IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

I. Общие сведения

Ф.И.О. ребенка: Б.И.Д.

Возраст: 3 года

Дата рождения:21.04.2016

Пол: муж.

Национальность: русский

Дата и время поступления в клинику: 20:30 28.02.2020

Каким учреждением направлен: направлен  терапевтом Иркутской детской больницы №2 в ИВДКБ

Диагноз направившего врача:  Копростаз

Диагноз предварительный:  Копростаз.

Основной: Функциональные запоры.  Долихосигма.  Копростаз.

Сопутствующий: -

 Осложнения: -

Диагноз клинический:

А) Основной: Функциональные запоры. Долихосигма. Копростаз.

Б)Сопутствующий: -

В) Осложнения: -

II. Жалобы

Жалобы при поступлении: Отсутствие стула 3 суток, схваткообразные боли в животе, высокая температура до 39 С и  боязнь горшка.

Жалобы на момент курации: Стул туговат, боязнь горшка, слабость и вялость.

 

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

С 1 года склонность к задержке стула. В последние 1,5 месяца был зуд и покраснение в области ануса, принимал немозол. В середине января кровь на бумаге после дефекации, стул был туговат. Пошли на осмотр к хирургу, в Иркутскую государственную детскую поликлинику №2, где назначили мазь местно. После чего боязнь горшка, задержка стула до 5 дней. Стул тугой, широкий в диаметре, боли при дефекации. По рекомендации врача гастроэнтеролога принимал дюфалак 10,0 мл/сут. Эффекта не было, начали принимать форлакс 8,0 г/сут. Результатов не дало. Обратились в ИВДКБ, где  были госпитализированы в гастроэнтерологию.

 

IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД – Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Отмечался токсикоз во второй половине беременности. Аппетит был умеренный, особых предпочтений в еде не было. Прибавила в весе около 10 кг. Из перенесенных заболеваний во время беременности, была простуда.Занималась пешими прогулками на свежем воздухе. Роды срочные, преждевременные в сроке гестации 39-40 недель.

Заключение: Антенатальный период в первой половине беременности протекало без патологии, во второй половине с токсикозом. Питание беременной было обычное,без особенностей.

 

ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД – Ребенок от 1 беременности, 1 родов.Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру оклоплодных вод нет.

Заключение:  интранатальный  период протекал без патологий.

 

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ – Ребенок доношен, 2700 кг. Сведений об оценке новорожденных по шкале Апгар нет. Первое прикладывание произошло сразу после рождения. Выписаны на 3 сутки после родов.

Заключение: В период новорожденности ребенок развивался нормально.

 

ВСКАРМЛИВАНИЕ – Первое прикладывание произошло сразу после рождения. Кормили по требованию 6-7 раз в сутки.

Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Был отнят о груди в 10 месяцев.

В настоящий момент ребенок питается 3 раза в день, с возможными перекусами. Примерный рацион дня:

на завтрак- каши или хлопья и стакан молока.

на обед-макароны, салат из овощей.

 на перекус-печенье, конфеты или фрукты,

 на ужин- суп.

Заключение: Введение первого прикорма введено правильно. В настоящее время питание ребенка не рациональное: не хватает кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов.

 

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

В 2 месяца фиксировал взгляд на ярком предмете, в месяц держал голову, в 5 месяцев переворачивался набок, со спины на живот, сидеть начал в 6 месяцев, в 7 месяцев установилось ползание, в 8 мес. стоял в кроватке, к году начал ходить.

 Улыбаться стал с 8 недели, гулить с 2 месяцев, узнавать мать в возрасте 5 мес. Произносит первые слоги в 10 месяцев, слова к 11 мес., первые предложения с 1,5 лет. Запас слов к году- 10-12.

Заключение по анализаторам: Называет 4 основных цвета. Переступает через преграду высотой 10-15 см. чередующимся шагом. В играх исполняет роль. Употребляет сложные предложения. Одевается самостоятельно с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.

Нет данных окружности груди и головы.

Прорезывание зубов и порядок их прорезывания соответственно возрасту.

Заключение: динамика физического и психомоторного развития ребенка соответствует возрасту.

 

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ. форма 112/у

Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные на 3-7 день жизни	Вакцинация против туберкулеза
Дети 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
Дети 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В
	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая вакцинация против полиомиелита
Дети 4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Вторая вакцинация против полиомиелита
	Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
.
Дети 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Третья вакцинация против вирусного гепатита В
	Третья вакцинация против полиомиелита
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)
Дети 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев	Первая ревакцинация против полиомиелита
	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита. Первая вакцинация против ГА.
Дети 26 месяцев	Вторая вакцинация против ГА.

 

Заключение: Ребенок  провакцинирован  в соответствии с календарем прививок.

В контакте с инфекционными больными не находился.

 

 

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес ветряную оспу, острую респираторную вирусную инфекцию. Осложнений во время болезней не было.

 Заключение: инфекционная резистентность нормальная.

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Матери- 36 лет

Отцу-38 лет

Вредных привычек нет. Наличие у родителей и родственников заболевания, которым страдает больной отрицают. Сахарный диабет по линии матери. По линии отца наследственных патологий нет. У ребенка хронических и наследственных патологий не наблюдается.

 

Индекс отягощенности генеалогического анамнеза=1/19=0,05

Заключение: отягощенность генеалогического анамнеза низкая. индекс отягощенности =0,5

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

У ребенка аллергия на пищевые продукты: мёд. Аллергии на лекарственные средства нет. Домашних животных в доме нет. Аллергию на бытовую, библиотечную пыль; пыльцу деревьев отрицает.

Заключение: у ребенка аллергия на пищевые продукты: мёд. Семейный аллергоанамнез не отягощен.

 

МАТЕРИАЛЬНО - БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Месячный заработок отца и матери в общем составляет 100 тыс. и более.

Отец индивидуальный предприниматель. В семье 3 человека.

Ребенок воспитывается отцом и матерью. Ходит в детский сад.

Живут в 3х комнатной квартире. Ребенок имеет все необходимое (кровать, одежда, книги и т.д.)

Режим дня соблюдается.

Состояние здоровья-  удовлетворительное.

Заключение: Морфофункциональное развитие ребенка без отклонений, соответствует возрасту