Операции на щитовидной железе

ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ

Трахеостомия – операция наложения стомы на дыхательное горло, которая относится к числу неотложных хирургических вмешательств; ее иногда выполняют с целью лечения расстройств дыхания и профилактики дыхательной недостаточности. Она применяется в качестве лечебного метода при неотложных состояниях (бронхиальная астма, полиомиелит, ожоговая болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма, травма грудной клетки с множественными переломами ребер) и после обширных оперативных вмешательств на органах груди, головном мозге и т.д.

В зависимости от уровня горлосечения выделяется:

1) верхняя трахеостомия (выше перешейка щитовидной железы – рассекаются 2-3 кольца трахеи, обычно применяют у взрослых;

2) средняя – на уровне перешейка 3-4 кольца;

3) нижняя – ниже перешейка 4-6 кольца трахеи, чаще выполняется у детей.

Техника операции заключается в следующем. После обнажения трахеи разрезом строго по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины, осторожно смещается кверху перешеек щитовидной железы, трахея фиксируется однозубым остроконечным крючком. Лезвие остроконечного скальпеля ограничивают до одного сантиметра (обвертывают пластырем или фиксируют пальцем), чтобы не повредить заднюю стенку трахеи. Продольным штыкообразным движением рассекают 2-3 кольца трахеи. В рану трахеи вводят расширитель по которому вставляется трахеостомическая канюля в три приема: а) конец канюли вводится в отверстие трахеи при положении ее щитка в сагиттальной плоскости; б) щиток переводится во фронтальную плоскость; в) канюля продвигается в дыхательное горло. После введения канюли накладывают швы на кожу. Под канюлю подкладывают салфетку на шее больного сзади завязывают тесемки, продетые через ушки щитка канюли. Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и очистке внутренней трубки.

ПОСТОЯННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ (крикотрахеостомия).

Для ее осуществления проводят фенестрацию трахеи (иссечение ее передней стенки) Проводят при стойком сужении гортани, параличе возвратного нерва, тяжелой травме гортани, анкилозе черпаловидных хрящей и т.д. Окно в передней стенке трахеи образуют путем резекции хрящей и выкраивания лоскута слизистой оболочки, который подшивается к коже. Больной дышит через сформированный свищ без трубки

Трахеосгомия чревата опасными осложнениями, которые подразделяются на 3 группы:

- осложнения, возникающие в процессе выполнения операции: кровотечение (ранение плечеголовного ствола, нижних щитовидных вен, перешейка щитовидной железы), повреждение передней стенки пищевода, введение канюли под слизистую.

- осложнения, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара): кровотечение из плечеголовного ствола в результате пролежня, асфиксия, подкожная или средостенная эмфизема, аспирационная пневмония, пневмоторакс, некроз колец трахеи:

- осложнения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара). Эти осложнения обуславливаются длительным дренированием дыхательных путей. К ним относится прежде всего инфекция дыхательного горла: обтурирующий эндотрахеит, трахеобронхит, абсцесс или гангрена легкого, абсцедирующая пневмония, язвы в трахее на месте соприкосновения с нижним концом канюли.

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

Эзофаготомия.

Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в нем, новообразованиях пищевода. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают вправо и назад. Разрез проводят слева, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, клетчатку подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища сдвигают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей фасцией. В медиальную сторону крючком Фарабефа отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную – грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию. Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка, сонный бугорок которого прощупывается в ране и служит ориентиром. Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод. При выделении его опасно повредить левый возвратный нерв, лежащий е трахеопищеводной борозде. Вместе с клетчаткой черв смещают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на тесемчатую держалку. Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводит продольный разрез. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда узловых швов. Первый ряд кетгутом – через, слизистую и под слизистую оболочки, второй ряд шелком – через. мышечную оболочка и адвентицию. Для питания больного через нос вводят желудочный зонд. Свежие раны пищевода ушивают двухрядным швом. Если после ранения перфорации пищевода прошло более суток, а также если раны рваные и ушибленные, швы и накладывают. В этих случаях края раны пищевода подшивают к краям кожной раны. Для питания пострадавшего накладывают гастростому. Последний этап операции в шейном отделе пищевода – дренирование околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения.

Ошибки и осложнения:

- ранение вен, повреждение сосудисто-нервного пучка, нижней щитовидно артерии, щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного гортанного нерва:

- инфицирование околопипищеводной клетчатки и распространение гнойной инфекции в клетчатку заднего средостения.

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Щитовидная железа является наиболее полно изученным эндокринным органом. Кохер основательно разработал научные основы хирургии щитовидной железы, за что в 1909 году и был удостоен Нобелевской премии.

В настоящее врем чаще всех применяется способ субтотальной резекции щитовидной железы разработанный О.В. Николаевым. Этот способ характерен тем, что операция производится субфасциально, без перевязки щитовидных артерий на протяжении оставляя заднюю часть железы (не более 3-6 г. вещества) в соединении с боковой частью трахеи, что обеспечит в дальнейшем целость возвратного нерва и паращитовидных желез.

Осложнения, наблюдавшиеся при струмэктомии во время операции, касаются главным образом воздушной эмболии и острого нарушения дыхания. Поэтому при резекции щитовидной железы необходимо иметь наготове инструменты для трахеостомии. Важнейшим осложнением после любой операции проводимой по поводу болезни щитовидной железы, является послеоперационный тиреотоксикоз, заключающийся в резком учащении пульса, значительном повышении температуры, беспокойстве.