направо около вертикальной оси. Нистагм может быть вертикальным, когда возбуждаются клетки сагиттальных полукружных каналов, глаза при этом колеблются снизу вверх или сверху вниз; нистагм может быть ротаторным, когда возбуждаются клетки фронтальных полукружных каналов, глаза при этом совершают колебания вокруг оптической оси глаза. Слабое раздражение одновременно двух непараллельных каналов дает нистагменную реакцию в плоскости того канала, который раздражается сильнее. При более сильном раздражении одновременно двух или трех каналов плоскость нистагма будет результирующей, возникает нистагм диагональный, ротаторно-горизонтальный, ротаторно-вертикальный, вертикально-горизонтальный. Эта векториальность нистагма связана с тем, что каждая пара симметричных полукружных каналов связана рефлекторно-нервными путями с теми мышцами, которые могут вызвать движение глаз в плоскости, параллельной этим каналам. Рецепторы горизонтального канала связаны с медиальной и боковой прямыми мышцами глаза. Рецепторы вертикального полукружного канала связаны с нижней и верхней прямыми мышцами глаз. Рецепторы сагиттальных полукружных каналов связаны с верхней и нижней косыми мышцами глаз.
По амплитуде различают мелко- и среднеразмашистый вестибулярный нистагм. Он, как правило, не бывает крупноразмашистым, появление такого нистагма указывает на раздражение мозжечка.
Нистагм может быть не только вестибулярной природы (результат возбуждения или угнетения вестибулярного рецептора), различают еще физиологический, установочный, оптокинетический, зрительный, центральный, мозжечковый нистагм.
Физиологический или установочный нистагм наблюдается при крайнем отведении глаз, он слабо выражен, одинаков с обеих сторон, ритмичный, непродолжительный - до 2-3 с. при крайнем отведении глаз; полагают, что он зависит от временной контрактуры мышц глаз.
Зрительный нистагм часто врожденный, связан с аномалией зрительного аппарата, он не ритмичный, глаза ундулируют, движения в ту и другую стороны с одинаковой скоростью.
Оптокинетический нистагм возникает при рассматривании исследуемым быстро движущихся предметов, этот нистагм называется также железнодорожным или фиксационным.
Центральный нистагм возникает при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора — VIII черепного нерва, ствола мозга, среднего мозга, мозжечка. Этот нистагм отличается от вестибулярного, он может быть различным по плоскости, всегда направлен в сторону поражения, может быть множественным, неодинаковым, конвергирующим, длительностью в течение многих лет, амплитуда его средне- и крупноразмашистая, ритм беспорядочный.
К соматическим вестибулярным реакциям помимо нистагма относятся: изменение тонуса поперечнополосатых мышц шеи, конечностей и туловища, нарушение походки, вплоть до падения.
|
|
|
Вегетативные вестибулярные реакции изучены гораздо меньше, чем нистагм. Очень мало разработаны параметры этих реакций, на основе которых можно было бы оценивать функциональное состояние вестибулярного анализатора. Сенсорные реакции также еще недостаточно изучены, т. к. они не регистрируются объективно. Наиболее доступным методом регистрации сенсорных реакций является субъективный метод определения длительности головокружения с помощью секундомера по ответам испытуемого или больного.
Изучением вестибулярной системы занимается вестибулология. Вестибулология базируется на многочисленных объективных методах исследования вестибулярной функции, объединенных под общим названием – вестибулометрия. Вестибулометрия входит в состав более расширенного отоневрологического обследования больных с расстройствами слуха и равновесия.
Функциональная вестибулометрическая оценка проводится на основе изучения спонтанных (патологических) и экспериментально вызванных системных сенсорных, соматических и вегетативных реакций.
Обследование больного или испытуемого всегда начинается с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания.
Изучение жалоб — это целенаправленный опрос больного, позволяющий выяснить функциональное состояние физиологических систем — сенсорной, анимальной, вегетативной, рефлекторно связанных с вестибулярным анализатором. Наиболее характерны жалобы на головокружение, нарушение походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т. д. Характер жалоб может быть различный, вышеописанные симптомы могут возникать приступообразно, могут иметь мимолетный характер или длиться несколько часов или дней; одновременно могут быть симптомы со стороны всех трех физиологических систем организма, а могут быть только двигательные расстройства, или только сенсорные реакции. Следует иметь в виду, что при вестибулярном генезе эти жалобы носят четкий характер; например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Такое головокружение принято обозначать как системное (систематизированное), в отличие от несистемного (несистематизированного), когда больной отмечает потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.
|
|
|
К спонтанным вестибулярным симптомам относятся нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.
В норме нистагм возникает при слежении за быстро чередующимися движущимися предметами (например, железнодорожный, или оптокинетический нистагм).
Оптокинетический нистагм (ОКН) возникает при слежении за движущимися перед глазами предметами. При исследовании ОКН пациент должен внимательно смотреть на вращаемый перед ним белый барабан с черными полосами, провожая взглядом каждую из полос и в уме считая их. ОКН определяют в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Исследование ОКН является обязательным тестом в схеме обследования неврологических и нейрохирургических больных, поскольку нарушения этого вида нистагма часто встречаются при заболеваниях головного мозга и вестибулярного анализатора.
Вестибулометрические пробы
Указательная проба Барани (пальце-пальцевая, или реакция промахивания, применяется с 1910 года). Врач садится напротив обследуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. Можно попросить пациента просто попадать с открытыми, а затем с закрытыми глазами своими пальцами в какой-либо предмет, стоящий напротив. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нарушении лабиринта - промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка - промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.
Проба Водака-Фишера. Обследуемый сидит с закрытыми глазами, вытянув перед собой обе руки. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них. Наблюдают за отклонением рук пациента относительно пальцев врача. В норме отклонения рук не наблюдается. У больного при вестибулярном поражении обе руки гармонично отклоняются в сторону медленного компонента нистагменной реакции; при поражении мозжечка обычно отклоняется одна рука – в сторону поражения.
Исследование устойчивости в позе Ромберга. В классическом варианте этой пробы обследуемый стоит, вытянув руки «по швам», сомкнув ступни вместе и закрыв глаза (его надо подстраховать, так как он может упасть). Одной из модификаций такой пробы является дополнительное вытягивание рук с раздвинутыми пальцами вперед, на уровень груди, и установка стоп по одной сагиттальной линии, чем усложняется компенсация каких-либо скрытых нарушений функции равновесия. Здоровый человек стоит ровно, а пациент с вестибулярной дисфункцией будет отклоняться в определенную сторону (например, при нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма).
Вторая разновидность данной пробы, позволяющая дифференцировать поражение лабиринта и мозжечка, включает в себя поочередные повороты головы обследуемого на 90° влево и вправо. При поражении лабиринта меняется направление падения в зависимости от пространственного расположения больного лабиринта, причем сохраняется закономерность направления падения в противоположную нистагму сторону. Например, если в процессе воспаления в среднем ухе активизировался правый лабиринт, то при повороте головы на 900 влево этот лабиринт займет переднее положение, а отклоняться больной будет назад (в сторону, противоположную нистагму, направленному вперед, т.к. раздраженный лабиринт при повороте головы занял переднюю позицию). При заболеваниях мозжечка больной всегда будет падать только в сторону пораженного полушария мозжечка: например, если заинтересована правая половина мозжечка, то в правую, если левая – в левую сторону.
Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый в любом удобном для него положении производит одновременно обеими вытянутыми вперед руками супинацию и пронацию (диадохокинез). При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки (адиадохокинез) соответственно на больной стороне.
Походка по прямой линии и фланговая а) По прямой линии. Обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка - в сторону поражения, б) Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении мозжечка - не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).
Из инструментальных методов исследования функции равновесия широко распространенным в настоящее время является метод стабилографии или постурографии (от англ. posturе – поза, осанка).
Стабилография – метод оценки равновесия при стоянии испытуемого либо на неподвижной электронной регистрирующей платформе (статическая стабилография), либо когда эта платформа или окружающий фон качаются (динамическая стабилография). При этом фиксируются колебания общего центра тяжести отдельно во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Графики этих колебаний называются стабилограммами. Стабилограмма представляет собой кривую сложной формы и отличается относительным индивидуальным постоянством (как рисунок отпечатков пальцев рук, рисунок радужной оболочки глаза и т. п.). Кривая, отражающая траекторию перемещения центра тяжести человека по всей плоскости опоры, называется статокинезиограммой. В настоящее время все стабилографические комплексы компьютеризированы, и накапливаемая база данных о больных позволяет проводить дифференциальную диагностику, анализировать изменения функции равновесия в процессе развития заболевания, оценивать эффективность проводимого лечения.
Вращательная проба по Барани. Для проведения этой пробы исследуемый садится в кресло Барани и вращается с закрытыми глазами со скоростью 10 оборотов за 20 с. Эта скорость превышает пороговое раздражение приблизительно в 100 раз. В начале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце вращения — отрицательное; в момент действия ускорения возбуждаются рецепторные клетки полукружных каналов, что обусловливает возникновение ряда вестибулярных реакций.
Для определения характера нистагма и последующего анализа результатов исследования учитываются закономерности, названные законами Эвальда:
1) плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала; 2) медленный компонент нистагма, защитные двигательные реакции направлены в сторону движения эндолимфы в горизонтальном полукружном канале; 3)сильнее раздражается тот из горизонтальных полукружных каналов, в котором движение эндолимфы направлено к ампуле (ампулопетальное движение); для вертикальных полукружных каналов закономерность обратная.
Если изучается функциональное состояние горизонтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, опущенной вперед на 30°. Если изучается функциональное состояние фронтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с запрокинутой на 60° назад головой. Если изучается функция сагиттальных полукружных каналов, то испытуемый сидит, наклонив голову к противоположному плечу на 90°. При этом глаза всегда закрыты, ноги на подставке, руки на подлокотниках. Кресло вращают рукой 10 раз за 20 с., остановка кресла не постепенная, а внезапная.
После остановки кресла начинают отсчет времени, испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяется степень нистагма, затем глаза испытуемого фиксируются в сторону быстрого компонента для последующего определения амплитуды и живости нистагма, его продолжительности. Необходимо избегать крайних отведений глаз и близкого к глазам расположения пальца, на котором фиксирован взгляд, т. к. это может повлиять на характеристику нистагма в связи с перенапряжением глазных мышц.
При вращении по часовой стрелке, т. е. вправо, в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, в левом ухе — ампулопетальным. По закону Эвальда раздражается в основном тот горизонтальный канал, в котором эндолимфа движется ампулопетально, а направление медленного компонента нистагма всегда соответствует направлению тока эндолимфы. Следовательно, послевращательный нистагм и др. вестибулярные реакции в данном случае будут обусловлены возбуждением левого лабиринта. Движение эндолимфы, медленный компонент нистагма, защитные двигательные реакции будут направлены вправо, а направление нистагма влево, т. е. в сторону возбужденного уха. При вращении против часовой стрелки, т. е. влево, в момент остановки кресла в правом ухе ток эндолимфы — ампулопетальный, в левом ухе — ампулофугальный, т. е. нистагм будет направлен вправо.
Послевращательный нистагм при исследовании функции здоровых лабиринтов имеет следующую характеристику: длительность нистагма при исследовании горизонтальных полукружных каналов равна 25"-35", при исследовании фронтальных и сагиттальных каналов 10”-15"; характер нистагма при исследовании горизонтальных полукружных каналов - горизонтальный, фронтальных - ротаторный, сагиттальных - вертикальный; по амплитуде он мелко или среднеразмашистый, быстрозатухающий.
Двустороннее отсутствие послевращательного нистагмауказывает на выключение вестибулярной функции.
Разная продолжительность послевращательного нистагма при исследовании правого и левого уха указывает на одностороннее поражение вестибулярного анализатора. Одинаковая, но сильно уменьшенная длительность послевращательного нистагма может быть обусловлена центральной компенсацией, которая постепенно наступает при выпадении функции одного из лабиринтов. Извращенный послевращательный нистагм может свидетельствовать о поражении центральных отделов вестибулярного анализатора.
Послевращательные защитные двигательные реакции, (отклонение туловища, рук) и вегетативные реакции (изменение частоты пульса, ритма дыхания, цвета кожных покровов, потливость, тошнота и др.) у здоровых чаще выражены слабо; в то время как у больных в периоды обострения вестибулярных расстройств они возникают быстро и протекают бурно.
В настоящее время вращательную пробу выполняют на специальных электромеханических стендах, позволяющих подбирать оптимальные условия исследования для каждого конкретного человека в соответствии с диагностическими целями. Самые современные вращательные стенды управляются через компьютер по специальным программам.
Пневматическая (фистульная) проба – компрессия воздуха в слуховом проходе. Исследующий садится напротив обследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача. Исследующий слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем указательным пальцем левой руки надавливает на козелок (слегка вдавливает его внутрь наружного слухового прохода) справа. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы (прободения) в горизонтальном полукружном канале нистагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т. е. влево. Аналогично проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туловища происходит в сторону, противоположную нистагму.
Нужно подчеркнуть, что все используемые в вестибулометрии методы должны быть щадящими и адекватными состоянию больного, не повторяющими друг друга и диагностически информативными.
По результатам проведенных вестибулометрических проб делается заключение о типе вестибулярных нарушений.
Задания по дидактическому материалу:
1. Прочитать дидактический материал.
2. Создать глоссарий из 5 терминов (термины из дидактического материала выберите самостоятельно, либо сами на основании дидактического материала сформулируйте определения к терминам).
Пример,
Аккомодация – приспособление к чёткому видению предметов на разном расстоянии путём изменения кривизны хрусталика глаза ресничной мышцей
3. Провести вестибулометрические пробы (возможно провести пробы на себе, или на людях, присутствующих рядом, получив их согласие). По результатам проведенных проб заполните таблицу (первая строка таблицы заполнена для примера):
| Название пробы | Результаты пробы | Заключение по результатам проведенной пробы |
| Адиадохокинез | Супинация и пронация происходит одновременно | Результаты в диапазоне нормальных значений |
| Указательная проба Барани | ||
| Проба Водака-Фишера | ||
| ПробаРомберга (простая) | ||
| Походка по прямой линии | ||
| Пневматическая (фистульная) проба |
6. Устно ответить на вопросы:
- Что такое нистагм?
- При каких патологиях проявляется нистагм? Может ли нистагм наблюдаться в норме?
- Что такое пневматическая (фистульная) проба? С какой целью эта проба проводится?
Рекомендуемая основная литература:
Нейрофизиология. Основной курс: учебное пособие / А.А. Лебедев, В.В. Русановский, В.А. Лебедев, П.Д. Шабанов. - Москва; Берлин: Директ-Медиа, 2019. - 271 с.: ил. - Библиогр. в кн. - ISBN 978-5-4475-9973-7; То же [Электронный ресурс]. - URL: http://biblioclub.ru/index.php?page=book&id=499765
Ноздрачев А. Д. И др. Начала физиологии: учебник для вузов [гриф Минобразования рф] / ред. А. Д. Ноздрачев. – 3-е изд. – сПб.; м.; Краснодар: лань, 2004. – 1088 с.: ил.
Рекомендуемая дополнительная литература:
Косицкий, Г. И. Физиология человека: Учебник для вузов / Г.И. Косицкий и др. - М.: Альянс, 2015. - 544 c.
Покровский В. М., Коротько Г. Ф. Физиология человека. Москва. – «Медицина». -2003. – 656 с.
